Диф диагностика цирроза и гепатита таблица

Цирроз – распространенная и крайне опасная патология печени. Практически в каждом клиническом случае болезнь приводит к серьезным осложнениям, несущим угрозу жизни пациента. Успешное лечение считается возможным только на ранней стадии, так как на поздних сроках в железе протекают необратимые изменения. Своевременная диагностика цирроза печени позволяет вовремя распознавать патологию и проводить эффективную терапию.

Общие сведения

Органы билиарного тракта постоянно подвергаются повышенной нагрузке, так как выполняют широкий спектр функций и одновременно испытывают негативное воздействие экзогенных факторов. Возникновение цирроза чаще связано со злоупотреблением алкогольными напитками, реже проявляется в качестве осложнения после перенесенного гепатита.

Болезнь включена в классификацию МКБ 10, в группу К00-К93. В данную категорию входят все заболевания органов пищеварительной системы.

Основным проявлением патологии является отмирание клеток печени и их замещение фиброзной тканью. На первой стадии возникают небольшие узлы, которые постепенно увеличиваются. Срок развития может составлять до нескольких лет, что указывает на хронический характер болезни.

Внимание! Известно, что клетки печени способны восстанавливаться. Однако при циррозе на их месте протекает фиброзный процесс. Поэтому гепатоциты отмирают полностью без возможности регенерации.

Это неизбежно приводит к развитию недостаточности и последующих осложнений. Предотвращают патологию при раннем выявлении болезни, что возможно только путем комплексной диагностики цирроза.

Клиническая картина

Опасность патологий печени заключается в том, что они длительный период протекают бессимптомно. Многие пациенты даже не предполагают о наличии болезни, из-за чего усугубляют ее течение. Выраженные симптомы цирроза возникают, как правило, на 2-3 стадии. В этот период в органе уже протекает процесс фиброзного замещения.

Признаки патологии:

• Дискомфорт и тяжесть в правом боку.
• Общая слабость, недомогание.
• Регулярная тошнота с рвотой.
• Утреннее головокружение.
• Желтушность кожи.
• Расширение мелких капилляров.
• Портальная гипертензия.
• Асцит.
• Отсутствие аппетита
• Резкое изменение массы тела
• Кровотечения из носа, десен.

Указывать на наличие болезни могут также психические расстройства, возникающие по причине нарушения функций печени и воздействия токсинов на головной мозг. Пациент становится вялым, апатичным. Иногда отмечается раздражительность, агрессивное поведение, интенсивная реакция на шум или яркий свет.

Диагностические процедуры

Человек с вышеописанными симптомами должен пройти обследование, так как обнаружить цирроз печени другими способами невозможно. В комплекс мероприятий включают, помимо первоначального осмотра, ряд лабораторных и инструментальных процедур. Это требуется для формулировки диагноза, определения вида патологии, подходящих методов терапии.

Общее обследование

В первую очередь производится сбор информации о беспокоящих пациента симптомах. Клиническая картина цирроза напрямую зависит от стадии и степени интенсивности патологии, способа жизни больного. Наличие характерных признаков не является обоснованием для постановки диагноза, так как аналогичные проявления могут встречаться и при других поражениях печени, например, при вирусном гепатите, стеатозе.

Важным показателем считается наличие в анамнезе предрасполагающих заболеваний или факторов. К ним относятся гепатиты, жировой стеатоз, рак или случаи лучевой терапии. Не исключается наследственный характер болезни.

Интенсивная клиническая картина наблюдается на стадии декомпенсации. В этот период пациент постоянно испытывает общее недомогание, у него повышена температура тела. Отмечается снижение массы тела, ярко выражены диспепсические расстройства, часто возникают кровотечения. Умственные способности, мышление и сознание нарушены. Такие симптомы, выявленные при постановке диагноза цирроз печени, указывают на необходимость стационарной терапии.

Следующий этап обследование – внешний осмотр. Он требуется для предварительного определения стадии патологии.

Доктор обращает внимание на такие признаки:

• Пожелтение кожи.
• Низкая масса тела.
• Выраженное расширение капилляров.
• Большой объем живота.
• Наличие пупочных или паховых грыж.
• Гепатомегалия.
• Появление геморрагической сыпи.

Осмотр производится одновременно с пальпацией. Такой способ позволяет диагностировать изменение размеров печени на фоне цирроза. Путем ощупывания также выявляют асцит. Живот больного увеличивается в объеме, при нажатии мягкий, что указывает на скопление жидкости.

Лабораторные методы

Для постановки точного диагноза используются многочисленные анализы. В качестве критериев оценки состояния больного выступают фактические показатели свойств забранного для исследования материала.

Лабораторные способы диагностики:

• Изучение образца мочи.
• Анализы крови (общий, биохимический).
• Коагулограмма.
• Копрограмма.
• Иммуноферментный анализ.

Наиболее информативным методом при диагностировании считается исследование образца крови. Такой метод позволяет проверить наличие патологии печени путем оценки показателей. Основными признаками цирроза являются увеличенный уровень билирубина, желчных ферментов, фибрина, понижение альбумина.

Важно знать! Лабораторное обследование влияет на формулировку диагноза при циррозе печени. В отличие от первоначального осмотра на предмет морфологических признаков патологии, анализы позволяют подтвердить болезнь, с точностью определить ее стадию, а также спрогнозировать ее исход.

Инструментальные методы

Рассматривая, как диагностировать цирроз печени, необходимо обратить внимание на аппаратное обследование. Его используют чтобы подтверждать наличие болезни, а также для выявления сопутствующих симптомов, определения характера поражения, его объема, этиологии.

При диагностике цирроза используются:

• Ультразвуковое исследование. При помощи УЗИ можно обнаружить болезнь на ранней стадии. На наличие поражения печени указывает гепатомегалия. Отмечается изменение показателей эхогенности, что зависит от того, является ли цирроз смешанным или локальным.
• Лапароскопия. Представляет собой хирургическую процедуру, при которой в брюшную полость вводится оптический инструмент, С его помощью производится осмотр железы. Метод используется преимущественно в целях дифференцирования. На органе можно увидеть крупные узловые образования с фиброзными тканями между ними. Отмечается утолщение печеночной оболочки, расширение вен.
• Фиброгастродуоденоскопия. Проводится с целью обследования верхних отделов пищеварительного тракта. При циррозе наблюдается расширение венозных сосудов в пищеводе, а также мелкие кровотечения в желудке.
• Биопсия. Малоинвазивный метод диагностики, предусматривающий взятие образца пораженного участка тканей. Полученный материал в дальнейшем исследуется в лаборатории. С помощью биопсийного метода определяется характер патологии, стадия, способы лечения.

Помимо УЗИ, лапароскопического обследования и ФГДС, могут использоваться сцинтиграфия, томография. При подозрении на кардиальное происхождение болезни назначается вспомогательные процедуры, включающее методы, направленные на изучение влияния сердечно-сосудистой системы пациента на печень.

Дифференциальная диагностика

Существует множество болезней, чья клиника и признаки во многом похожи. В число таких патологий входят рак, паразитарная инвазия, тяжелые формы жировой инфильтрации. Также ошибочно могут обнаружить вирусный гепатит с одновременным фиброзом тканей, перикардитом, амилоидозом. Поэтому для точного определения требуется дифференциальная диагностика цирроза печени.

В этих целях используют следующие методы:

• Биохимический анализ крови.
• Пункционная биопсия.
• Ультразвуковое обследование.
• Лапароскопия.
• Применение онкологических маркеров.

Дифференциальная диагностика цирроза считается сложной процедурой, из-за чего она не всегда дает достоверные результаты. Примерно в 50% случаев выяснить этиологию не удается.

Как определить болезнь в домашних условиях

Самостоятельно обнаружить патологию без специальных диагностических процедур практически нельзя. Заподозрить наличие цирроза можно только на основании характерных симптомов. После этого следует обратиться к доктору и пройти комплексное обследование.

Следить за изменениями в состоянии здоровья нужно людям, у которых есть предрасполагающие заболевания. К ним относятся вирусный и невирусный гепатит, хронические поражения желчного пузыря, печени пищеварительного тракта.

При появлении следующих симптомов рекомендуется обратиться к врачу:

• Резкая потеря веса.
• Беспричинное увеличение температуры тела.
• Боли и дискомфорт в правом подреберье.
• Желтуха.
• Кровоточивость десен.
• Тошнота и рвота.

Цирроз печени представляет собой хроническое заболевание, которое в подавляющем числе случаев приводит к тяжелым осложнениям, в особенности смерти пациента. Это указывает на необходимость своевременной диагностики патологии.

С целью выявления болезни используются многочисленные лабораторные и инструментальные процедуры. При прохождении обследования следует соблюдать рекомендации врача, отказаться от вредных привычек, скорректировать повседневный рацион.

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин.
Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов — 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов — 41%, вирусных гепатитов у соматических больных — 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания — кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки — на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B — HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

© В.Ф. Учайкин, 2001