Диагностика псевдотуберкулеза и вирусного гепатита а
Èçó÷åíèå æåëòóøíûõ ôîðì ïñåâäîòóáåðêóëåçà â ýíäåìè÷íûõ ðåãèîíàõ Äàëüíåãî Âîñòîêà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû æåëòóõè â ðàííèå ñðîêè áîëåçíè: èçó÷åíèå îïîðíûõ ïðèçíàêîâ. Áèîõèìè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå
Ââåäåíèå
ïñåâäîòóáåðêóëåç æåëòóõà áèîõèìè÷åñêèé
Ïñåâäîòóáåðêóëåç ðàñïðîñòðàíåí ïîâñåìåñòíî è ðîëü ýòîé èíôåêöèè â ïàòîëîãèè ÷åëîâåêà â ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíî âîçðîñëà.  èíôåêöèîííûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ áîëüøèíñòâî îðãàíîâ è òêàíåé, ÷òî ñâÿçàíî ñ ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèåé âîçáóäèòåëÿ, ÿâëÿþùåéñÿ íåîòúåìëåìîé ôàçîé ïàòîãåíåçà.
Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïñåâäîòóáåðêóëåç íåðåäêî ïðîòåêàåò ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêè â 3,5-37,5% ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ æåëòóõà; åùå ÷àùå íàõîäÿò óâåëè÷åíèå ïå÷åíè; âûÿâëÿþò íåðåçêî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ [1, 2].
 ñâÿçè ñ çàêîíîìåðíûì âîâëå÷åíèåì ïå÷åíè â îáùèé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñ äðóãèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðè êîòîðûõ â êëèíèêå äîìèíèðóåò ïîðàæåíèå ïå÷åíè. Ïî ìàòåðèàëàì
À.È. Èâàíîâà [3] ñðåäè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», áîëüíûå ñ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñîñòàâëÿëè äî 30%.
 ñâÿçè ñ áîëüøèì ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äèàãíîñòèêà ïñåâäîòóáåðêóëåçà íåðåäêî ïðåäñòàâëÿåò íåìàëûå òðóäíîñòè. Ó÷èòûâàÿ íåäîñòàòî÷íóþ îñâåäîìëåííîñòü âðà÷åé â îòíîøåíèè ýòîé èíôåêöèè, êîëè÷åñòâî äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê äîñòàòî÷íî âåëèêî. Âî âòîðîé ïîëîâèíå ÕÕ âåêà, êîãäà ýòî çàáîëåâàíèå íà÷àëî èíòåíñèâíî èçó÷àòüñÿ, ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îøèáêè â äèàãíîñòèêå ñîñòàâëÿëè 31,5%. Ïðè ýòîì îøèáî÷íî äèàãíîñòèðîâàëèñü ÎÐÇ (11,5%), êðàñíóõà (3,1%), ÎÊÇ (3,1%), âèðóñíûé ãåïàòèò À (7,5%) [4]. Êðîìå òîãî, áîëüíûå ïñåâäîòóáåðêóëåçîì ïîñòóïàëè íà ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì ñêàðëàòèíà, êîðü, èíôåêöèîííûé ìî- íîíóêëåîç, ãåìîððàãè÷åñêèé íåôðî- çî-íåôðèò, ðåâìàòèçì, ìåíèíãèò, «àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü» è äð.  òî æå âðåìÿ Å.Ï. Øóâàëîâà [5] îòìå÷àëà, ÷òî ó 40% áîëüíûõ, íàïðàâëåííûõ â ñòàöèîíàð ñ «ïñåâäîòóáåðêóëåçîì», äèàãíîç íå ïîäòâåðæäàëñÿ. Ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ïðèâîäèë ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì â 59,06% ñëó÷àåâ, õîòÿ ãðóïïîâîé õàðàêòåð çàáîëåâàíèé â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îáëåã÷àë çàäà÷ó.
 áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå èçó÷åíèÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ÷àñòîòà äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê óìåíüøèëàñü, íî íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå îíà åùå íàõîäèòñÿ íà äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ æåëòóøíîé ôîðìû è åå äèôôåðåíöèàöèè ñ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
 êëèíè÷åñêóþ ðàçðàáîòêó áûëè âêëþ÷åíû 156 áîëüíûõ ñ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà, ÷òî ñîñòàâèëî 5,18% ñëó÷àåâ îò îáùåãî êîëè÷åñòâà çàáîëåâøèõ ýòîé èíôåêöèåé, íàõîäèâøèõñÿ ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì. Ýòî áûëè ëèöà ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå îò 18 äî 23 ëåò, ïîñòóïèâøèå íà ëå÷åíèå èç îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâîâ. Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè êëèíèêè, ýïèäàíàìíåçà è âåðèôèöèðîâàí ëàáîðàòîðíî. Ó 19,8% áîëüíûõ îí ïîäòâåðæäàëñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêè, ó 73,7% ñåðîëîãè÷åñêè ñ ïîìîùüþ ðåàêöèé àããëþòèíàöèè, ðåæå — íåïðÿìîé ãåìàãëþòèíàöèè â ïàðíûõ ñûâîðîòêàõ. Ãðóïïà ñðàâíåíèÿ ñîñòàâèëà 83 áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À òîãî æå ïîëà, âîçðàñòà è ðîäà çàíÿòèé. Ãåïàòèò ïðåèìóùåñòâåííî ïðîòåêàë â ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå.
 ñîîòâåòñòâèè ñ íàøåé êëàññèôèêàöèåé [4] ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì ñ òèïè÷íûì òå÷åíèåì áûëî ñëåäóþùèì: âûäåëÿëèñü ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ, ñóñòàâíàÿ, àáäîìèíàëüíàÿ, æåëòóøíàÿ, ñî÷åòàííàÿ è êàòàðàëüíàÿ.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé è èõ îáñóæäåíèå
Ïðîâåäåííûé àíàëèç ñëó÷àåâ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè ïîçâîëèë óñòàíîâèòü, ÷òî íà÷àëî áîëåçíè áûëî îñòðûì ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà â ïðåäåëàõ 38-39,3îÑ (97,6%).  òå÷åíèå ïåðâûõ äâîå ñóòîê îíà ñòàíîâèëàñü ìàêñèìàëüíîé è ñîïðîâîæäàëàñü ãîëîâíîé áîëüþ, îçíîáîì, áîëÿìè â ìûøöàõ ãîëåíåé, âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, àðòðàëãèÿìè (60,2%), àðòðèòàìè (7,1%), áîëÿìè â æèâîòå (52,2%), ýêçàíòåìîé (82,2%). Óæå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ó 1/5 áîëüíûõ óâåëè÷èâàëèñü ïîä÷åëþñòíûå è óãëî÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ñëåãêà áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À íà÷àëî áîëåçíè áûëî áîëåå ïîñòåïåííûì, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ñâûøå 38 îÑ îòìå÷àëîñü ëèøü â 10,8% ñëó÷àåâ, àðòðèòû è àðòðàëãèè îòñóòñòâîâàëè.
Ñðåäè ðåãèñòðèðóåìûõ ôîðì ïñåâäîòóáåðêóëåçà 5,18% ñëó÷àåâ ïðîòåêàë â æåëòóøíîé ôîðìå. Ó ýòèõ áîëüíûõ â ïåðèîä ðàçãàðà íà ôîíå âûðàæåííîé ëèõîðàäêè è ñèìïòîìîâ îáùåé èíòîêñèêàöèè è óõóäøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïîÿâëÿëîñü æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå ñêëåð è êîæè, èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è. Æåëòóõà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âèçóàëèçèðîâàëàñü íà 2-3 äåíü áîëåçíè. Íàïðîòèâ, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À (72,2%) îíà ïîÿâëÿëàñü íà 6-9 äåíü áîëåçíè, î ÷åì ñîîáùàëîñü è äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè [6]. Ê ìîìåíòó åå ïîÿâëåíèÿ òåìïåðàòóðà òåëà áûëà óæå â ïðåäåëàõ íîðìû èëè áëèçêà ê íîðìàëèçàöèè.  90,3% ñëó÷àåâ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ çàìåòíî óëó÷øàëîñü: ïîÿâëÿëñÿ àïïåòèò, óìåíüøàëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü. Ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ ïðè ïîÿâëåíèè æåëòóõè íå óëó÷øàëîñü ëèøü ïðè òÿæåëîì òå÷åíèå áîëåçíè.
Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå, êàê îòìå÷àëîñü, æåëòóõà ïîÿâëÿëàñü â ïåðèîä ðàçãàðà ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè, ñíèæåíèå êîòîðîãî ñîïðîâîæäàëîñü óìåíüøåíèåì èíòåíñèâíîñòè æåëòóøíîé îêðàñêè êîæè. Çäåñü âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äèíàìèêà íàðàñòàíèÿ æåëòóõè îòñóòñòâîâàëà: ïðè ïåðâîì èññëåäîâàíèè êðîâè íà áèëèðóáèí ïî÷òè âñåãäà îïðåäåëÿëèñü ìàêñèìàëüíûå åãî ïîêàçàòåëè. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì îòñóòñòâîâàë ïàðàëëåëèçì, â îòëè÷èå îò âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ìåæäó âûðàæåííîñòüþ îáùåé èíòîêñèêàöèè è äîñòàòî÷íî óìåðåííûìè ïðîÿâëåíèÿìè ãåïàòèòà. Ñ íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðû òåëà è èñ÷åçíîâåíèåì îáùåé èíòîêñèêàöèè ïîêàçàòåëè áèëèðóáèíà è òðàíñàìèíàç ó îñíîâíîé ìàññû áîëüíûõ ïðèõîäèëè ê íîðìå. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, òåìïåðàòóðà òåëà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 3,5 ðàçà áûëà áîëåå äëèòåëüíàÿ, ÷åì ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À [7].
 ïåðèîä ðàçãàðà ó 69,8% áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì íà ôîíå æåëòóøíîé îêðàñêè ñêëåð è êîæè íàáëþäàëàñü ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííàÿ ðîçåî- ëåçíàÿ, ðåæå ìåëêî- è êðóïíîïÿòíèñòàÿ (êîðåïîäîáíàÿ) ñûïü íà óìåðåííî ãè- ïåðåìèðîâàííîì ôîíå êîæè. Ïîÿâëÿëàñü îíà ÷àùå â ïåðèîä, ïðåäøåñòâóþùèé æåëòóõå, ðåæå íà 3-4 äåíü æåëòóøíîãî ïåðèîäà. Ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå ýêçàíòåìà îòìå÷àëàñü â 4,8% ñëó÷àåâ, ïðè÷åì â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå è íîñèëà óðòèêàðíûé õàðàêòåð. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì çíà÷èòåëüíóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàëî íàëè÷èå òàêèõ ïðèçíàêîâ êàê ãèïåðåìèÿ âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, â âèäå «êàïþøîíà», ëàäîíåé è ñòîï — «ïåð÷àòîê» è «íîñêîâ», êîòîðûå ïîÿâëÿëèñü â 91,5% ñëó÷àåâ óæå â ñàìîì íà÷àëå áîëåçíè. Ïðè ýòîì òàêæå îòìå÷àëèñü ïàñòîçíîñòü ëèöà, ñòîï è êèñòåé ðóê. Òàêèå ÿâëåíèÿ ó áîëüíûõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì îòñóòñòâîâàëè.
Òàêæå âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 75% ñëó÷àåâ èìåëè ìåñòî ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð, â 77,9% — ãèïåðåìèÿ çåâà, 1/3 — ýíàíòåìà, ó % áîëüíûõ â ïåðèîä ðàçãàðà ÿçûê óæå ïîëíîñòüþ î÷èùàëñÿ îò íàëåòà (äî ýòîãî îí ãóñòî áûë îáëîæåí ñåðîâàòî-áåëûì íàëåòîì) è íàáëþäàëàñü õàðàêòåðíàÿ ãèïåðòðîôèÿ ãðèáîâèäíûõ ñîñî÷êîâ («ìàëèíîâûé ÿçûê»). Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå íå ðåãèñòðèðîâàëèñü.
 ïåðèîä ðàçãàðà ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà â îòëè÷èå îò áåçæåëòóøíûõ, òàêèå ñèìïòîìû êàê ðâîòà âñòðå÷àëèñü ÷àùå (32,5% ïðîòèâ 12%), à òàêæå îùóùåíèå ïîëíîòû è óìåðåííûå áîëè â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà.
Óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà îòìå÷àëîñü â 85,2% ñëó÷àåâ. Ñ òàêîé æå ÷àñòîòîé îíî âñòðå÷àëîñü è â èññëåäîâàíèÿõ äðóãèõ àâòîðîâ [8]. Ïðè áåçæåëòóøíûõ âàðèàíòàõ èíôåêöèè óâåëè÷åíèå îðãàíà âûÿâëÿëîñü â 37,4%. Ïå÷åíü âûñòóïàëà èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñ îñòðûì êðàåì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1-2, ðåæå 3 ñì. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àëàñü ó 1/5 áîëüíûõ; óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè ïðîèñõîäèëî â 19,2% ñëó÷àåâ. Íàñûùåíî òåìíûé öâåò ìî÷è, ïðåèìóùåñòâåííî â ïåðâûå 2-3 äíÿ áîëåçíè, íàáëþäàëñÿ ó 55,8% áîëüíûõ. Æåëòóõà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âûÿâëÿëàñü ó ýòîãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ îò ëåãêîé èêòå- ðè÷íîñòè ñêëåð äî êëèíè÷åñêè ÿâíîé, æåëòóøíîé îêðàñêè êîæè.
Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîðàæåíèå ïå÷åíè òîëüêî óâåëè÷èâàëî ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ñâîéñòâåííûé ïñåâäîòóáåðêóëåçó, íî ñóùåñòâåííî íå âëèÿëî íà òå÷åíèå áîëåçíè. Ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì, ïðè êîòîðîì ïîðàæåíèå ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå.
Ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ èçìåíÿëîñü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè. Óðîâåíü áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè äîñòèãàë 25,3-170,3 ìêìîëü/ë ïðè ïðÿìîé áûñòðîé èëè çàìåäëåííîé ðåàêöèè ïî Èåíäðàøåêó (íîðìà 8,55-20,5 ìêìîëü/ë) è îñòàâàëñÿ ïîâûøåííûì â ñðåäíåì 11,2 äíÿ. Àêòèâíîñòü ñûâîðîòî÷íûõ òðàíñàìèíàç ïîâûøàëàñü (â îñíîâíîì çà ñ÷åò àëà- íèíîâîé) äî 2,9 ìêìîëü/ìë ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ãèïåðôåðìåíòåìèè äî 15,4 äíÿ (íîðìà 0,1-0,68 ìêìîëü/ìë).  òî æå âðåìÿ â îòëè÷èå îò âèðóñíîãî ãåïàòèòà À, ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â 73,7% ñëó÷àåâ íàáëþäàëàñü áèëèðóáèí-àìèíîòðàíñôåðàçíàÿ äèññîöèàöèÿ, êîãäà ïðîèñõîäèëî ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåãî è ñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà ïðè íåáîëüøîì ïîäúåìå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç.
Òèìîëîâà ïðîáà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå èçìåíÿëàñü ìàëî (â ñðåäíåì 6,9 åä.), ïðè âèðóñíîì æå ãåïàòèòå ïîâûøàëàñü ñóùåñòâåííî (â ñðåäíåì äî 16,9 åä.).
À.Ô. Ïîäëåâñêèé, Í.Í. Âëàñîâà [9] îòìå÷àþò èçìåíåíèÿ áîëüøèíñòâà ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïå÷åíè, áîëåå âûðàæåííûå â ðàçãàð áîëåçíè ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ó áåçæåëòóøíûõ è ó áîëüíûõ æåëòóøíûìè ôîðìàìè.  ÷àñòíîñòè, íàðÿäó ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ÀËÒ (íå ïðåâûøàþùèé 5 ìêìîëü/ë), áèëèðóáèíà (â 2-4 ðàçà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ), ñðåäíèå ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû (òîëüêî ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ) è ó-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû (â 64%) óâåëè÷èâàëèñü íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà. Ïîêàçàòåëè òèìîëîâîé ïðîáû óâåëè÷èâàëèñü òîëüêî ó 8,3% áîëüíûõ, ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëÿ äîñòèãàëî 9 åä.
Ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ãåìàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ áûëè õàðàêòåðíûìè è òèïè÷íûìè: â ïåðèôåðè÷åñêîé êðî- âè îòìå÷àëñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (9^109/ë è áîëåå) ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî — äî ìîëîäûõ ôîðì (71,7%), ýîçèíîôèëèÿ îò 6% è áîëåå (52,5%), óñêîðåíèå ÑÎÝ ñâûøå 12 ìì/÷àñ (57,6%). Âèðóñíûé ãåïàòèò õàðàêòåðèçîâàëñÿ ëåéêîïåíèåé (48,7%), íåéòðîïåíèåé è ëèì- ôîìîíîöèòîçîì (64,1%), ÑÎÝ ñâûøå 12 ìì/÷àñ — ó 11,5%.
 ñðåäíåì íà 15,6 äåíü ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ ïðè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà â ñðåäíåì â 24,2% ñëó÷àåâ âîçíèêàëè ðåöèäèâû, ÷àñòîòà êîòîðûõ áûëà ðàçëè÷íà. Ïðè ñóñòàâíîé è ñî÷åòàííîé ôîðìàõ, â ÷àñòíîñòè, îíà äîñòèãàëà 28 è 28,8% ñîîòâåòñòâåííî, ïðè æåëòóøíîé — 16,5%. Êëèíè÷åñêè íà÷àëî ðåöèäèâîâ ïðè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ, â ò.÷. è ïðè æåëòóøíîé, áûëî áîëåå ïîñòåïåííûì, ÷åì îñíîâíàÿ âîëíà çàáîëåâàíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà âíîâü ïîâûøàëàñü ó 95,2% (íî îíà áûëà íèæå, ÷åì ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì ïîâûøåíèè), ýêçàíòåìà ïîÿâëÿëàñü â 39,2% è áûëà íå ñòîëü îáèëüíîé. Çàòî ÷àùå âîçíèêàëè áîëè â ñóñòàâàõ (89,2%), æèâîòå (85,3%), ïðåèìóùåñòâåííî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé è ïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Âíîâü ïðîèñõîäèëî óâåëè÷åíèå ïå÷åíè (â 36% ñëó÷àåâ), è ñåëåçåíêè (â 15,8%).
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ ïå÷åíè áîëüíûõ ñ êèøå÷íûì èåðñèíèîçîì è ïñåâäîòóáåðêóëåçîì (ïðåîáëàäàëè áîëüíûå ïñåâäîòóáåðêóëåçîì), ïðîâåäåííîå À.Ô. Áëþãåðîì ñ ñîàâò. [10], ïîçâîëèëî âûÿâèòü èçìåíåíèÿ äâóõ òèïîâ. Ïðè ïåðâîì èçìåíåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëè êàðòèíå íå ðåçêî âûðàæåííîãî ïîðòàëüíîãî ãåïàòèòà (ó 65%). Ïîðòàëüíûå ïîëÿ áûëè ðàñøèðåíû, îòå÷íû, äèôôóçíî èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè è íåéòðîôèëüíûìè ãðàíóëîöèòàìè ñ ÷åòêîé ãðàíèöåé ïàðåíõèìû.  ïå÷åíî÷íîé äîëüêå ïðîèñõîäèëà àêòèâàöèÿ è ïðîëèôåðàöèÿ çâåçä÷àòûõ ýíäîòåëèîöèòîâ.  äðóãîé ãðóïïå áîëüíûõ (35%) âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ íîñèëè î÷àãîâûé õàðàêòåð. Êëåòî÷íûå èíôèëüòðàòû èç íåéòðîôèëîâ, ëèìôîöèòîâ è ãèñòèîöèòîâ ðàñïîëàãàëèñü î÷àãàìè, îáðàçóÿ óçåëêè, â öåíòðå êîòîðûõ ðàñïîëàãàëñÿ äåòðèò è «îñêîëêè» ÿäåð. Èíîãäà â ñîñòàâå óçåëêîâ àâòîðàìè íàáëþäàëèñü îòäåëüíûå ìàêðîôàãè è ãèãàíòñêèå êëåòêè. Èçìåíåíèÿ â ïàðåíõèìå çàêëþ÷àëèñü â óìåðåííî âûðàæåííîé çåðíèñòîé è æèðîâîé äèñòðîôèè, èñ÷åçíîâåíèè ëèïîôóñöèíà èç öåíòðîëîáóëÿðíûõ ãåïàòîöèòîâ, óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà ïîëèïëîèäíûõ ãåïàòîöèòîâ. Âñå ýòî, ïîä÷åðêèâàþò àâòîðû, ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîáóëÿðíîì ãåïàòèòå (ËÃ). Îäíàêî îò êëàññè÷åñêîãî Ëà ýòè èçìåíåíèÿ îòëè÷àëèñü òåì, ÷òî:
îíè î÷àãîâûå, à íå äèôôóçíûå;
íå ïðåîáëàäàëè â öåíòðå ïå÷åíî÷íîé äîëüêè;
ìàêðîôàãè åäèíè÷íûå è íå ñîäåðæàëè öåðîèä;
ó áîëüíûõ æåëòóøíîé ôîðìîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà óêàçàííûå èçìåíåíèÿ áûëè áîëåå âûðàæåíû.
Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå â èññëåäîâàíèÿõ À.Ô. Ïîäëåâñêîãî, Í.Í. Âëàñîâîé [9] ïîêàçàëè âûðàæåííóþ ìåçåíõèìàëüíî-êëåòî÷íóþ ðåàêöèþ, èíîãäà îòìå÷àëèñü äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ãåïàòîöèòîâ; ïðè ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿëèñü ïðèçíàêè äåãåíåðàöèè ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê. Àíàëèç êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ è ñòðóêòóðíûõ äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì áàêòåðèåìèè è ñâÿçàííîãî ñ íåé ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ íà ïå÷åíü òîêñèíîâ âîçáóäèòåëÿ. Ïåðâè÷íàÿ ðåàêöèÿ ïå÷åíè íà ïîñòóïëåíèå â êðîâü âîçáóäèòåëÿ çàêëþ÷àåòñÿ â àêòèâàöèè è ïðîëèôåðàöèè çâåçä÷àòûõ ðåòèêóëîýíäîòåëèîöèòîâ, ÷òî îòðàæàåò îáùèå ïðîÿâëåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìàêðîîðãàíèçìà, ðåàëèçóþùèåñÿ â ïå÷åíè ïîäãîòîâêîé ê ñèíòåçó àíòèòåë è ôàãîöèòîçó. Äàëüíåéøèì ïðîÿâëåíèåì ìåçåíõèìàëüíî-êëåòî÷íîé ðåàêöèè ñëóæàò èíôèëüòðàòèâíûå ïðîöåññû. Àâòîðû õàðàêòåðèçóþò ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå êàê ðåàêòèâíûé ãåïàòèò.
Âûâîäû
Òàêèì îáðàçîì, ïñåâäîòóáåðêóëåç õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è â 5,18% ïðîÿâëÿåòñÿ â æåëòóøíîé ôîðìå, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, æåëòóõîé óæå â ðàííèå ñðîêè áîëåçíè, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è íàðóøåíèåì åå ôóíêöèè íà ôîíå ëèõîðàäêè è èíòîêñèêàöèè â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè îïîðíûìè ïðèçíàêàìè. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À èìåþòñÿ ñóùåñòâåííûå êëèíèêîáèîõèìè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ. Îäíàêî ðàçãðàíè÷åíèå ýòèõ çàáîëåâàíèé òîëüêî ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì, îñîáåííî ïðè «÷èñòî» æåëòóøíîì âàðèàíòå ïñåâäîòóáåðêóëåçà, âûçûâàåò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò îøèáî÷íîå óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Çäåñü âàæíî ó÷èòûâàòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå: âèðóñíûé ãåïàòèò À ÷àùå ïðîòåêàåò â âèäå âñïûøåê, à ñïîðàäè÷åñêîìó ïñåâäîòóáåðêóëåçó (ñîãëàñíî íàøèì íàáëþäåíèÿì) íå ñâîéñòâåííî âîçíèêíîâåíèå æåëòóøíûõ ôîðì, à òîëüêî âñïûøå÷íîìó. Íî òàêæå íóæíî èìåòü ââèäó, ÷òî ïñåâäîòóáåðêóëåç ìîæåò àññîöèèðîâàòüñÿ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì À.
Ëèòåðàòóðà
1. Áîðèñîâà Ì.À. Âèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïñåâäîòóáåðêóëåçà (äàëüíåâîñòî÷íàÿ ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ëèõîðàäêà): Àâòîðåô. äèñ. ä.ìåä. í. — Ì., 1971.
2. Äðîíäèíà À.Ê. Êëèíèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãåïàòèòîâ âèðóñíîé (À è Â) è èåðñèíèîçíîé ýòèîëîãèè ó äåòåé. Àâòîðåô. äèñ. ä.ìåä. í. — Ì., 1988. — 47 ñ.
3. Èâàíîâ À. È. Îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè. — Ë.: Ìåäèöèíà, 1982. — 184 ñ.
4. Ìàëûé Â.Ï. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèå, àëëåðãè÷åñêèå è èììóíîãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè áåçðåöèäèâíûõ, ðåöèäèâèðóþùèõ, çàòÿæíûõ è ìèêñò-ôîðì ïñåâäîòóáåðêóëåçà: Àâòîðåô. äèñ. ä. ìåä. í. — Ì., 1987. — 45 ñ.
5. Øóâàëîâà Å.Ï. Îøèáêè â äèàãíîñòèêå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ëåíèíãðàä: Ìåäèöèíà. Ëåíèíãðàä. îòä-íèå, 1980. — 200 ñ.
6. Ñåðåäà Ò.Â. Æåëòóøíàÿ ôîðìà ïñåâäîòóáåðêóëåçà: Àâòîðåô. äèñ… ê.ìåä.í. — Ì., 1988.- 19 ñ.
7. Îñíà Ý.Ì., Õàèìçîí Á.È., Ñåðåäà Ò.Ì. è äð. Êëèíè÷åñêèå ìàñêè è ðåäêèå ñèíäðîìû ïñåâäîòóáåðêóëåçà // Èåðñèíèîçû: ìèêðîáèîëîãèÿ, ýïèäåìèîëîãèÿ, êëèíèêà, ïàòîãåíåç, èììóíîëîãèÿ. Òåçèñû Âñåñîþç. íàó÷íî-ïðàêò. êîíô. Âëàäèâîñòîê, 1986. — Ñ. 189-191.
8. Ïîìîãàåâà À.Ï., Óðàçîâà Î.Í., Êîâøèðèíà Þ.Â, Ïîòàðñêàÿ Å.Â. Ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ó äåòåé. — VI ñúåçä íàó÷íîãî îáùåñòâà ãàñòðîýíòåðîëîãîâ Ðîññèè, 1-3 ôåâðàëÿ 2006 ã. — Ìîñêâà. — Ñ. 327-328
9. Ïîäëåâñêèé À.Ô., Âëàñîâà Í.Í. Ñîñòîÿíèå ïå÷åíè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ïñåâäîòóáåðêóëåçà // Êëèí. ìåäèöèíà. — 1986. — ¹ 1. — Ñ. 91-94.
10. Áëþãåð À.Ô., Êàðòàøîâà Î.ß., Îñíà Ý.Ì. è äð. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïðè èåðñèíèîçå è ïñåâäîòóáåðêóëåçå. — Èåðñèíèîçû. Òåç. Âñåñîþç. íàó÷íî- ïðàêò. êîíôåð. 28-29 àâãóñòà 1986 ã. — Âëàäèâîñòîê. 1986. — Ñ. 153-154.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Гепатит А считается врачами относительно мягкой формой инфекционного процесса из-за редких случаев хронизации заболевания, но в последнее время этот недуг приобретает более широкое распространение. Вирусный гепатит А является наиболее распространенной формой гепатита. Микробиологические исследования доказали, что передается от человека к человеку инфекция парентальным путем, с пищей и питьем.
В некоторых случаях может иметь место молниеносный гепатит, такая разновидность патологического процесса способна закончиться смертельным исходом. По этой причине пускать развитие недуга на самотек нельзя.
Развитие болезни происходит в три этапа:
- преджелтушная;
- разгара болезни — желтушная;
- реконвалесценции – выздоровления.
Сразу после инфицирования начинается инкубационный период, в течение которого, изменения не выявляются, этот период характеризуется накоплением вирусных частиц в организме.
Патогенез гепатита А сопровождается формированием в организме больного различных синдромов, представляющих собой комплексы симптомов, свидетельствующих о возникновении различных нарушений провоцируемых интоксикацией.
Проведение первичной диагностики
Диагностика гепатита А предполагает использование нескольких диагностических методов. При появлении подозрений на наличие указанной инфекции больной в первую очередь должен обратиться к врачу-инфекционисту для проведения экспресс-теста.
Осуществление первичного обследования у врача
Для диагностирования наличия заболевания инфекционисту достаточно провести беседу с пациентом, в процессе которой выясняются особенности способа жизни человека. После проведения беседы врач осуществляет осмотр больного, обследует печень методом пальпации и ставит первичный диагноз.
Так как большинство симптомов у различных типов вирусных инфекций сходны между собой, поэтому требуется лабораторная диагностика гепатитов.
После первичного осмотра и обследования врач дает направление на анализы.
Проведение лабораторной диагностики гепатита А во многом сходно с лабораторной диагностикой гепатита С.
При проведении первичной диагностики вирусного гепатита А показательной будет следующая информация:
- Посещал ли пациент в последнее время страны Азии и Африки, где недостаточно развита работа коммунальных служб. Это связано с тем, что передача инфекции осуществляется пищевым и водным путем.
- Соблюдает ли человек элементарные гигиенические правила.
- Важной является информация о том, контактировал ли пациент с больными гепатитом А.
На основании полученной информации врач может сделать предварительное заключение и проводить дальнейшую диагностику заболевания. Одновременно с проведением осмотра врач выясняет, как осуществляет функционирование пищеварительная система пациента, присутствуют ли признаки мышечной интоксикации. При проведении процедуры пальпирования доктор определяет размеры печени.
Очень часто течение заболевания происходит в безжелтушной форме, но опытный врач проводит осмотр склер глаз, появление даже небольшой желтушности говорит о возможном факте инфицирования организма.
Применение экспресс-теста в диагностике
В качестве первичного метода диагностики на наличие у пациента вирусной инфекции можно использовать экспресс-тест на определение антигена вируса гепатита А в составе кала или крови.
Фармацевтическая промышленность предлагает использовать два вида тестовых наборов – тест компании Vegal и иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069.
Первая разновидность экспресс-тестов включает в своем составе весь комплект необходимых реактивов и инструментов. Для проведения исследования требуется не более 15 минут. Этот способ не дает 100% точности.
Иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069 позволяют достаточно быстро определить присутствие антител IgM к вирусным частицам. Это исследование позволяет получить результат в домашних условиях уже через 15 минут.
Использование результатов гемотестов, несмотря на большое количество положительных отзывов о них, не могут использоваться в качестве единственного способа проведения диагностики.
После использования такого метода рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования. Помимо этого, в связи с тем, что появляющиеся симптомы могут свидетельствовать о наличии в организме не только гепатита, а также, например, у взрослых людей алкогольного гепатоза и некоторых других заболеваний печени. По этой причине требуется проведение дифференциальной диагностики. Дополнительно нужно установить какая разновидность вируса поразила организм и спровоцировала появление болезни.
Анализы при диагностике гепатита А
Проведение диагностических мероприятий при подозрении на наличие патологии требует проведения целого комплекса исследований.
При диагностировании недуга применяются лабораторные и инструментальные методы проведения исследований.
Использование клинических способов диагностирования патологии
Показательные данные позволяет получить биохимический анализ крови и мочи.
В том случае, если выявлены повышенный билирубин, а также увеличенная концентрация печеночных ферментов, то это означает, что развивающийся в организме гепатит уже привел к нарушению работы клеток печеночной паренхимы.
Проведение детальной расшифровки анализа крови и мочи позволяет определить в некоторых случаях степень повреждения печени и организма в целом.
Наиболее показательными лабораторными методами диагностики гепатита А являются:
- анализ мочи;
- общий анализ крови;
- биохимия крови;
- коагулограмма.
Лучше всего сдавать анализы натощак, это позволит получить наиболее точные результаты.
Присутствие вируса в организме можно увидеть по анализу мочи, при появлении в ней билирубина, она начинает светлеть. У здорового человека в моче оно не выявляется, при наличии гепатита А наблюдается повышение концентрации в составе мочи уробилиногена. При тяжелом течении патологии в моче выявляется наличие низкомолекулярных плазменных белков, которые не должны выявляться в моче здорового человека.
При общем анализе крови при гепатите А наблюдается снижение концентрации гемоглобина и лейкоцитов. Помимо этого фиксируется снижение концентрации тромбоцитов. Эти изменения свидетельствуют о наличии аномальных процессов в печени.
Биохимия крови позволяет выявить отклонения в концентрации печеночных ферментов. Такие отклонения свидетельствуют о патологических нарушениях в функционировании печени и разрушении гепатоцитов.
После проведения первичного осмотра и лабораторных анализов можно поставить диагноз, но для качественной диагностики требуется проведение дополнительных тестов и исследований.
Использование лабораторных методов
После ряда анализов врач-инфекционист направляет больного для количественных и качественных обследований гепатита А.
Существует ряд методик, позволяющих определить количество вируса в организме и степень его агрессивности.
Наиболее распространенными методами проведения такой диагностики являются:
- Иммуноферментная диагностика.
- Ультразвуковое исследование.
- Полимеразная цепная реакция.
Наиболее точной и специфической диагностикой является выявление РНК вируса в крови при помощи ПЦР.
Применение иммуноферментного обследования
Для точного определения наличия антител к вирусу необходимо проверить кровь на маркеры. Специфическими маркерами являются иммуноглобулины класса М анти-HAV IgM. Наличие этого компонента можно установить с первых дней после проникновения патогена в организм при помощи методики ИФА.
Иммуноглобулины появляются в организме больного в первые месяцы развития патологии. Выработка антител у больного происходит в независимости от тяжести, формы и симптомов болезни. Эти антитела носят название ранних, это связано с тем, что спустя полгода после инфицирования их уже невозможно выявить методом ИФА в организме. Спустя 6 месяцев наблюдается их возврат в крови пациента, после возвращения анти тела способны сохраняться в составе крови на протяжении всей жизни.
Наличие указанных антител к вирусу является доказательством того, что человек инфицировался гепатитом А и у него выработался иммунитет к этому патогену. Аналогичные антитела появляются у человека, если ему делалась прививка против вируса в качестве профилактики развития патологии.
Для определения наличия маркеров требуется сдать кровь для проведения лабораторных тестов. Сотрудники клинической лаборатории в процессе проведения тестов имеют возможность выявить не только само наличие антител, но и их количество в организме пациента.
Эта методика определения патологии относится к высокоточным лабораторным методам, требующим наличие специального оборудования и реактивов.
Проведение ультразвукового исследования
Применение ультразвукового исследования позволяет выявить наличие нарушений вызванных инфекционным процессом в структуре и форме печени. Такие нарушения являются частым спутником при развитии у человека гепатита А.
В процессе исследования выявляется наличие пятен на органе что говорит о повышении эхогенности, наличие уплотнений может свидетельствовать о развитии в печени цирроза.
УЗИ может помочь диагностировать присутствие в железе любых серьезных изменений на самых ранних стадиях их прогрессирования. Так, например, при помощи ультразвука выявляются нарушения, возникающие в результате развития холестаза и цитолиза гепатоцитов.
УЗИ может быть назначено человеку для подтверждения наличия вирусной инфекции даже в случае наличия у него на руках результатов ИФА, это требуется для того чтобы определить полную картину развивающихся патологических изменений в тканях железы.
Для получения максимально точной картины нарушений УЗИ рекомендуется проводить натощак, а за два дня до процедуры исключить из рациона питания такие продукты как:
- горох;
- фасоль;
- свежие фрукты;
- молоко;
- капусту;
- соки.
Исключение указанных компонентов из рациона связано с тем, что они усиливают процессы газообразования, а это в свою очередь приводит к неточностям при проведении ультразвукового обследования.
Осуществление обследования ПЦР
Метод ПЦР дает возможность определить уровень нуклеиновых кислот и присутствие чужеродной ДНК или РНК.
Использование ПЦР позволяет выявить генетический материал патогена еще на самой начальной стадии, когда в составе крови отсутствуют антитела. Эта методика диагностики является наиболее многогранной и точной, что позволяет проводить наиболее раннюю диагностику заболевания.
Использование этого метода оправдано в тех случаях, когда требуется получение наиболее точного результата в максимально короткие сроки для предотвращения распространения инфекционного процесса.
Недостатком методики является высокая стоимость инструментов необходимых в процессе анализа, а также его недоступность в целом ряде стран с высокой степенью распространения вирусной инфекции.
Методика ПЦР дает возможность определить чувствительность вируса к определенным противовирусным препаратам и определяет точное расположение очагов заболевания – мест наибольшего скопления частиц патогена. Наличие у лечащего врача такой информации позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант проведения терапевтических мероприятий.
Специфичность методики составляет около 98%. Наличие у ПЦР высокой степени чувствительности позволяет его использовать, как наиболее показательный при проведении диагностики гепатита А.
Источник
