Диссертации по циррозу печени
— [ Страница 1 ] —
На правах рукописи
БУНДИНА
Марина Владимировна
Исходы циррозов печени различной этиологии
14.01.28. – гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Ивашкин Владимир Трофимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением
гастроэнтерологии ФБУ
3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России,
главный гепатолог МО РФПлюснин Сергей Вениаминович
доктор медицинских наук,
профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии
ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. ВладимирскогоКалинин Андрей Викторович
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «___»___________2012г. в____часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____»______________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.040.10
доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Цирроз печени (ЦП) до настоящего времени является одним из самых тяжелых и сложных заболеваний, которые изучает медицина. И сегодня остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся результатов исследований в этой области. На это, среди прочего, указывают непрекращающиеся споры вокруг единой концепции развития асцита, существование различных вариантов предупреждения развития других осложнений при ЦП различной тяжести, в частности при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), сложности в постановке диагноза спонтанного бактериального перитонита (СБП), других инфекционных осложнений.
Принимая во внимание, что единственным эффективным методом лечения ЦП на сегодня остается трансплантация печени, необходима точная оценка тяжести состояния и прогноз развития заболевания пациента для принятия решения о включении его в «лист ожидания» на проведение операции, а также о проведении в полном объеме необходимых лечебных мероприятий, направленных на продление жизни больного ЦП.
Актуальным является изучение частоты возможных осложнений при каждом из этиологических типов ЦП, что может определить последовательность мероприятий, направленных на их предупреждение, своевременную диагностику и назначение этиотропного лечения (назначения противовирусных препараты, Д-пеннициламина, проведения кровопусканий). Это и другие терапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции печени, в конечном итоге, приводят к улучшению состояния и увеличению продолжительности жизни пациентов с ЦП, что, в свою очередь, позволяет сократить смертность, в том числе в группе больных, ожидающих операцию по трансплантации печени (ТП).
Изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения причин возникновения осложнений ЦП различной этиологии, а также детального исследования особенностей развития осложнений при этой патологии.
Цель диссертационной работы — определить частоту и особенности развития осложнений ЦП в зависимости от его этиологии.
Задачи диссертационной работы:
- Определить этиологическую структуру ЦП в исследуемой группе стационарных больных за период наблюдения (2003-2007 гг.);
- Изучить характер осложнений, развивающихся у пациентов с циррозом печени, в зависимости от этиологии ЦП; в том числе выявить связь между этиологией заболевания и развитием ГЦК и провести анализ частоты ее возникновения в исследованых группах;
- Сравнить причины летального исхода при ЦП различной этиологии,
- Оценить влияние этиотропной (противовирусной) терапии на частоту развития осложнений, в том числе ГЦК, и частоту летальных исходов у пациентов с вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП.
Научная новизна результатов
В ходе исследования отмечено, что в группе пациентов с вирусным и сочетанным (алкогольным и вирусным) ЦП, получавших противовирусную терапию, несмотря на отсутствие «вирусологического» ответа на лечение, происходит снижение степени тяжести течения заболевания по шкале Child-Pugh, а также уменьшается частота развития осложнений, в частности печеночной энцефалопатии (ПЭ) и ГЦК. На основании этого следует заключить, что даже при наличии только «биохимического» ответа на противовирусное лечение, выражавшегося в достоверном снижении уровня сывороточных трансаминаз (АсАТ, АлАТ), существенно снижается риск прогрессирования ЦП у данной категории больных.
Данное положение представляется принципиально важным для дальнейшей разработки показаний к назначению и оценки эффективности противовирусной терапии пациентов с ЦП.
Практическая значимость
В ходе исследования определены наиболее часто встречающиеся осложнения при ЦП, отмечено увеличение частоты развития ГЦК при ЦП вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии. В дальнейшем это может служить основанием для выбора комплекса лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития этого осложнения.
Несмотря на отсутствие вирусологического ответа, получены данные о положительном влиянии (при нормализации уровня печеночных трансаминаз — биохимический ответ) противовирусной терапии на уменьшение тяжести течения заболевания, снижение частоты развития осложнений, а также увеличение временного промежутка до развития ГЦК. В конечном итоге на практике это приводит к возрастанию шансов пациента на проведение ортотопической ТП.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более широкого применения противовирусных препаратов для лечения ЦП вирусной и сочетанной (алкогольно-вирусной) этиологии в практике лечебных учреждений, что должно привести к уменьшению тяжести заболевания, снижению риска и частоты развития осложнений и, соответственно, к уменьшению смертности среди данной категории пациентов.
Результаты настоящего исследования включены в материалы лекционных и элективных курсов для студентов лечебного факультета. Рекомендуется использовать полученные данные в планировании научных исследований по проблемам терапии, гастроэнтерологии, гепатологии. Для улучшения результатов проведения противовирусной терапии у пациентов с ЦП целесообразным представляется создание стандартных схем и рекомендаций по лечению данной категории больных.
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе Бундиной М.В., получены ею самостоятельно на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Автор принимала непосредственное участие в физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов с целью оценки особенностей развития осложнений у пациентов с циррозом печени различной этиологии. Проанализированы результаты клинического обследования больных, с ЦП (всего 458 пациентов), определена и проанализирована частота развития основных осложнений цирроза печени, определено влияние противовирусной терапии на тяжесть течения, частоту осложнений и летальных исходов у данной категории больных.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных с ЦП различной этиологии в клинике пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Университетской клинической больницы № 2 ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании клинической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 17 марта 2011 г. Основные положении работы доложены и обсуждены на конференциях: ХIV Российская Гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2008 г.), ХVI Российская Гастроэнтерологическая Неделя (Москва, 2010 г.), ХVI Российская конференция «Гепатология сегодня» (с докладом «Особенности клинического течения циррозов печени различной этиологии») (Москва, 2011 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Ведущими этиологическими факторами в развитии цирроза печени являются алкоголь, вирусы гепатита и их сочетание.
2. Частота развития большинства осложнений не зависит от этиологии цирроза печени, наиболее частым осложнением при циррозах печени вне зависимости от этиологии является асцит.
3. Частота возникновения гепатоцеллюлярной карциномы резко возрастает при вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной) этиологии цирроза печени.
4. Проведение противовирусной терапии у пациентов с циррозами печени вирусной и сочетанной (алкогольной и вирусной этиологии) сопровождающееся только биохимического ответа на лечение улучшает клиническое течение заболевания, а также уменьшает частоту развития осложнений цирроза печени.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием методов исследования и клинических наблюдений, главу, посвященную результатам собственных исследований и их обсуждению, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 145 источника, в том числе 32 отечественных 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 458 больных циррозом печени, находившиеся на обследовании и лечении в отделении гепатологии второй клинической больницы клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологи и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2003 по 2007 год (включительно). Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 37,9±12,1 лет (24–66 лет), из них мужчин – 255 (55,5 %), женщин – 203 (45,5 %). Включение пациентов в исследование проводилось во время первичной госпитализации, пациенты с неустановленной причиной заболевания (криптогенный ЦП) учитывались только для определения общих тенденций роста числа диагностированных случаев ЦП в условиях стационара. Диагноз ЦП устанавливался на основании характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, выявляемых при УЗИ, ЭГДС и компьютерной томографии. Для установления этиологии цирроза печени проводилось определение маркеров (антигенов, антител) HBV, HCV методом непрямого иммуноферментного анализа, определение HCVRNA, HBVDNA, HDVRNA в сыворотке крови методом ПЦР, аутоантител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа, исследование суточной экскреции меди, генетическое исследование, спиральная компьютерная томография, биопсия печени с гистологическим исследованием биоптатов.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Биостатистика», предназначенной для анализа результатов медицинских и биологических исследований методами, описанными в книге С. Гланца «Медико-биологическая статистика» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw-Hill) 1999. Сравнение полученных данных выполнялось параметрическими и непараметрическими методами. В качестве параметрического метода использовался дисперсионный анализ с применением критерия Стьюдента. Из непараметрических методов использовались критерий 2, ранговый анализ с критериями Манна-Уитни, за уровень значимости принималось значение р 0.05.
Проведенное исследование одобрено этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол 04-06 от 26.09.2006)
Результаты исследования
При изучении причин развития циррозов печени основными этиологическими факторами стали: алкогольный ЦП – 183 (40 %) пациента, вирусный цирроз печени в результате инфекции вирусами гепатита В и/или С и/или D – 130 (29 %), алкогольный ЦП с сопутствующей инфекцией вирусами гепатита В и/или С, и/или D – 43 (9 %), ПБЦ и ПСХ – 43 (9 %), аутоиммунный цирроз печени – 33 (7 %), ЦП, развившийся в результате метаболических нарушений – 12 (3,1 %), прочие – пациенты с ЦП, развившимися в результате саркоидоза, лекарственного гепатита или стеатогепатита – 14 (2,9 %). Таким образом, основную массу (78 %) пациентов с ЦП составили больные с алкогольными, вирусными и сочетанными (алкогольными и вирусными) ЦП – занимающие первое, второе и третье места в этиологической структуре ЦП соответственно (Рис. 1).
Рисунок 2. Распределение пациентов с ЦП по этиологии 2003-2007 гг. (всего 458 пациентов)
В ходе исследования были прослежены некоторые закономерности в причинах развития ЦП различной этиологии за пятилетний период наблюдения (Рис. 2).
2003 2004 2005 2006 2007
Рисунок 2. Общее количество пациентов, находившихся на стационарном лечении 2003 – 2007 гг. (всего 458 пациентов)
Источник
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Циррозы печени (ЦП) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет (WHOSIS, 2008).
Доля вирусной этиологии циррозов печени (в исходе хронических гепатитов В, С, В+D) составляет от 10 до 23,5% всех циррозов (Подымова С.Д., 2005, Губергриц Н.Б., 2010, Ющук Н.Д., 2010). В последние годы увеличилось количество циррозов в исходе вирусного гепатита С до 30,3% (Строганова О.А., 2010, Бобров А.Н., 2011). Это согласуется с данными Европейской ассоциации по изучению болезней печени (1999) о том, что ведущую роль в формировании цирроза печени играет хроническая инфекция вируса гепатита С, которая является причиной 40% случаев цирроза печени (Marsellin P., 1999). И, видимо, не только этиологическим фактором определяется особенность течения цирроза печени, но и другими дополнительными регулирующими механизмами, которые не вполне изучены на настоящий момент.
В течение последних 50 лет для оценки тяжести цирроза печени и прогноза используется классификация Чайлд-Пью (Child-Pugh- Turcotte), которая может предсказать продолжительность жизни у пациентов с циррозом печени. Оценка в 10 баллов или больше связана с 50% вероятностью смерти в течение 1 года (Pugh R.N.H.,1973).
С 2002 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (модель для конечной стадии заболевания печени, Model for end-stage liver disease), которая была предложена в Клинике Мэйо, с исчислением от 6 до 40 баллов. Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсированными циррозами печени. Так, P.Kamath и соавт. (2001 г.) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 трехмесячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов – 76%. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в США.
Вегетативная нервная система – часть нервной системы, которая управляет деятельностью внутренних органов, регулирует процессы обмена веществ, состояние тканей и органов в ходе их приспособления к текущей деятельности организма в изменяющихся условиях окружающей среды, возвращая функциональную систему к нормальному гомеостазу (Вейн А.М., 2003).
При формировании хронического заболевания печени еще до развития цирроза происходит нарушение в нейрогуморальной вегетативной регуляции, выраженное напряжение регуляторных систем с целью поддержания гомеостаза. Отечественных работ по выявлению этих изменений чрезвычайно мало (Мехтиева О.А., 2002, Ильмухина Л.В., 2008, Шанин О.Н., 2010, Ионцев В.И.,2011). Вегетативная дисфункция (ВД) встречается при разных хронических заболеваниях печени, причем проявления этого синдрома универсальны, независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Интерес к изучению этого синдрома возрос в течение последних 15-20 лет в связи с активным проведением операций по трансплантации печени. За это время вегетативная дисфункция получила широкое признание как осложнение ЦП, и стала одной из важных причин развития и прогрессирования основных синдромов ЦП. Патофизиология вегетативных нарушений вторична по отношению к болезни печени и в значительной степени не изучена. Определенную роль могут играть иммунологические и метаболические нарушения, в результате которых снижается парасимпатическая и повышается симпатическая активность, которая частично объясняет означенные механизмы (Frith J., 2009). По данным иностранной литературы исследование вариабельности ритма сердца активно проводилось у больных с циррозом печени, причем выявлялась высокая частота встречаемости вегетативных дисфункций, выраженность которых была связана не с этиологией цирроза печени, а со степенью его тяжести (Dillon JF, 1994). Оценку вариабельности ритма сердца A. Somasundaram и соавт. (2009 год) предложили использовать в качестве предиктора оценки тяжести больного с циррозом печени. А Fleckenstein J.F. и соавт. (1996) сделали вывод, что вегетативная нейропатия является независимым фактором риска смертности в случаях компенсированного и декомпенсированного цирроза.
Имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности изучения наличия и степени выраженности вегетативных дисфункций у больных циррозом печени. В то же время данные об особенностях объективной оценки вегетативных дисфункций при помощи анализа вариабельности ритма сердца у больных с ЦП, особенно в отечественной медицине, крайне малочисленны, что обусловило актуальность настоящего исследования. В связи с изложенным представляется актуальным исследование состояния вегетативной нервной системы с применением метода математического анализа сердечного ритма, изучение адаптационных возможностей организма, прогнозирование риска смерти у больных с циррозами печени вирусной этиологии разной степени тяжести.
Степень разработанности темы исследования.
До настоящего времени вопросы реакции ВНС при ЦП вирусной этиологии не изучались, не изучалась степень изменений показателей ВНС в зависимости от степени тяжести цирроза печени и их прогностическая значимость относительно вероятности смерти больных.
Цель исследования
Оценить клиническую и прогностическую значимость вегетативного статуса, адаптационные возможности у больных с циррозом печени вирусной этиологии.
Задачи исследования:
Изучить вегетативный тонус и вегетативную реактивность у больных с циррозом печени вирусной этиологии.
Оценить взаимосвязи вегетативного статуса и клинической картины у больных с циррозом печени вирусной этиологии.
Определить уровень корреляции параметров вегетативного статуса и клинической картины в зависимости от степени тяжести у больных с циррозом печени вирусной этиологии.
Выявить прогностическую значимость клинико-вегетативных показателей у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в зависимости от тяжести заболевания.
Составить прогностическое уравнение вероятности наступления смерти для пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в зависимости от вегетативного статуса.
Оценить влияние препаратов разных фармакологических групп на вариабельность сердечного ритма у больных с циррозом печени вирусной этиологии.
Научная новизна
Впервые показано, что у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии при любой степени компенсации имеются отклонения по всем уровням вегетативной регуляции – снижение парасимпатической регуляции, вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабление активности подкорковых нервных центров, а также снижение гуморальной регуляции, смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной системы, более выраженную избыточную централизацию управления ритмом сердца.
Проанализирована группа умерших пациентов. Впервые выявлено, что у умерших пациентов с циррозом печени вирусной этиологии в классе С выявлялись выраженное снижение вариабельности сердечного ритма, уменьшение парасимпатических влияний, и одновременное резкое повышение активности симпатической нервной системы.
Впервые проанализированы взаимосвязи параметров вегетативного обеспечения с тяжестью цирроза печени вирусной этиологии.
Впервые представлено прогностическое уравнение для оценки тяжести и прогноза смерти пациентов с циррозом печени вирусной этиологии с использованием вегетативных показателей.
Впервые дана оценка влияния симпатолитических и гепатотропных препаратов на вегетативные параметры ритма сердца у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.
Теоретическая значимость работы
Разработан и предложен комплексный метод диагностики цирроза печени, включающий в себя не только исследования клинического характера (объективные данные, клинические, биохимические, вирусологические исследования крови, УЗИ, ФГДС), но также оценку вегетативной нервной системы методом математического анализа сердечного ритма.
Установлена взаимосвязь между вегетативными особенностями и степенью тяжести цирроза печени вирусной этиологии, выявлены наиболее значимые прогностические показатели.
Практическая значимость работы
Установлено, что вариабельность сердечного ритма является прогностическим фактором прогрессирования и риска смерти больных с циррозом печени вирусной этиологии. Применение методики исследования вариабельности ритма сердца у больных циррозом печени вирусной этиологии позволит оценить степень адаптационных возможностей пациентов, строить прогноз относительно риска смерти и проводить индивидуальную коррекцию лечебных мероприятий.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 103 больных с вирусным циррозом печени. Объект исследования – больные, проходившие стационарное обследование и лечение в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «ГКБ№3 им. Подгорбунского М.И.» в гастроэнтерологическом отделении. Предмет исследования – комплексная методика диагностики и лечения больных циррозом печени вирусной этиологии и определение вариабельности сердечного ритма при помощи программы «Корвег» (Плотникова Е.Ю. и соавт., Роспатент, свидетельство № 2000610883 от 08 сентября 2000 года). Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина цирроза печени вирусной этиологии сопровождается уменьшением вариабельности ритма сердца, усиливающимся при нарастании степени тяжести цирроза печени.
Начальные проявления вегетативных нарушений при компенсированном циррозе печени вирусной этиологии представлены смещением вегетативного гомеостаза в сторону преобладания влияний симпатической нервной системы и снижения вариабельности сердечного ритма.
При нарастании тяжести цирроза печени вирусной этиологии происходит срыв адаптации в виде ослабления парасимпатической регуляции, гуморальной регуляции, снижения вазорефлекторных и барорефлекторных механизмов, ослабления активности подкорковых нервных центров с одновременным выраженным перенапряжением симпатической нервной системы.
У пациентов с лучшей вариабельностью сердечного ритма наблюдается лучший прогноз для жизни, при снижении вариабельности ритма сердца прогноз значительно ухудшается.
Степень достоверности результатов
Статистическая разработка результатов исследования была осуществлена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Для решения задач были использованы методы корреляционного анализа по Спирмену с ранжированием предикторов и построением дерева классификации с применением метода дискриминантного одномерного ветвления для категориальных и порядковых предикторов, а также и регрессионного пошагового линейного анализа для определения вероятности смерти. Оценивалась достоверность различий абсолютных и относительных показателей с использованием коэффициентов множественной регрессии, критериев «Т» и «Z» Стьюдента и критерия Манна-Уитни. Различия между параметрами сравнения считались статистически различными при р0,05.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации докладывались на IХ (Иркутск 2011г.), ХII (Красноярск 2012) и ХIII (Улан-Удэ 2013г.) Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием, I (2011г) и II (Чита, 2013 г.) Забайкальских конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», на XV Юбилейной и XVI Всероссийских научно-практических конференциях СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2011, 2012); на XII интернациональном Евроазиатском Конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011); на ХIV Красноярской краевой гастроэнтерологической конференции (2012г)., на ХVIII Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2012 г.); на Бурятской гастроэнтерологической конференции «Современные принципы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний (Улан-Удэ 2013г.); на 15-м Юбилейном Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2013»; на расширенном заседании апробационной комиссии по специальности «внутренние болезни» ГБОУ ВПО КемГМА от 02.07.2013.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – 4, 2 методические рекомендации.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы используются в областном гепатологическом центре МБУЗ ГКБ №3, клинико-диагностическом центре ГОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ. Внедрены в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и ОВП, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой помощи ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ. Данные диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций, утвержденных ДОЗН АКО. Материалы исследования вошли в учебно-методические пособия, посвященные проблемам цирроза печени.
Личный вклад автора
Разработка концепции комплексного обследования пациентов, объективный осмотр, проведение анкетирования и обработка анкет, исследование вегетативного статуса, консультирование и консервативное лечение пациентов, сбор материалов, их систематизация, анализ и статистическая обработка, написание статей, тезисов, монографий, докладов и диссертации выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, их обсуждений и статистической обработки материалов, заключения и выводов, иллюстрирована 2 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 253 источник, в том числе 136 – зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Цирроз печени, прогностическое значение клинико-вегетативных показателей
Источник
