Дифференциальная диагностика патогенеза вирусных гепатитов

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин.
Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов — 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов — 41%, вирусных гепатитов у соматических больных — 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания — кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки — на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого «плато желтухи», когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B — HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

Источник

Диагностические признаки	ВГА	ВГВ
Возбудитель	РНК-овый ВГА	ДНК-овый ВГИ
Эпиданамнез	Контакт с больным ВГА	Парентеральные вмешательства или гемотрансфузии
Механизм передачи	Фекально-оральный	Гемо-контактный
Сезонность	Имеется	Отсутствует
Инкубационный период	15-30 дней	60-120 дней
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Преджелтушный период: длительность	3-7 дней	7-14 дней
Интоксикация	++	+
Подъем температуры	+	+-
Рвота	+	+-
Боли в животе	+	+-
Артралгии	—	+
Гепатомегалия	+	++
Желтушный период: длительность	20-25 дней	3-4 нед
Развитие желтухи	Быстрое	Постепенное
Выраженность желтухи	++	+++
Интоксикация	Уменьшается	Сохраняется или усиливается
Гепатомегалия	++	+++
Гипербилирубинемия	++	+++
Гиперферментемия	++	+++
Тимоловая проба	Повышена	Нормальная
Диспротеинемия	+-	++
ПТИ	В норме или умеренно снижен	Значительно снижен
Геморрагический синдром	+-	++
Формирование ХГ	—	+-
Иммунологические маркеры	анти-HAV	HBs Ag, анти-HBs; HBe Ag, анти-HBe; HBc Ag, анти-HBc; DNA HBV

Примечание:
«-» — признак отсутствует; «+-»
— встречается не постоянно; «+» —
выражен незначительно; «++» — выражен
значительно; «+++» — резко выражен.

9.4. Вирусные гепатиты с, д, е (клиника, диагностика, лечение).

ВГС
— заболевание, сходное по эпидемиологическим
признакам с ГВ, однако протекающее более
легко и отличающееся при желтушных
формах сравнительно быстрым обратным
развитием болезни. Чаще встречаются
безжелтушные, субклинические и
инаппарантные формы ГС, которые
переносятся без стационарного лечения,
однако в 80-90% случаев переходят в
хронический гепатит и у 20-30% больных –
в цирроз печени

Этиология:
вирус гепатита С (ВГС, HCV) из семейства
флавивирусов, РНК-овый.

Эпидемиология:
источник — больные острой и хронической
формой инфекции; механизм заражения —
парентеральный (гепатит наркоманов),
реже инфицирования в быту, при половых
контактах и при рождении ребенка от
инфицированной матери.

Патогенез:
главное отличие биологических свойств
ВГС от ВГБ — доминирующая роль биологических
свойств над иммунным ответом, вирус
обладает прямым цитопатическим действием.
Высокая изменчивость ВГС позволяет
персистировать в организме человека.

Клиника:
инкубационный период в среднем – 40-50
дней. Острый ГС, как правило, остается
нераспознанным, так как патологический
процесс обычно протекает латентно
(субклинические, инаппарантные формы)
и может быть диагностирован лишь по
повышению активности АлАТ, положительным
результатам исследований на РНК HCV,
несколько реже анти-HCV IgM, IgG. В безжелтушном
и начальном периоде желтушных форм
характерны астеновегетативный и
диспепсический синдромы: слабость,
вялость, быстрая утомляемость, ухудшение
аппетита, иногда ощущение тяжести в
правом подреберье. В желтушном периоде
признаки общей интоксикации незначительны,
проявления желтухи минимальны
(субиктеричность склер и слизистых
оболочек неба, легкое окрашивание кожи,
транзиторные холурия и ахолия), может
быть слабое увеличение печени. Характерно
легкое течение и отсутствие развития
острой печеночной недостаточности.

Диагноз:
данные анамнеза (парентеральное
заражение), обнаружение в крови РНК HCV
(методом ПЦР), несколько реже – анти-HCV
IgM и IgG.

Исключение
хронического ГС осуществляется на
основании выявления минимальных
изменений в гепатобиоптатах, отсутствия
фиброза и анти-К54 в крови.

Лечение:
принципы лечения — см. ГА (вопрос 9.1),
однако необходимо назначать противовирусную
терапию во всех случаях острого ГС,
учитывая крайне высокую вероятность
хронизации.

Гепатит
Дельта (ВГД)
— вызывается РНК-содержащими вирусами,
которые способны к репликации только
в присутствии ВГВ, встраиваясь в его
внешнюю оболочку.

Эпидемиология:
источники и механизм передачи — как и
при ВГВ.

Патогенез:
основной особенностью является ведущая
роль HDV по сравнению с HBV, при этом активная
репликация HDV чаще приводит к подавлению
репродукции HBV. ГD оказывает прямое
цитопатическое действие на гепатоциты.

Клиника:
инкубационный период 20-40 дней; в отличие
от ВГВ вирусный гепатит дельта отличается:

1)
более высокой и более длительной
лихорадочной реакцией

2)
более частым появлением полиморфной
сыпи, суставных болей

2)
увеличением селезенки

4)
двухволновым течением болезни

5)
более частыми фульминантными формами

В
крови выявляют маркеры острой фазы:
анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита
B+D в основном характерна циклическая
среднетяжелая форма, завершающаяся
выздоровлением. При HDV/HBV-суперинфекции
клинически манифестный острый гепатит
наблюдается намного реже, чем при
коинфекции, однако при этом часто
отмечаются тяжелые и фульминантные
формы с резко выраженными симптомами
интоксикации, геморрагическим и, нередко,
отечно-асцитическим синдромами, болями
в области правого подреберья, с повторными
волнами обострения, иногда превышающими
по тяжести первую. В части случаев
происходит лишь повышение активности
аминотрансфераз без клинических
проявлений.

Диагноз:
выявление в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду
с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс
IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG,
анти-НВе) свидетельствует об
HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие
анти-НВс IgM и HBeAg характерно для
HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови
обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются
позже.

Лечение:
как при ВГВ.

Гепатит
Е
— вызывается ВГЕ, РНК-содержащим вирусом.

Эпидемиология:
механизм заражения — энтеральный
(фекально-оральный).

Патогенез:
ВГЕ обладает цитопатическим эффектом.

Клиническая
картина:
инкубационный период около 35 суток. В
клинике начального периода (5-6 дней)
преобладают признаки, характерные для
ГА, однако лихорадочная реакция не
выражена. Чаще беспокоят общая слабость,
отсутствие аппетита, тошнота, ноющие
боли в правом подреберье и эпигастрии.
С появлением желтухи (желтушный период,
2-3 нед.) синдром общей интоксикации не
уменьшается.

У
женщин во второй половине беременности
часто протекает злокачественно по
фульминантному типу с быстрым развитием
массивного некроза печени и острой
печеночной энцефалопатии, ДВС-синдромом,
ОПН.

Диагноз:
анамнез (водный механизм передачи),
клиника (признаки ВГА с более легким
течение), выявление анти-HEV IgM (анти-HEV
IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют
о перенесенном заболевании).

Лечение:
см. лечение ВГА.

Источник

Вирусный
гепатит А-острая
циклическая инфекция, характеризующаяся
четкой сменой периодов.После заражения
ВГА из кишечника проникает в кровь и
далее в печень, где после фиксации к
рецепторам гепатоцитов проникает
внутрь клеток. На стадии первичной
репликации отчетливых повреждений
гепатоцитов не обнаруживается. Новые
поколения вируса выделяются в желчные
канальцы, далее поступают в кишечник
и выделяются с фекалиями во внешнюю
среду. Часть вирусных частиц проникает
в кровь, обусловливая развитие
интоксикационной симптоматики
продромального периода. Повреждения
гепатоцитов, возникающие в ходе
дальнейшего течения ГА, обусловлены
не репликацией вируса, а
иммуноопосредованным цитолизом.
В периоде разгара ГА морфологическое
исследование позволяет выявить
воспалительные и некробиотические
процессы, происходящие преимущественно
в перипортальной зоне печеночных долек
и портальных трактах. Эти процессы
лежат в основе развития трех основных
клинико-биохимических синдромов:
цитолитического,
мезенхимально-воспалительного и
холестатического.
К лабораторным признакам цитолитического
синдрома
относятся: повышение активности
ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и
аспартатаминотрансферазы), уровня
железа в сыворотке крови, снижение
синтеза альбумина, протромбина и других
факторов свертывания крови, эфиров
холестерина. Начальным этапом
цитолитического синдрома является
повышение проницаемости мембраны
гепатоцитов. Это обусловливает выход
в кровь, прежде всего АлАТ — фермента,
находящегося в цитоплазме печеночной
клетки. Повышение активности АлАТ —
ранний и надежный индикатор повреждения
гепатоцита. Мезенхимально-воспалительный
синдром характеризуется повышением
уровня бета- и гаммаглобулинов, изменением
коллоидных проб (снижение сулемового
титра и повышение тимоловой пробы).
Холестатический
синдром проявляется повышением в крови
уровня связанного билирубина, желчных
кислот, холестерина, меди, активности
щелочной фосфатазы, а также билирубинурией,
уменьшением (исчезновением) уробилиновых
тел в моче. Вследствие комплексных
иммунных механизмов (усиление
интерферонопродукции, активизации
естественных киллеров, антителопродукции
и активности антителозависимых киллеров)
репликация вируса прекращается, и
происходит его элиминация из организма
человека. Для ГА не характерны ни
длительное присутствие вируса в
организме, ни развитие хронической
формы болезни. Однако иногда течение
заболевания может быть модифицировано
в случаях ко-инфекции или суперинфекции
другими гепатотропными вирусами. У лиц
же с генетической предрасположенностью
возможно развитие хронического активного
аутоиммунного гепатита 1-го типа

Вирусный
гепатит В Из
места внедрения ВГВ гематогенно
достигает печени, где в гепатоцитах
происходит репликация вирионов. ВГВ
не обладает цитотоксичностью. Сам вирус
гепатита В проникнув в клетку, оставляет
свой антиген на поверхности гепатоцита.
Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами
как чужеродные и подвергаются агрессии.
Таким образом, поражение клеток печени
при гепатите В является иммуннообусловленными.
Кроме этого при хроническом гепатите
В в процесс вовлекаются Т-супрессоры.
Они находятся в подавленном состоянии
и поэтому формируются условия для
развития аутоиммунных реакций,
направленных против собственных
клеточных антигенов.Следствием этого
является развитие некробиотических и
воспалительных изменений в паренхиме
печени. В результате патологических
изменений в печеночной ткани возникают
цитолитический, мезенхимально-воспалительный
и холестатический синдромы с определенными
клиническими и лабораторными проявлениями
.

При
морфологическом исследовании обнаруживают
дистрофические изменения гепатоцитов,
зональные некрозы, активизацию и
пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов
(клеток Купфера); в более тяжелых случаях
— субмассивные и массивные некрозы
печени, которые, как и распространенные
«мостовидные» и мультилобулярные
некрозы, являются нередко
патологоанатомическим субстратом
печеночной комы. Холестатические
варианты ГВ сопровождаются вовлечением
в патологический процесс внутрипеченочных
желчных ходов с образованием в них
«желчных тромбов», увеличением
содержания билирубина в гепатоцитах.

В
патогенезе ГВ, кроме репликативной,
выделяют также интегративную форму
течения инфекции. При этом происходит
встраивание всего генома вируса в геном
клетки хозяина или его фрагмента,
отвечающего, например, за синтез HBsAg.
Последнее приводит к присутствию в
крови лишь HBsAg.Интеграция генома ВГВ в
геном гепатоцита является одним из
механизмов, обусловливающих развитие
персистирующих (ациклических) форм
течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной
карциномы.

Вирусный
гепатит С После
проникновения в организм человека ВГС,
обладая гепатотропностью, реплицируется
преимущественно в гепатоцитах. ВГС
обладает слабой иммуногенностью, что
определяет замедленный, неинтенсивный
Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной
системы на инфекцию. Так, в острой стадии
ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес.
позже появления признаков цитолиза
гепатоцитов (повышения активности
АлАТ). Лишь
через 2-10 нед.
от начала заболевания в крови больных
начинают определяться антитела к
ядерному антигену классов M, затем G.
Однако они обладают слабым
вируснейтрализующим действием. Антитела
же к неструктурным белкам ВГС в острой
фазе инфекции обычно не выявляются.
Зато в крови в течение острой стадии
болезни (и при реактивации — в хронической)
определяется присутствие РНК вируса.
Устойчивость ВГС к специфическим
факторам иммунитета обусловлена его
высокой способностью к «ускользанию»
из-под иммунологического надзора. Таким
образом, слабость иммунного реагирования
и мутационная изменчивость вируса во
многом обусловливают высокий хрониогенный
потенциал данного заболевания.

Вирусный
гепатит DЭтот
вирус является дефектным, так как он
на своей поверхности не имеет рецепторов
для гепатоцитов. Поэтому он не может
проникнуть в клетку и реплицироваться
в ней. Для репродукции данного вируса
необходимо участие «вируса-помощника».
Роль этого помощника играет вирус
гепатита В. таким образом, заболевание
может возникнуть при одновременном
заражении обоими вирусами или при
инфицировании лиц уже имеющих вирус
гепатита В (суперинфекция). Сочетанное
действие обоих вирусов приводит к
развитию более тяжелых форм заболевания
с выраженными явлениями печеночно-клеточной
недостаточности. В большинстве случаев
заболевание приобретает прогрессирующее
течение с быстрым переходом в цирроз
печени и смертью.

Вирусный
гепатит Е
изучен недостаточно. Большинство
исследователей полагают, что центральным
звеном патогенеза является цитопатическое
действие вируса. Не исключается и
участие иммунных механизмов в
некробиотических изменениях печеночной
ткани.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник