Диф диагностика вирусных гепатитов и механических желтух

Весь
симптомокомплекс у данного больного
позволяет поставить нам диагноз вирусного
гепатита с гемоконтактным
механизмом передачи. Но для постановки
окончательного диагноза требуется
проведение дифференциальной диагностики
между сходными заболеваниями, как
инфекционными (желтушные формы
лептоспироза, псевдотуберкулеза), так
и неинфекционными (острый алкогольный
гепатит, токсические гепатиты, механическая
желтуха).

Проведем
дифференциацию между вирусным гепатитом
и желтушной формой лептоспироза, так
как при этих заболеваниях выявляется
желтуха, болезненная увеличенная печень,
высокая билирубинемия. Но для лептоспироза
важны данные эпидимиологического
анамнеза: купание в загрязненных водоемах
и употребление воды из естественных и
искусственных водоемов за 6-14 дней до
заболевания, что
больной отрицает. Различны и преджелтушные
периоды. При лептоспирозе токсические
проявления выражены ярче и имеют
особенности: больные жалуются на высокую
температуру тела, сильную головную
боль, большую слабость; очень характерно
— миалгии, особенно икроножных мышц;
температура держится весь преджелтушный
период, при этом могут выявляется
герпетические высыпания, полиморфная
сыпь, увеличение лимфатических узлов.
При гепатите В или С (и у больного),
выраженной лихорадки может не быть,
выявляются более астенические симптомы
(ухудшение аппетита, общая слабость и
утомляемость), артралгические — боль в
коленных и локтевых суставах. При
лептоспирозе в желтушном периоде мы
можем выявлять геморрагии и поражение
почек (анурию, болезненность в поясничной
области, протеинурию, азотемию), чего
мы не видим у больного. Для лептоспироза
не характерна и брадикардия, имеющаяся
у больного и патогмоничная для гепатита.
Окончательно отдифференцировать эти
заболевания позволят лабораторные
методы. В клиническом анализе крови при
гепатите вирусной этиологии выявляем
лейкопению, замедление СОЭ, может быть
небольшой моноцитоз. При лептоспирозе
в крови определяется нейтрофильный
лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны
биохимические показатели: при высоком
уровне билирубина при лептоспирозе
умеренно повышена активность АлАТ и
АсАТ, в отличии от гепатита. При
лептоспирозе же наблюдается повышение
активности щелочной фосфотазы, небольшое
снижение протромбинового индекса,
белково-осадочные пробы обычно не
изменяются. У больного высокая активность
АлАТ при высоком уровне билирубина,
щелочная фосфатаза в пределах нормы,
протромбиновый индекс значительно
снижен, изменены белковоосадочные
пробы, что дает еще один «плюс» в
пользу вирусного гепатита. И, наконец,
лабораторные исследования, направленные
на выявление возбудителя (бактериологический,
серологический) дают выявление у больного
HBsAg, что позволяет окончательно поставить
диагноз вирусного гепатита В и исключить
лептоспироз.

Очень
трудна дифференциальная диагностика
у данного больного вирусного гепатита
и механических желтух, так как начало
заболевания постепенное, без выраженных
симптомов интоксикации, присутствует
желтуха, посветление кала, потемнение
мочи, высокий уровень общего билирубина,
что характерно для обоих заболеваний.
Механическая желтуха развивается в
результате частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей
с нарушением пассажа желчи в кишечник.
Она чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального
сосочка, опухолью головки поджелудочной
железы и желчевыводящих путей. В отличии
от гепатита для механической желтухи
не характерен особенный эпидемиологический
анамнез. Заболевания развиваются
постепенно, но для гепатита характерна
цикличность (преджелтушный период,
желтуха, период реконвалесценции, что
и видим у больного), для механической
желтухи — медленное, прогрессирующее
нарастание симптомов. Так при подпеченочной
желтухе кожный покров приобретает
желтовато-зеленую окраску, а при
обтурирующих желчевыводящие пути
опухолях — характерный землистый оттенок.
При очень длительной механической
желтухе кожный покров приобретает
черновато-бронзовую окраску. При вирусных
гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым
оттенком, меняется только его интенсивность.
При подпеченочной желтухе, обусловленной
желчекаменной болезнью, в начале
заболевания появляются, характерные
приступообразные боли по типу печеночной
колики, иногда желтуха появляется на
фоне острого холецистита. Боли же при
гепатите, если возникают, носят постоянный,
тянущий характер, или больной чувствует
тяжесть в правом подреберье (как данный
больной). А вот при опухолях
панкреатодуоденальной зоны желтуха
появляется без предшествующих болевых
ощущений, что затрудняет дифференциальную
диагностику. Но при них выявляют
положительный симптом Курвуазье, что
для гепатитов не характерно и не
выявляется у больного. Кожный зуд при
механических желтухах выражен, при
гепатитах он может быть только при
явлениях холестаза. Печень при
обтурационных желтухах стойко увеличена,
безболезненная и эластической
консистенции. У больного она увеличина,
болезненна, плотноэластическая — что
характерно для гепатита. В анализе крови
отмечают увеличение СОЭ. Никогда у
больного механической желтухой при
биохимическом исследовании не выявляется
гипо- и диспротеинемия, как это бывает
при гепатитах, так как нарушается
белковообразовательная функция печени
и явно выявляется у пациента. Трансаминазы
повышены очень незначительно при
механической желтухи, а вот активность
щелочной фосфатазы увеличена в несколько
раз, белково-осадочные пробы не изменены.
При гепатитах и у больного наоборот.
Решающими в дифференциальной диагностики
этих заболеваний будут инструментальные
методы (для подтверждения механической
желтухи) и серологические (для подтверждения
вирусного гепатита и его идентификации).
Данные за поражение паренхимы печени
и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть
механическую желтуху у данного больного.

Клинический
диагноз:

Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

Обоснование
клинического диагноза:

Диагноз
поставлен на основании:

Жалоб:

Умеренную
желтушность склер и кожных покровов
Потемнение
мочи
Тяжесть
в правом подреберье
Снижение
аппетита
Общую
слабость и утомляемость

Данных
анамнеза:

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи,)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома,
иктеричности склер и кожных покровов
за счёт прогрессирующего нарастания
уровня билирубина: 220
– 330 – 380
мкмоль/л, в связи с чем он был переведён
в БИТ (15.09.02).

Данных
клинического осмотра:

иктеричность
склер, желтушность видимых слизистых
и кожных покровов, обложеный белым
налетом язык, брадикардия, болезненность
при пальпации правого подреберья,
печень выступает на 2 см из под края
рёберной дуги, ее болезненности при
пальпации, размеры печени по Курлову
13×9×8 см.

Данных
инструментальных исследований:

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

Данных
лабораторных методов исследования:

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

Проведенного
дифференциального диагноза, которым
исключаем желтушную форму лептоспироза
и механическую желтуху.

Учитывая
анамнез, динамику клинических проявлений
заболевания, выраженный цитолитический
синдром, значительное ↑ АлАТ, тенденцию
к снижению протромбина, сероподтверждение
следует думать об Остром вирусном
гепатите В, желтушной форме, средне-тяжёлом
течении.

Эпикриз

Больной,
ФИО …года поступил в … 12.09.02 с жалобами
на:

Умеренную
желтушность склер и кожных покровов
Потемнение
мочи
Тяжесть
в правом подреберье
Снижение
аппетита
Общую
слабость и утомляемость

Предварительный
диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная
форма, средне-тяжёлая форма

Поставлен
на основании:

Жалоб
Данных
анамнеза:

которые
отражают характерное развитие заболевания
с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода,
протекающего по смешанному
(астено-вегетативному — ухудшение
аппетита, утомляемость и общая слабость,
и артралгическому — боли в коленных и
локтевых суставах, потемнение мочи)
типу на протяжении 10 дней с симптомами
интоксикации, последующего желтушного
периода, причем при появлении желтухи
самочувствие больного ухудшается (у
больного было отмечено усиление
интоксикационного синдрома, иктеричности
склер и кожных покровов за счёт
прогрессирующего нарастания уровня
билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи
с чем он был переведён в БИТ (15.09.02).

Данных
первичного клинического обследования:

Клинический
диагноз:Острый
вирусный гепатит В, желтушная форма,
средне-тяжёлое течение.

Выставлен
на основании:

Предварительного
диагноза
Данных
инструментальных и лабораторных
исследований:

УЗИ
органов брюшной полости от 14.09.02:

Размеры
печени увеличены + 7,2 см

Пр.
доля – 133, ПВР – 166

Лев.
доля – 61, ПВР — 59

Контуры
неровные, чёткие. Структура однородная,
эхогенность повышена

Заключение:
Выраженная
гепатоспленомегалия, утолщение стенки
желчного пузыря.

В
биохимическом анализе крови
наблюдается повышение показателей
билирубина и его фракций и АЛТ.

Кровь
на маркёры вирусных гепатитов от
14.09.02

Выявлены
поверхностные антигены Гепатита В

АнтиHBV
/+/

А/т
cor
изм. /+/

А/т
cor
сумм М /+/

Во
время пребывания в стационаре получал:Гемодез, NaCl,
глюкозу, гептрал, гордокс, р-р Петрова,
лазикс, инсулин с KCl,
витаминотерапию.

Проводились
следующие исследования с целью
окончательного установления
диагноза:Определение группы крови и
Rh, ОАК, ОАМ, Б/х анализ
крови, кровь на сахар, Кровь наRW,
на ВИЧ и маркёры вирусных гепатитов,
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

К
моменту последней курации состояние
больного значительно улучшилось,

температура
держится в пределах нормы, наблюдается
положительная динамика со стороны
гепатобилиарной системы, утих
интоксикационный синдром.

Прогноз

Для
выздоровления: благоприятный
Для
трудоспособности: благоприятный
Для
жизни: благоприятный

Обоснование
прогноза:

Учитывая
возраст больного (24 года), средне-тяжелую
форму заболевания, поддающуюся терапии,
адекватное поведение больного, отсутствие
у него пристрастия к алкоголю и
наркотическим веществам, отсутствие
сопутствующей патологии, удовлетворительные
бытовые условия, можно сказать, что
процесс может полностью регрессировать,
вплоть до полного клинического
выздоровления больного, при соблюдении
им должной диеты. Но у больного гепатит
В, который часто может переходить в
хронические формы, с развитием в
дальнейшем цирроза печени, при влиянии
неблагоприятных факторов (курение,
несоблюдение диеты, употребление
алкоголя даже в небольших количествах).
Не исключено, что у больного в периоде
выздоровления может развиться
постгепатитный синдром, с астено-вегетативными
жалобами. После клинического и
морфологического выздоровления возможно
полное восстановление работоспособности.

Рекомендации:
Больному
рекомендовано наблюдение у
врача-инфекциониста в поликлинике
минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с
исключением алкоголя, острого, жирного,
жаренного.

Текущая
дезинфекция в очаге:

С
использованием хлорсодержащих средств
(обеззараживание выделений больного
и всех предметов, с которыми он
соприкасался) Родственникам иметь
личные предметы гигиены (зубная щётка,
бритва) и столовые принадлежности.
Медицинское наблюдение за очагом
вирусного гепатита осуществляется в
течение 45 дней с момента госпитализации
больного и заключительной уборки. У
ближайших родственников берут кровь
на маркёры вирусных гепатитов.

Подпись:

Куратор: .

Группа:
Л – .

Соседние файлы в предмете Инфекционные болезни

Источник

Желтуха – это всегда синдром, указывающий на множество заболеваний внутренних органов. Чтобы их отличить, недостаточно визуального проявления и жалоб. К каждому больному применяется индивидуальный подход, а решающее значение обычно играют данные лабораторно-инструментальных исследований. И в зависимости от этого мы классифицируем различные состояния, что позволяет приблизиться к диагнозу. Подробнее об этом я расскажу далее в статье.

Классификация желтух

Одноименное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек само по себе не указывает ни на что. Фактически, я не имею права даже предложить диагноз при отсутствии других данных, поэтому на специфичность тут надеяться нельзя.

Перед началом обследования я всегда выясняю имеющиеся жалобы больного и собираю анамнез (иногда именно расспрос помогает определиться с направлением в диагностике). Иногда еще на этом этапе можно исключить так называемую «псевдожелтуху», при которой цвет кожи (но не слизистых) изменятся из-за особенностей питания или приема некоторых медикаментов. Сразу скажу, что она неопасна и лечения не требует.

Дифференциальная диагностика желтух частично заложена уже в их классификацию. Чтобы проще понять различия в патогенезе (механизм развития), я приведу такую таблицу с примерами наиболее частых причин:

Разновидность	Ключевые звенья патогенеза	Заболевание или состояние
Печеночная (паренхиматозная)	прямое повреждение клеток печени (токсины, вирусы, паразиты, бактерии); воспалительный процесс; нарушение метаболизма билирубина; генетические дефекты; нарушение нейрогуморальной регуляции работы печени и желчевыводящих путей; недостаточность ферментов; жировая дистрофия.	все вирусные гепатиты (А, В, В+D, С, Е); другие острые и хронические гепатиты (алкогольный, медикаментозный); цирроз печени; гепатоцеллюлярная карцинома; вирус Эпштейн-Барр, специфические инфекции (лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, иерсиниоз); сепсис; метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта); беременность (синдром Шихана, гестозы, неукротимая рвота); внутрипеченочный холестаз (застой желчи, нарушение ее оттока или физико-химических свойств); патологические желтухи новорожденных.
Надпеченочная (гемолитическая, шунтированная или транспортная)	массивное разрушение эритроцитов вследствие активации аутоантител, врожденного генетического дефекта, прямого повреждающего действия; нарушение кроветворной функции при недостаточности витаминов (в12) и/или фолиевой кислоты; наличие вспомогательных источников билирубина; неадекватное образование билирубино-белковых комплексов.	гемолитические анемии (наследственные или приобретенные); инфекционная патология (бартонеллез, малярия); обширная резекция кишечника, сопутствующие заболевания пищеварительного тракта; паразиты; кровоизлияния, начиная от гематом, заканчивая инфарктом любого органа (да, он бывает не только в сердце, представьте себе); недостаточное поступление белка с пищей; некоторые формы цирроза печени; прием медикаментов; онкологические заболевания; отравление гемотоксичными веществами, в том числе укусы змей.
Подпеченочная (обтурационная)	обратный заброс желчи; наличие дефекта, который препятствует нормальному пассажу желчи по протокам.	холецистит; желчекаменная болезнь; опухоли печени, поджелудочной железы и других близлежащих тканей; холангит; рубцы или спайки протоков.

Нередки случаи, когда желтуха бывает смешанного характера. Это часто встречается у тяжелых больных при травмах, онкологии или множественных сопутствующих болезнях.

Я настоятельно прошу вас быть максимально честным с врачом, так как факты, которые вы умалчиваете (наличие хронического гепатита С, самовольных прием некоторых медикаментов, наркотиков, злоупотребление алкоголем), способны негативно отразиться на вас и вашем кошельке.

Совет специалиста

Чтобы избежать наиболее распространенных желтух, я рекомендую придерживаться следующего:

основы личной гигиены: регулярное мытье рук, влажная уборка помещений, уход за своим местом жительства. активно приучайте к этому детей;
не покупайте на стихийных рынках овощи, фрукты, молоко, мясо. Тщательно промывайте их, и при возможности подвергайте термической обработке;
избегайте употребления воды из-под крана или из неизвестных источников, а также купания в сомнительных водоемах;
пользуйтесь индивидуальными столовыми и гигиеническими (зубная щетка, полотенца, нижнее белье) принадлежностями;
используйте презервативы при половом акте (в том числе оральном/анальном), тщательно выбирайте партнера;
старайтесь придерживаться правил здорового образа жизни – 4-5-разовый режим питания, активная физическая деятельность, ограничение алкоголя и табакокурения;
избегайте контакта с кровью и биологическими жидкостями других людей;
выбирайте сертифицированных стоматологов, мастеров маникюра, пирсинга и тату;
не пренебрегайте вакцинацией.

Клинические рекомендации по диагностике

Вопреки расхожему мнению, дифдиагностика не может проходить одинаково у всех больных. Каждое заболевание имеет свои особенности, клиническую картину и группы риска, которые врач учитывает еще перед назначением анализов.

Тем не менее, доверять словам пациента можно не всегда, а лабораторные показатели – объективны. Поэтому нередко можно столкнуться с ситуацией, когда человека, толком не расспросив, уже отправляют сдавать массу анализов. И, пожалуй, это бывает вполне оправдано, особенно при острым инфекциях или скрытом кровотечении.

Запомните простую вещь: чем раньше будет начато лечение, тем эффективнее и дешевле оно окажется.

Если оттягивать обращение за помощью или отказываться от обследования, можно «доиграться» до того, что повреждение будет необратимо.

Лабораторная

Существует стандартный перечень показателей и симптомов, на которых основана первичная дифференциальная диагностика желтух.

Она включает в себя следующие моменты:

Данные	Желтуха
Данные	Надпеченочная	Паренхиматозная	Обтурационная
Анамнестические	Семейные заболевания, манифест в детском возрасте, больной указывает не недавние травмы, повреждения, обострение другой патологи.	Имеются признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие данных о прививках, контакт с желтушными больными, туризм, беременность, люди из группы риска (медики, военные, спасатели, фермеры, наркоманы), промискуитет, тату или пирсинг.	Уже имеющееся хроническое воспаление в желчевыводящей системе, недавние операции, резкое снижение веса, нарушение диеты.
Состояние больного	Зависит от причинно-значимого фактора, клиника и вовсе может отсутствовать		Чаще тяжелое, симптомы ярко выражены
Чувствительность в правом подреберье	—	Не всегда, чаще дискомфорт	Резкая боль, часто приступообразная (колика)
Выраженность желтухи	Зависит от массивности гемолиза	Яркая	Иногда с бледным или зеленым оттенком
Кожный зуд	—	Возможен	Мучительный
Размеры печени	Чаще нормальные	Любые	Обычно увеличена
Цвет мочи	Различный		Темная (иногда говорят «цвета пива»)
Окраска фекалий	Нормальная	Осветлен	Обесцвечен (ахоличный)
Концентрация различных фракций билирубина в плазме крови	↑ за счет неконъюгированного	Различные варианты повышения	↑ преимущественно прямой
Печеночные ферменты	↑ АСТ, ЛДГ	↑ АЛТ, АСТ	↑ АЛТ, ЩФ, ГГТП
Билирубин в моче	—	+	Высокая концентрация
Уробилиноген в моче	+	—
Общий анализ крови	Анемия, ретикулоцитоз	Лейкопения, возможен относительный лимфоцитоз	Выраженные признаки острого воспаления
СОЭ	Ускорена	Любая	Чаще ускорена
Маркеры вирусных гепатитов	—	+	—
Протромбин	В норме	Любой, но чаще снижен
Реакция Кумбса	Может быть положительной	Отрицательна

Сперва может показаться, что придется потратить много времени на анализы, однако по факту необходимо просто сдать кровь, мочу и кал.

После получения предварительных данных по лабораторной диагностике желтух, возможно назначение дополнительных исследований, если конкретная патология так и не была установлена. Во избежание неожиданных осложнений я стараюсь заранее консультировать своих пациентов у инфекциониста и хирурга. К сожалению, нередко требуется вмешательство онкологов.

Инструментальная

На первичном этапе инструментальные диагностические методы имеют вспомогательный подход. Однако многие хронические заболевания печени и внутренних органов проявляются крайне похожими симптомами, поэтому решающее значение могут иметь данные следующих исследований:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
лапароскопия;
рентгенография;
холангиография;
компьютерная и магнитно-резонансная томография;
биопсия с последующим гистологическим исследованием полученных образцов ткани играет решающую роль в дифдиагностике цирроза печени и опухолевой патологии;
эндоскопия (ФГДС).

Также эти данные необходимы для определения стадии многих заболеваний, тактики лечения и возможного прогноза для пациента.

Желтухи у детей

В детском возрасте желтухи – явление нередкое, но и подход к их диагностике отличается. Развитие этого синдрома характерно больше для периода новорожденности. В связи с этим их глобально делят на следующие:

Физиологическая (бывает почти у 90% абсолютно здоровых грудничков) – вариант нормы, который обусловлен незрелостью функциональных систем:

возникает спустя 36 ч после рождения;
максимальный уровень билирубина на 3-4 сут (5-7 у недоношенных). он не превышает 205 мкмоль/л;
показатели билирубина снижаются к 14 (21) дню;
отсутствуют любые другие симптомы. младенец ведет себя активно, рефлексы живые, сон спокойный, температура тела и размеры печени/селезенки нормальные;
стул и диурез соответствует возрастной норме;

Патологические. Сюда входят желтухи наследственного характера, гемолитическая болезнь плода, врожденный гипотиреоз, а также обусловленные инфекциями и травмами:

желтуха появляется в первые сутки и даже часы после рождения. иногда она развивается еще внутриутробно или после недели жизни;
одноименно окрашены стопы и ладони;
билирубин нарастает с большой скоростью – более 85 мкмоль/л/день;
прямая фракция может занимать до 20%;
желтуха не убывает положенные сроки;
печень и/или селезенка увеличены в размерах;
кал светлый, моча темная;
имеется нарушение общего состояния новорожденного — он вял, адинамичен, беспокоен, отказывается от еды, часто срыгивает (вплоть до выраженной рвоты), рефлексы снижены или отсутствуют.

Раннее выявление патологической желтухи позволяет быстро начать лечение. В противном случае ожидайте тяжелых осложнений, чаще необратимых, и даже летальный исход.

Примерный уровень билирубина можно визуально оценить по шкале Крамера. Она также используется для дифференциальной диагностики желтух в новорожденных.

Клинический случай

Пациент, 33 лет, обратился с жалобами на горький привкус во рту, дискомфорт в правых отделах живота, тошноту и быструю утомляемость. Контакт с инфекционными больными и употребление наркотиков отрицает.

Объективно: желтушное окрашивание слизистых ротоглотки, увеличение размеров печени, больной истощен, имеются следы множественных инъекций на руках и в области паха, некоторые с нагноением. Лабораторно: увеличение концентрации билирубина, повышение активности транаминаз, положительные маркеры гепатита В и С (HBsAg, HBeAg, anti-HBC IgG, DNA HBV, RNA HCV).

Назначена противовирусная терапия, от которой больной отказался. Было проведено поддерживающее и симптоматическое лечение, после которого ему стало лучше (но лишь временно). Был взят на диспансерный учет.

Смогли бы вы жить с человеком, узнав, что у него хронический вирусный гепатит В или С? Поделитесь своим мнением в комментариях.

Источник