Дифференциальная диагностика вирусного гепатит с

Чтобы диагноз гепатит С был поставлен вовремя, рекомендуется обращаться к врачу при появлении подозрительных признаков, таких как слабость, повышение температуры, утомляемость, боли в правом боку. Во время обследования важна дифференциальная диагностика, позволяющая отделить гепатит от прочих патологий, сопровождающихся схожей симптоматикой.

Как ставят диагноз при гепатите С

Поскольку вирус гепатита С коварен и может долгое время находиться в организме, не проявляясь выраженными симптомами, зачастую диагноз выставляется случайно во время планового обследования.

Заболевание протекает в острой и хронической форме. В острой фазе поставить диагноз удается редко, хотя при случайном обнаружении начальной стадии шансы на излечение гораздо выше. Симптомы острой патологии схожи с обычной простудой или пищевым отравлением – это температура, ломота в теле, слабость, но в 15% случаев иммунитет самостоятельно справляется с вирусом.

Без лечения острая форма переходит в хронический вирусный гепатит. Диагноз удается выставить уже при наличии серьезных патологических изменений в печени – цирроза и даже рака.

Ставить диагноз ВГС без тщательного обследования не будет ни один доктор. При подозрении на заражение человека направляют к гепатологу, который порекомендует необходимые исследования.

Чаще всего применяют лабораторные методы, то есть анализ образцов крови. Сдавать материал необходимо натощак. Желательно подождать 1-1,5 месяца с момента предполагаемого инфицирования, чтобы результаты были достоверными.

Лабораторная диагностика гепатита С включает:

Исследование на присутствие антител к ВГС – проводится одним из первых и показывает, был ли контакт с возбудителем.
Анализ на РНК вируса гепатита – сдается, когда результат обследования на антитела к ВГС оказался положительным. Это основной метод в выставлении диагноза, выявляющий частицы генетического материала вируса в крови.
Анализ на гепатит, определяющий генотип вируса и его количество. Диагностика выявляет количественное содержание РНК возбудителя, присутствующее в определенном объеме крови, а также принадлежность к тому или иному генотипу.

Интерпретация результатов исследования крови на гепатит в таблице.

anti-HCV	РНК-HCV	Интерпретация анализа
—	+	ранняя фаза острого вирусного гепатита хронический вирусный гепатит с подавлением иммунитета ложноположительный результат анализа на РНК-HCV
+	+	диагностированный гепатит С – острый или хронический
+	—	инактивация вируса острая фаза гепатита С при низком уровне возбудителя в крови
—	—	инфицирование не диагностировано

Чтобы поставить точный диагноз, требуется проведение дополнительных исследований – как лабораторных, так и инструментальных. Дифференциальная диагностика очень важна при обследовании на гепатит С.

В перечень инструментальных исследований входят:

УЗИ органов брюшины;
рентгенографические снимки;
эндоскопия;
компьютерная или магнитно-резонансная томография печени для оценки структуры, объема и общего состояния органа;
пункционная биопсия – изучается изменение тканей печени под микроскопом;
фиброэластография – процедура, благодаря которой выясняется, насколько плотной и эластичной является ткань печени.

Тщательному изучению подвергается и биохимический состав крови, в частности, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий, прямой и непрямой билирубин, фибриноген, альбумин, щелочная фосфатаза. Проводится общий анализ крови.

Что записывает врач в карточку больного

В международной классификации болезней гепатиту присвоены определенные коды. Так по МКБ-10 острый гепатит С проходит по коду В17.1, а хронический вирусный гепатит С – В18.2. Формулировка диагноза острый или хронический гепатит производится на основании полученных результатов обследования, оценки клинической картины, после определения условий жизни пациента, анамнеза и т.д.

Выясняется, каким предположительно образом произошло инфицирование:

есть ли в близком окружении пациента люди с диагностированным гепатитом С;
проводилось ли ранее переливание крови и ее компонентов;
делал ли больной татуировки или пирсинг;
употребляет ли наркотики;
возможно ли заражение ребенка результатом прохождения через родовые пути и инфицирования от матери.

Если человек относится к категории лиц, систематически употребляющих наркотики внутривенно, его направляют для постановки на учет к врачу-наркологу.

В карте больного, которому был поставлен диагноз ВГС, отражаются результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также клинические симптомы, имеющиеся на данный момент:

осветление стула;
потемнение мочи;
желтый оттенок склер глаз и кожи;

наличие мышечных и суставных болей;

похудание;

депрессия, хроническая усталость;

увеличение печени, боль и тяжесть в правом боку;

мелкие подкожные кровоизлияния.

Если уточнение диагноза не требуется, а клиническая картина вкупе с анализами подтверждает гепатит С, врач подбирает схему терапии, направленную на уничтожение вируса и повышение иммунного статуса.

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита

Диагностировать гепатит С необходимо тщательно, поскольку в редких случаях врачи ставят такой диагноз пациентам с симптомами других патологий. Дифференцировать HCV нужно от следующих похожих заболеваний и состояний, сопровождающихся схожими с гепатитом признаками:

синдром Ротора – патология наследственного характера, проявляющаяся желтухой из-за сбоев в выработке билирубина, его высоких значениях в крови;

наследственный гемохроматоз – отложение железа в органах с одновременным приобретением кожей бронзового оттенка;

болезнь Вильсона – роговица глаз окрашивается в зеленоватый цвет по причине накопления меди, присутствуют двигательные нарушения;

гликогеноз – нарушение расщепления гликогена, в результате чего повышается уровень печеночных трансаминаз и развивается клиническая картина, схожая с симптомами гепатита;

токсическое поражение печени – развивается на фоне отравления лекарственными препаратами или ядами;

аутоиммунный гепатит – поражение печени аутоантителами, выделяемыми на фоне другой инфекции;

кисты и опухолевые формирования в печени.

Нередко гепатит С путают с реактивным гепатитом. При этой патологии печень воспаляется из-за поражения органов, располагающихся рядом, – желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Возможна ли постановка ошибочного диагноза

Ложный диагноз выставляется нечасто (около 15% случаев), когда в лаборатории применяются некачественные реактивы, установлено оборудование старого образца.

Также ошибка в диагнозе может быть допущена при нарушении технологии исследования, хранения и транспортировки биоматериалов. Например, влияние высокой температуры на образцы крови, загрязнение материала по вине сотрудников лаборатории, случайная подмена пробы.

Дополнительные факторы, приводящие к тому, что ставится ошибочный диагноз гепатита:

присутствие ревматоидного фактора в крови – дает ошибочный положительный результат при отсутствии антител к HCV;
внутривенное введение Гепарина перед взятием крови;
аутоиммунный гепатит;
повышенный уровень криоглобулинов;
острые инфекции органов дыхания;
недавно перенесенный курс лечения интерфероном или его индукторами.

Самым часто используемым исследованием при диагностике ВГС является ИФА (иммуноферментный анализ) и в нем же чаще всего бывают ошибки. При обнаружении в образце крови антител к HCV выдается положительный результат. Но иногда наличие иммуноглобулинов подтверждает успешную борьбу с возбудителем, который на момент проведения исследования уже отсутствует в крови.

Получение положительного анализа не воспринимается однозначно при отсутствии результатов дополнительных исследований, например, ПЦР, ведь антитела могут сохраняться в плазме до 10 лет. При носительстве вируса анализ также будет положительным. Чтобы подтвердить диагноз, обязательно назначается исследование методом ПЦР.

Часто получают положительные, но ошибочные результаты анализа беременные женщины. Вслед за перестройкой гормонального фона во время вынашивания изменяются функции иммунной системы. Чаще всего ложный диагноз ставится при наличии вируса гриппа и респираторных патологий.

Что делать, если поставлен неутешительный диагноз

При постановке диагноза гепатит С тактика терапии подбирается врачом – она зависит от стадии заболевания, тяжести клинической картины, количества HCV в крови. Лечение включает применение противовирусных препаратов – софосбувира, даклатасвира, ледипасвира и велпатасвира.

При отсутствии лечения в 70-80% случаев патология приводит к формированию злокачественной опухоли в печени, состояние резко ухудшается, повышается риск летального исхода. Чтобы этого избежать, важно вовремя проходить плановые осмотры для постановки диагноза, принимать препараты, прописанные врачом, соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и не заниматься самолечением.

Если гепатит С подтвердился, вы можете написать в чат нашему сотруднику врачу-инфекционисту (в правом нижнем углу), он даст вам бесплатную первичную консультацию: какие еще анализы сдать, куда обратиться, какие существуют схемы лечения и тд.

Источник

Диагностика вирусных гепатитов основывается на клинико-эпидемиологических данных, результатах биохимических исследований, определении иммунологических и генетических маркеров болезни, а также использовании дополнительных методов, в частности, биопсии печени, УЗИ, МРТ.

На основании клинико-эпидемиологических данных на догоспитальном уровне диагностируют желтушные формы (первый этап).

В преджелтушном периоде предположительный диагноз вирусного гепатита основывается на жалобах, характерных для поражения печени: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах.

В большинстве случаев больные с точностью до 1—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с больными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диагностики гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции имеет значение питание на предприятиях общественного питания, употребление необезвреженной воды из открытых водных источников, поездки в эпидемиологически неблагополучные по вирусным гепатитам регионы.

Для диагностики гепатитов с парентеральным механизмом передачи необходимо выявить все парентеральные вмешательства (инъекции, забор крови для анализа, вакцинация, особенно переливание крови и ее препаратов, хирургические и стоматологические вмешательства, данные о внутривенном введении наркотиков), половой анамнез — сексуальная ориентация, количество половых партнеров, использование презервативов и т.д. Не следует забывать о косметических процедурах.

В преджелтушном периоде возможно увеличение печени и селезенки.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта существования желтухи, цвет кожных покровов — ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необходимо выявить наличие или отсутствие преджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, определить окраску кала и мочи, размеры печени и селезенки.

Вторым этапом диагностики является оценка биохимических показателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в совокупности позволяют обнаружить признаки поражения печени и установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная), причем многие показатели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно повышение уровня билирубина, причем преимущественно за счет связанного (билирубиндиглюкуронид, конъюгированный билирубин). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также увеличивается, но в меньшей степени. Значительное повышение уровня свободного билирубина характерно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уробилинурию, затем — уробилинурию и билирубинурию, на высоте желтухи при ахолии кала уробилин отсутствует, обнаруживают только билирубин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляются оба пигмента.

Наиболее информативным показателем выраженности цитолитического синдрома служит активность цитоплазматических ферментов. Наиболее широко используют определение активности аланинаминтрансфераз (АлАТ, АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ). Их активность при вирусных гепатитах значительно повышена (более чем в 20—30 раз выше нормы) уже в преджелтушном периоде, в том числе и у больных с безжелтушными и стертыми формами, в меньшей степени при хронических формах вирусных гепатитов.

При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ, отношение АСТ/АЛТ меньше единицы (коэффициент Де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффициент Де Ритиса больше единицы, но активность аминотрансфераз редко превышает 10 норм. Аминотрансферазы не являются органоспецифичными только для печени, и их активность может повышаться при других патологических процессах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому увеличение их активности имеет значение в сочетании с нарушениями обмена билирубина.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно ее активность возрастает не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при синдроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более.

Информативны также показатели белковых осадочных проб, отражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто наблюдают повышение показателя тимоловой пробы. Снижение сулемового титра отмечают реже, оно свидетельствует о тяжелом повреждении печени, часто бывает при тяжелом течении острого и хронического гепатита, циррозе печени. Показателями тяжести ВГ является также снижение уровня альбуминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активности (острая и подострая дистрофия печени). Исследование холестерина имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При тяжелом течении уровень холестерина снижен, при синдроме холестаза (холестатическая форма ОВГ, подпеченочная желтуха) — повышен.

Окончательный диагноз вирусного гепатита устанавливают на основании определения специфических маркеров — антигенных и антительных с помощью метода ИФА и генных — с помощью метода ПЦР. Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют.

Специфическим маркером ГА являются lgМ-антитела (анти-НАV-lgМ), которые появляются в крови уже в инкубационном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, а затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес не обнаруживаются. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАV-lgG, титр их нарастает в течение 4—6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются у большинства взрослых людей, что свидетельствует о перенесенном ранее ГА.

При ГЕ маркером также служат анти-НЕV-lgМ, которые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕV-lgG свидетельствует о перенесенной ранее болезни.

Для диагностики ГВ используют антигенные (НВs, НВе), антительные (анти-НВs, анти-НВс, анти-НВе) и генные (ДНК, ДНК-полимераза) маркеры. НВsАg появляется в крови уже через 3—5 нед после заражения, т.е. в инкубационном периоде. НВsАg может не обнаруживаться у некоторых больных острым ГВ, в то время как у хронических носителей НВsАg определяется постоянно.

НВsАg в крови не появляется, в то же время наличие анти-НВс-lgМ служит наиболее надежным маркером ГВ, они обнаруживаются уже в конце инкубационного периода и сохраняются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти-НВс-lgМ свидетельствует об элиминации вируса, в это время возникают анти-НВс-lgG, которые сохраняются пожизненно.

Одновременно с НВsАg в инкубационном периоде в крови появляется НВеАg-антиген. Через несколько дней после возникновения желтухи он перестает тестироваться. Наличие НВеАg, антигена заразительности, свидетельствует об активной репликации вируса. Сохранение этого антигена более месяца является прогностическим признаком возможной хронизации процесса. После исчезновения НВеАg в крови появляются анти-НВе, что указывает на прекращение репликации вируса.

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыворотке и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидетельствует об активной репликации вируса. Иногда наличие ДНК НВV является единственным маркером, позволяющим диагностировать ГВ.

Для диагностики ГD используют определение НD-антигена, который обнаруживается с первых дней болезни, но быстро исчезает. Более информативно наличие анти-НD-lgМ, которые также появляются с первых дней желтухи и служат основным маркером болезни. Одновременно с маркерами ГD обнаруживают маркеры ГВ, причем при коинфекции выявляют НВsАg, анти-НВс-lgМ и другие маркеры, при суперинфекции анти-НВс-lgМ нет.

Для диагностики ГС используют определение анти-НСV, однако антитела обнаруживаются непостоянно и появляются поздно и при остром ГС обнаруживаются после пика активности АЛТ через 20—60 дней, поэтому более информативный маркер — обнаружение РНК НСV методом ПЦР.

Дифференциальную диагностику желтушных форм вирусных гепатитов проводят практически со всеми болезнями, сопровождающимися синдромом желтухи, т.е. надпеченочными желтухами, которые охватывают все варианты гемолитической желтухи; другими печеночными желтухами (при ряде вирусных и бактериальных инфекционных болезнях, аутоиммунных болезнях, при отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепатотоксических медикаментов), с пигментными гепатозами; подпеченочными желтухами (желчнокаменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области).

Критериями дифференциальной диагностики надпеченочных желтух являются: анемия и повторная желтуха в анамнезе; контакты с гемолитическими ядами; признаки острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.), предшествующие появлению желтухи, доминирование в картине болезни симптомов анемии (бледность, головокружение, одышка, тахикардия и др.), слабая выраженность желтухи, отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи; спленомегалия, гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, уробилинурия, гиперхолия кала.

Подпеченочная желтуха, обусловленная первичным раком головки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи нередко без диспепсических расстройств и нарушений общего состояния, стойкой ахолией кала, интенсивным зудом кожи, который может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастрии. При этом не наблюдается увеличения селезенки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови — умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании — значительное повышение уровня связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено увеличение активности трансфераз в 2—3 раза. В моче положительная реакция на билирубин, уробилин отсутствует.

При раке фатерова соска (дуоденальный сосочек) картина отличается перемежающимся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопанкреатической области общие признаки раковой болезни могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Сходную картину дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной кисты. Характерной особенностью является наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени.

Для метастатических опухолей характерны общие симптомы: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, увеличенная плотная бугристая печень. Ахолия кала отмечается не во всех случаях. Биохимические сдвиги такие же, как и при первичных опухолях, но менее выражены.

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков характеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд; появлением желтухи через 1 — 2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала; отсутствием четкого преджелтушного периода, наличием локальной болезненности в точке желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительными изменениями в крови. При биохимическом исследовании — повышение уровня связанного билирубина при отсутствии гиперферментемии.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференциальный диагноз с лептоспирозом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основывается на существенных различиях клинической картины болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, дифференцируются при помощи исследования маркеров вирусных гепатитов и указанных болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза характеризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилией.

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острого вирусного гепатита. Дифференциальный диагноз проводят с использованием лабораторных тестов (наличие LE-клеток, антител к ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение СОЭ).

Для диагностики токсических, включая медикаментозные, гепатитов большое значение имеют анамнестические данные о применении лекарств (туберкулостатики, производные фенотиазина, барбитураты, аминогликозиды и др.) или контакта с гепатотропными ядами (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, ароматические углеводороды, хлорорганические пестициды, динитрофенол, токсин бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник