Дифференциальный диагноз гепатита а у детей
Во всех возрастных группах регистрируется вирусный гепатит А. Однако наиболее высокая заболеваемость им отмечается среди детей 3 — 7 лет. Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом в сентябре — ноябре. После того как будет завершено лечение, у малыша формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Из этой статьи вы узнаете о том, как проводится диагностика гепатита а у детей.
Постановка диагноза
Опорно-диагностические признаки гепатита а у детей:
- характерный эпиданамнез (контакт с больным ВГA);
- острое начало;
- кратковременные симптомы интоксикации и непродолжительное повышение температуры тела (1 — 3 дня);
- диспепсический синдром (снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, тенденция к запору);
- астеновегетативный синдром;
- увеличение, уплотнение и болезненность печени;
- насыщенная моча (в конце стадии);
- обесцвеченный кал (в конце фазы).
Лабораторная диагностика преджелтушного периода, это выявление:
- антигена вируса A (HAAg) в фекалиях;
- в сыворотке крови анти-HAV Ig М;
- HAV-PHK с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);
- повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ);
- изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция (конъюгированная);
- накопление уробилина в моче;
- появление в моче билирубина (в конце фазы).
Опорно-диагностические признаки желтушного периода:
- характерный эпиданамнез;
- желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;
- быстрое развитие;
- сопровождается улучшением общего состояния больного;
- нормальная температура тела;
- увеличенная, плотная печень;
- возможно увеличение селезенки;
- насыщенная моча;
- обесцвеченный кал.
Лабораторная постановка диагноза вирусного гепатита в желтушном этапе, это выявление:
- антигена (HAAg) в фекалиях (в первые 4 — 5 дней);
- в крови анти-HAV Ig М;
- в крови нарастания титра анти-HAV Ig G в 4 раза и более;
- HAV-PHK с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);
- гиперферментемия (АсАТ, ФМФА);
- гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой (конъюгированной) фракции билирубина;
- повышение показателей тимоловой пробы;
- билирубинурия (на протяжении всего желтушного этапа);
- отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада).
Диагноз гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных:
- Из клинических признаков наибольшее значение в диагностике имеют острое начало заболевания с кратковременного подъёма температуры тела и интоксикации, увеличение размеров и болезненность печени в преджелтушном периоде, потемнение мочи (с последующим обесцвечиванием кала) за 1-2 сут до появления болезни Госпела.
- Проводя диагностику вирусного гепатита а, врачи учитывают эпидемическую обстановку (контакт с больным, вспышки в детских коллективах).
- Лабораторные признаки разделяют на специфические и неспецифические.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные методы, основанные на выявлении возбудителя или его Аг, весьма трудоёмки, поэтому на практике чаще всего применяют серологические исследования [определение в сыворотке крови AT класса IgM (антиHAV IgM) и IgG (антиHAV IgG) с помощью РИА и ИФА]. Синтез антиHAV IgM начинается задолго до появления первых клинических симптомов и нарастает в её острой фазе. Затем титр AT класса IgM постепенно снижается, они исчезают из циркулирующей крови через 6 мес., сохраняясь лишь в редких случаях и в низком титре в течение года от начала заболевания. Для постановки диагноза используют именно определение антиHAV IgM. Синтез AT класса IgG начинается через 2 — 3 нед. от начала заболевания, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5 — 6 месяце заболевания, т.е. в периоде реконвалесценции. Определение AT класса IgG имеет диагностическое значение лишь при выявлении нарастания титра в динамике болезни и для проведения широких эпидемиологических исследований.
Среди неспецифических методов, которыми проводится диагностика, наибольшее значение имеет определение активности печёночных ферментов, показателей пигментного обмена и белоксинтезирующей функции печени.
В острой фазе у всех больных гепатитом А наблюдают резкое повышение активности трансаминаз, в большей степени АЛТ, в десятки раз превышающее нормальное значение. Максимальное повышение концентрации конъюгированного билирубина выявляют на 3 — 5-е сутки от начала заболевания. На высоте гипербилирубинемии возможно повышение активности щелочной фосфатазы и концентрации холестерина, свидетельствующее о присоединении внутрипечёночного холестаза. В моче постоянно нарастает содержание уробилина, в фекалиях исчезает стеркобилин. Обычно с первых дней повышается в 35 раз тимоловая проба.
Дифференциальная диагностика
Проводится с учетом фазы заболевания, возраста ребенка и течения патологического процесса (острое, затяжное).
В преджелтушном периоде заболевание следует дифференцировать с ОРВИ. Общими симптомами являются повышение температуры тела и интоксикация. Однако у больных ВГА катаральные явления (кашель, насморк и др.) отсутствуют; после снижения температуры тела сохраняются обложенность языка, тошнота, рвота, вялость, снижение аппетита, боли в правом подреберье и увеличение печени.
В ряде случаев гепатит а необходимо дифференцировать с острыми кишечными инфекциями бактериальной природы. В отличие от ОКИ рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. При вирусном гепатите а боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени.
При глистных инвазиях дети жалуются на:
- снижение аппетита,
- вялость,
- слабость,
- боли в животе,
- тошноту,
- рвоту в течение нескольких недель и даже месяцев.
Данные симптомы отмечаются в течение более короткого промежутка времени (1 — 2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени.
Острая хирургическая патология органов брюшной полости (острый аппендицит, острый панкреатит и др.) характеризуется бурным началом. Первым признаком гепатита А являются боли в животе, различные по локализации и интенсивности. При остром аппендиците боли локализуются, как правило, в правой подвздошной области, при остром панкреатите — в месте проекции поджелудочной железы. При объективном обследовании во время диагностики вирусного гепатита а отмечают напряжение прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины. Кроме того, в острой хирургической патологии органов брюшной полости большое значение имеет анализ характера температурной кривой, частоты пульса и состояния языка. Результаты исследования крови: при гепатите А отмечается тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при острой хирургической патологии — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом и повышенная СОЭ.
Диагностика гепатита а у детей в желтушном периоде
В желтушном периоде она проводится с учетом типа болезни Госпела: надпеченочная, печеночная, подпеченочная.
Надпеченочные желтухи (гемолитические) развиваются вследствие усиленного гемолиза эритроцитов и образования избыточного количества свободного билирубина при сниженной функциональной способности гепатоцитов переводить непрямой (свободный) билирубин в прямой (конъюгированный, печеночный). Наследственные гемолитические болезни Госпела обусловлены эритроцитарными мембранопатиями, эритроцитарными энзимопатиями, гемоглобинопатиями; приобретенные гемолитические желтухи — гемолитической болезнью новорожденных, кровоизлияниями (гематомами), полицитемией, полиглобулией, лекарственным гемолизом.
Печеночные (паренхиматозные) желтухи: наследственные — обусловлены нарушением захвата (синдром Жильбера), конъюгации (синдром Криглера-Наджара) и экскреции (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора) билирубина гепатоцитами. К печеночным приобретенным желтухам относятся желтухи при:
1.
Вирусных гепатитах,
2.
Токсических и метаболических гепатозах, болезнях крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз и др.),
3.
При инфекционных и паразитарных заболеваниях, сопровождающихся в ряде случаев нарушением пигментного обмена:
- цитомегаловирусная инфекция,
- инфекционный мононуклеоз,
- псевдотуберкулез,
- кишечный иерсиниоз,
- лептоспироз,
- токсоплазмоз,
- описторхоз и др.)
Подпеченочные (механические) болезни Госпела:
- Наследственные — обусловлены синдромами аномалий желчных путей, атрезиеи желчных путей, семейными холестазами, муковисцидозом, дефицитом а-антитрипсина;
- Приобретенные связаны с поражением желчевыводящей системы (дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, холангиты, холецисто-холангиты, сдавление желчных путей, синдром сгущения желчи и др.)
В ряде случаев нарушение пигментного обмена приходится дифференцировать с каротиновой желтухой, которая наблюдается у детей различного возраста при избыточном употреблении в пищу абрикосов, мандаринов, апельсинов, моркови. Симптомы развиваются на фоне хорошего самочувствия и удовлетворительного состояния ребенка. В ее генезе — неспособность печеночных клеток переводить каротин в витамин А. Каротиновая желтуха характеризуется «морковной» окраской кожи, более интенсивной на ладонях, ушных раковинах, крыльях носа, вокруг рта. Как правило, склеры не окрашены. Моча и кал обычного цвета. Диагностика показывает, что печень и селезенка не увеличена. Содержание билирубина и уровень АлАТ в сыворотке крови в норме.
Теперь вам многое известно о том, как проводится диагностика гепатита а у детей.
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Печень / Гепатит А
Гепатитом А (инфекционным гепатитом, болезнью Боткина) называется заболевание, которое протекает с поражением печени и желчевыделительной системы и вызывается вирусом. Передается контактно-бытовым путем.
Чаще всего вирусный гепатит А диагностируется у детей: в 60% случаев болезни.
Данному заболеванию присуща сезонность, эпидемические вспышки вирусного наблюдаются в осенне-зимний период. Отмечено, что преимущественно от гепатита А страдает население развивающихся стран.
Кроме того, описываемая патология широко распространена в регионах с жарким климатом, поэтому туристам, отправляющимся в путешествие в страны Азии, Египет, Турцию и прочие «теплые места», следует быть осторожными и с особой тщательностью относится к соблюдению правил гигиены.
Известны следующие формы вирусного гепатита А:
- желтушные;
- со стертой желтухой;
- безжелтушные.
Отдельно выделяется субклиническая (инаппарантная) форма, которая диагностируется только на основании результатов лабораторных анализов.
Течение заболевания может быть острым, затяжным, подострым и хроническим (крайне редко). Острый инфекционный гепатит по тяжести клинических проявлений может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.
Возбудителем заболевания является вирус гепатита А, который относится к семейству пикорнавирусов. Он весьма устойчив во внешней среде, сохраняется в течение нескольких месяцев при +4оС и на протяжении нескольких лет при -20оС. Погибает вирус только после пятиминутного кипячения.
Источником инфекции становится больной человек, независимо от того, какая у него форма заболевания: желтушная или безжелтушная. Наибольшую опасность представляют больные в конце инкубационного периода и в течение преджелтушной стадии. С появлением желтухи вирус в крови не обнаруживается, и риск заражения максимально снижается.
Главные пути распространения инфекции:
- алиментарный (пищевой);
- контактно-бытовой;
- водный.
Некоторые врачи придерживаются мнения, что вирус может передаваться воздушно-капельным путем, но достаточных доказательств эта точка зрения не имеет. Поэтому гепатит А относят к кишечным инфекциям.
Можно заразиться гепатитом А при употреблении:
- пищи, которую приготовил зараженный человек;
- овощей и фруктов, которые мыли зараженной и некипяченой водой;
- еды, приготовленная человеком, который не соблюдает правила личной гигиены или ухаживает за больным ребенком;
- сырых морепродуктов, отлов которых производится в зараженных возбудителем гепатита А водах (не исключаются и сточные воды);
- а также при гомосексуальных контактах с больным человеком.
Группы риска по инфицированию гепатитом А:
- домочадцы больного гепатитом А человека;
- люди, которые имеют половые контакты с больным;
- люди, особенно дети, которые проживают в местности с высокой распространенностью гепатита А;
- мужчины-гомосексуалисты;
- сотрудники детских садов, учреждений общественного питания и водоснабжения;
- дети, которые посещают дошкольные учреждения;
- наркоманы.
Инкубационный период заболевания в среднем продолжается 2-3 недели, максимум 50 дней, а минимум 7.
Признаки безжелтушной формы и формы со стертой желтухой
У детей гепатит А обычно протекает без желтухи или со стертой картиной желтухи.
Затруднения в диагностике данных форм состоит в том, что повышение температуры кратковременно, наблюдается в первые 2-3 суток, затем она снижается или (редко) остается субфебрильной.
Главными и важными признаками являются увеличенная печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Печень выступает на 2-3см из-под края реберной дуги, во время пальпации отмечается ее чувствительность. У меньшей части больных прощупывается увеличенная селезенка.
Возможно быстропроходящее потемнение мочи.
Большинство пациентов жалуются на:
- снижение аппетита;
- тошноту;
- слабость;
- тянущие боли в эпигастрии и в правом подреберье;
- боли в суставах;
- в верхних дыхательных путях обнаруживаются катаральные явления.
Желтушная форма
Если гепатит А протекает остро, то клинически хорошо диагностируются его стадии:
- преджелтушная;
- разгара болезни (желтухи);
- реконвалесценции (выздоровления).
Преджелтушная стадия обычно не превышает 7 дней, у детей она короче, до 4-5 суток, у взрослых — 7-8 дней.
В зависимости от того, какой синдром превалирует в преджелтушном периоде, различают его варианты:
- астеновегетативный (слабость, повышенная утомляемость, сонливость, недомогание);
- диспепсический (тошнота, отсутствие аппетита, возможна рвота, боли в правом подреберье);
- катар дыхательных путей (ринит, боли в горле и покраснение слизистых, кашель, повышенная температура до 39–40 градусов);
- ложноревматический (боли в суставах);
- смешанный.
Желтушная стадия характеризуется пожелтением кожи и склер, которые сначала нарастают, а потом уменьшаются. Эти проявления обнаруживает либо сам больной, либо друзья или родственники.
Признаки интоксикации не усиливаются, возможно возникновение кожного зуда. Больного продолжает беспокоить тяжесть и ноющие боли в подреберье, отмечается обесцвечивание кала и потемнение мочи. Печень и селезенка увеличены.
В периоде выздоровления клинические симптомы заболевания постепенно нивелируются. Появляется аппетит, печень возвращается к исходным размерам, моча светлеет, цвет кала нормализуется.
Дифференциальный диагноз гепатита А необходим как в преджелтушной стадии: многие симптомы схожи с ОРВИ и острыми гастроэнтеритами, так и после возникновения желтухи: чтобы отличить гепатит А от других гепатитов, холангитов, застоя желчи и желчнокаменной болезни.
Для диагностики заболевания важны:
- сбор анамнеза;
- выяснение эпидемиологической обстановки и возможности контактов с больными гепатитом А;
- подтверждение увеличения печени и селезенки;
- наличие жалоб на светлый кал и темную мочу.
Из лабораторных методов используют:
- определение активности АСТ и АЛТ, альдолазы, тимоловой пробы;
- проведение ИФА или РНА для выявления специфических антител класса иммуноглобулинов М (аnti-HAV IgM);
- общий анализ крови (увеличение лимфоцитов и моноцитов при сниженном количестве лейкоцитов и СОЭ);
- биохимический анализ крови (повышение билирубина, снижение общего белка);
- общий анализ мочи;
- исследование крови на свертываемость, в частности на протромбиновый индекс;
- УЗИ печени.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Лечением гепатита А занимается врач-инфекционист. Всех больных в обязательном порядке госпитализируют в инфекционное отделение либо в больницу.
*Узнать подробнее о стандартах лечения (2012г.) в стационаре у детей и взрослых.
Особого медикаментозного лечения обычно не назначается: для улучшения кровоснабжения печени и других органов обязателен постельный режим, покой и щадящую диету.
Из питания необходимо исключить:
- животные жиры;
- жареные, острые, соленые и копченые продукты;
- ограничить потребление растительных жиров;
- употребление спиртных напитков запрещено.
Подробнее о диете при гепатите А >>>
Вирусный гепатит А редко вызывает осложнения.
У некоторых пациентов возможно увеличение периода выздоровления, в таком случае им назначается общеукрепляющее лечение и поливитамины.
Хронизация процесса крайне редка. После перенесенного заболевания иногда возникают дискенезии желчных путей, холециститы. Редко развиваются холангиты и панкреатиты. Иногда после гепатита А проявляется болезнь Жильбера.
Прогноз благоприятный.
Источник: diagnos.ru
Источник