Дифференциальный диагноз цирроза печени по морфологическому типу

I. Общая информация

1. При застойном (пассивном) полнокровии печени симптомы сердечной недостаточности почти всегда маскируют симптомы со стороны печени и желудочно-кишечного тракта, которые обычно прогрессируют скрыто, но могут манифестировать внезапно и резко (в основном в случаях констриктивного перикардитаПерикардит констриктивный — хроническое спаечное воспаление перикарда, при котором развиваются мощные рубцовые спайки и утолщения перикарда (нередко с его кальцинозом), приводящие к нарушению деятельности сердца
или острой декомпенсации правого желудочка). Имеются сообщения о случаях развития молниеносной печеночной недостаточностиПеченочная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами
на фоне хронической правложелудочковой недостаточности..

Анамнез пациента может включать в себя одно или несколько из следующих состояний:
— ИБСИшемическая болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
;
— инфаркт миокарда;
— гипертонияГипертония — 1) увеличенный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа, проявляющийся их повышенным сопротивлением растяжению; 2) (нрк.) — см. «гипертензия»
;
— дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это состояние, при котором снижается способность сердца перекачивать кровь из-за увеличения и ослабления левого желудочка (главной насосной камеры сердца), что снижает фракцию выброса (количество крови, которое сердце выбрасывает при каждом ударе)
;
— порок клапана сердца;
— хроническое злоупотребление алкоголем;
— ХОБЛХроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях
;
— легочное сердцеСердце легочное — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией (стойкое диффузное расширение просвета) правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии; возникает, как правило, при поражениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки
;
— легочная гипертонияГипертония — 1) увеличенный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа, проявляющийся их повышенным сопротивлением растяжению; 2) (нрк.) — см. «гипертензия»
;
— констриктивный перикардит;
— ревмокардитРевмокардит —  воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме
.

2. Симптомы со стороны сердца могут быть разделены на те, которые сопровождают недостаточность правого желудочка сердца и бивентрикулярную недостаточность.

2.1 Симптомы, связанные с изолированной правосторонней сердечной недостаточностью:
— отеки и увеличение веса;
— увеличение живота;
— боли в животе и правом подреберье;
— никтурияНиктурия — выделение большей части суточного количества мочи ночью, а не днем
;
— прогрессирующая слабость;
— анорексияАнорексия — синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
, тошнота и рвота.

2.2 Симптомы, связанные с бивентрикулярной сердечной недостаточностью:
— прогрессирующая одышка;
— ортопноэОртопноэ — вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке
;
— пароксизмальная ночная одышка;
— одышка и/или кашель (сердечная астма);
— патологическое состояние тревоги, беспричинного страха, чувство мучительного беспокойства (причины включают одышку, сердцебиение и повышение тонуса симпатической нервной системы).

Физикальный осмотр

При физикальном обследовании преобладают признаки сердечной недостаточности.  

1. Отеки. Степень отеков может варьироваться от отеков нижних конечностей до анасаркиАнасарка — распространенный отек подкожной клетчатки
(при прогрессирующей и неуправляемой сердечной недостаточности). 
При общем хроническом венозном застое кожа, особенно нижних конечностей,  становится холодной и приобретает синюшную окраску (цианоз). Вены кожи и подкожной клетчатки расширены, переполнены кровью; также расширены и переполнены лимфой лимфатические сосуды.  
Выражены отек дермы и подкожной клетчатки, разрастание в коже соединительной ткани.
В связи с венозным застоем, отеком и склерозом в коже легко возникают воспалительные процессы и изъязвления, которые долгое время не заживают. Возможны пигментация и целлюлит.

2. Повышенное давление в яремной вене:
2.1 Вздутие шейных вен может быть вызвано применением давления в области правого подреберья в течение 1 минуты (гепатоюгулярный рефлюкс).
2.2 Парадоксальный рост венозного давления в яремной вене во время вдоха (симптом Куссмауля) может указывать на констриктивный перикардит, дисфункцию правого желудочка сердца, стеноз трехстворчатого клапана или легочное сердцеСердце легочное — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией (стойкое диффузное расширение просвета) правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии; возникает, как правило, при поражениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки
.

3. Хрипы в легких вследствие бивентрикулярной недостаточности и равномерное ослабление дыхания вследствие плеврита.

4. Аускультативная картина клапанной недостаточности или стеноза (в зависимости от этиологии). Перкуторная картина расширения границ сердца вправо или вправо и влево.

5. ГепатомегалияГепатомегалия — значительное увеличение печени.
является наиболее общим признаком (76% пациентов).

6. АсцитАсцит — скопление транссудата в брюшной полости
(68% пациентов). ЭнтеропатияЭнтеропатия — общее название болезней кишечника.
с потерей белка с последующим восстановлением онкотического давления плазмы в процессе лечения может усугубить асцит.

7. СпленомегалияСпленомегалия — стойкое увеличение селезенки
(у 15% пациентов).
8. Желтуха (у 10% больных).
9. Печеночная энцефалопатия встречается редко (менее 2%).
10. Анорексия, потеря веса.
11. Варикозное расширение вен пищевода (8% пациентов).

Источник: diseases.medelement.com