Для холестатической формы острого алкогольного гепатита характерно

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Алкогольный гепатит выявляется приблизительно у 35% больных хроническим алкоголизмом. В клиническом плане предлагается выделять острый и хронический алкогольный гепатит.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) — острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, обусловленное алкогольной интоксикацией, морфологически характеризующееся преимущественно центродрльковыми некрозами, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори).

Заболевание развивается преимущественно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет. Однако при употреблении больших количеств алкоголя острый алкогольный гепатит может развиваться очень быстро (в течение нескольких дней алкогольного запоя, особенно если он неоднократно повторяется). К острому алкогольному гепатиту предрасполагает недостаточное, нерациональное питание, а также генетическая отягощенность в плане алкоголизма и алкогольного поражения печени.

Как правило, алкогольный гепатит начинается остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области печени, желтуха, тошнота, рвота.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Гистологические проявления

Для острого алкогольного гепатита характерны следующие гистологические проявления:

• перивенулярное центролобулярное поражение гепатоцитов (баллонная дистрофия гепатоцитов в виде их набухания с увеличением размеров, просветлением цитоплазмы и кариопикнозом; некроз гепатоцитов преимущественно в центре печеночных долек);
• наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори). Предполагается, что он синтезируется гранулярной эндоплазматической сетью, обнаруживается центролобулярно с помощью специальной трехцветной окраски по Мэллори. Алкогольный гиалин отражает тяжесть поражения печени и обладает антигенными свойствами, включает иммунные механизмы дальнейшего прогрессирования алкогольной болезни печени;
• по мере затихания алкогольного гепатита алкогольный гиалин определяется реже;
• воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и в меньшей мере лимфоцитами печеночных долек (в очагах некроза и вокруг гепатоцитов, содержащих включения алкогольного гиалина) и портальных трактов;
• перицеллюлярный фиброз — развитие фиброзной ткани по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов.

Симптомы острого алкогольного гепатита

Различают следующие клинические варианты острого алкогольного гепатита: латентный, желтушный, холестатический, фульминантный и вариант с выраженной портальной гипертензией.

Латентный вариант

Латентный вариант острого алкогольного гепатита протекает бессимптомно. Однако у многих больных бывают жалобы на плохой аппетит, неинтенсивные боли в области печени, обнаруживается увеличение печени, умеренное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, возможно развитие анемии, лейкоцитоза. Для точной диагностики латентного варианта острого алкогольного гепатита необходимы пункционная биопсия печени и гистологический анализ биоптата.

Желтушный вариант

Желтушный вариант — самый частый вариант острого алкогольного гепатита. Он характеризуется следующей клинико-лабораторной симптоматикой:

• больные жалуются на резко выраженную общую слабость, полное отсутствие аппетита, довольно интенсивные боли в области правого подреберья постоянного характера, тошноту, рвоту, значительное снижение массы тела;
• появляется выраженная желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом;
• повышается температура тела, лихорадка продолжается не менее двух недель;
• у некоторых больных определяются спленомегалия, ладонная эритема, в отдельных случаях развивается асцит;
• при тяжелом течении заболевания возможно появление симптомов печеночной энцефалопатии;
• лабораторные данные: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преобладанием конвоированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (преимущественно аспарагиновой), щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение у-глобулинов.

Желтушный вариант острого алкогольного гепатита необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Холестатический вариант

Этот вариант острого алкогольного гепатита характеризуется появлением клинических и лабораторных признаков внутрипеченочного холестаза:

• интенсивный кожный зуд;
• желтуха;
• темная моча;
• светлый кал (ахолия);
• в крови значительно повышено содержание билирубина преимущественно за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз невелико.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Фульминантный вариант

Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита характеризуется тяжелым, быстрым, прогрессирующим течением. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, полное отсутствие аппетита, интенсивные боли в области печени и эпигастрия, высокая температура тела, быстро нарастает желтуха, развивается асцит, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, возможны геморрагические явления. Лабораторные данные отражают выраженный синдром цитолиза гепатоцитов (повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз, фрукгозо-1-фосфаталвдолазы, орнитинкарбомоилтрансферазы), гепатоцеллюлярной недостаточности (снижение содержания в крови альбумина, удлинение протромбинового времени), воспаления (значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита может закончиться летальным исходом в течение 2-3 недель от начала. Смерть наступает от печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

Диагностика острого алкогольного гепатита

• Общий анализ крови: лейкоцитоз (10-30х109/л) с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ; у некоторых больных выявляется анемия;
• Биохимический анализ крови: повышение содержания билирубина в крови до 150-300 мкмоль/л с преобладанием конъюгированной фракции; увеличение активности аминотрансфераз с преобладанием аспарагиновой, у-глютамилтанспептидазы; гипоальбуминемия; гипопротромбинемия.

Активность сывороточных трансаминаз повышена, однако редко превышает 300 МЕ/л. Очень высокая активность трансаминаз свидетельствует о гепатите, осложнённом приемом парацетамола. Отношение АсАТ/АлАТ превышает 2/1. Как правило, повышена активность щелочной фосфатазы.

О тяжести заболевания лучше всего свидетельствуют уровень билирубина в сыворотке и протромбиновое время (ПВ), определяемое после назначения витамина К. Заметно повышен уровень сывороточного IgA; концентрации IgG и IgM повышаются гораздо меньше; уровень IgG понижается по мере улучшения состояния. В сыворотке уменьшено содержание альбуминов, которое повышается по мере улучшения состояния больного, а уровень холестерина обычно повышен.

Уровень калия в сыворотке низкий, что во многом обусловлено недостаточным поступлением пищевых белков, поносом и вторичным гиперальдостеронизмом, если имеется задержка жидкости. В сыворотке уменьшено содержание связанного с альбуминами цинка, что в свою очередь обусловлено низкой концентрацией цинка в печени. Этот признак не обнаруживается у больных с неалкогольным поражением печени. В крови повышен уровень мочевины и креатинина, что отражает тяжесть состояния. Эти показатели являются предсказателями развития гепаторенального синдрома.

Соответственно тяжести алкогольного гепатита наблюдается увеличение числа нейтрофилов, обычно достигающего 15–20•109/л.

Функция тромбоцитов снижена лаже при отсутствии тромбоцитопении или алкоголя в крови.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Лечение острого алкогольного гепатита

• Прекращение употребления алкоголя
• Выявление усугубляющих факторов (инфекции, кровотечения и т.п.)
• Предупреждение развития синдрома острой отмены алкоголя
• Внутримышечное введение витаминов
• Лечение асцита и энцефалопатии
• Добавление калия и цинка
• Поддержание приёма азотосодержащих веществ перорально или энтерально
• Рассмотрение возможности назначения кортикостероидов при тяжёлом течении заболевания с энцефалопатией, но без желудочно-кишечного кровотечения

При лечении асцита следует соблюдать осторожность, так как имеется вероятность развития функциональной почечной недостаточности.

Результаты применения кортикостероидов крайне противоречивы. В 7 клинических иссдедованиях, в которых участвовали больные с острым алкогольным гепатитом лёгкой или средней степени тяжести, кортикостероиды не повлияли на клиническое выздоровление, биохимические показатели или прогрессирование морфологических изменений. Однако в рандомизированном многоцентровом исследовании получены более благоприятные результаты. В исследовании участвовали больные как со спонтанной печёночной энцефалопатией, так и с дискриминантной функцией выше 32. Через 7 сут после поступления больным назначался метилпреднизолон (30 мг/сут) или плацебо; такие дозы применялись в течение 28 сут, а затем на протяжении 2 нед они постепенно снижались, после чего приём прекращался. Смертность среди 31 больного, получавшего плацебо, составила 35%, а среди 35 больных, принимавших преднизолон, -6% (Р = 0,006). Таким образом, преднизолон уменьшал раннюю смертность. Этот препарат кажется особенно эффективным у больных с печёночной энцефалопатией. В группе больных, получавших лечение, снижение уровня билирубина в сыворотке и уменьшение ПВ были более значительными. Рандомизированные исследования и метаанализ всех исследований подтвердили эффективность кортикостероидов в отношении ранней выживаемости. Эти результаты трудно согласовать с отрицательными результатами предыдущих 12 исследований, во многих из которых, однако, участвовало лишь небольшое число больных. Возможно, при этом были допущены ошибки I типа (контрольная группа и группа больных, получавших кортикостероиды, были несопоставимы) или II типа (включение слишком большого числа больных, которым не грозил летальный исход). Возможно, больные, участвовавшие в последних исследованиях, были менее тяжёлыми, чем больные в предыдущих исследованиях. По-видимому, кортикостероиды показаны больным с печёночной энцефалопатией, но без кровотечения, системных инфекций или почечной недостаточности. Только приблизительно 25% госпитализированных больных с алкогольным гепатитом отвечают всем вышеперечисленным критериям применения кортикостероидов.

Минимальная питательная и энергетическая ценность суточного рациона больных алкоголизмом

Тестостерон малоэффективен. Оксандролон (анаболический стероид) полезен больным со средней тяжестью заболевания, однако неэффективен у больных с истощением и при низкой калорийности пищи.

Тяжёлая белковая недостаточность способствует снижению иммунитета и возникновению инфекционных заболеваний, усугубляет гипоальбуминемию и асцит. В связи с этим очевидна важность полноценного питания, особенно в первые несколько дней пребывания в стационаре. Большинство больных могут получать адекватное количество натуральных белков с пищей. Улучшение состояние больного может ускориться после применения дополнительного питания в виде казеина, который вводят при помощи назодуоденального зонда (1,5 г белка на 1 кг массы тела). Однако повышение выживаемости таких больных при этом имеет лишь характер тенденции.

Контролированные исследования с внутривенным введением аминокислотных добавок дали противоречивые результаты. В одном из исследований ежедневное введение 70-85 г аминокислот снижало смертность и улучшало показатели содержания билирубина и альбумина в сыворотке, в другом — эффект от такого лечения был кратковременным и незначительным. В следующем исследовании у больных, получавших указанное лечение, повышалась частота развития сепсиса и задержки жидкости, хотя уровень билирубина в сыворотке понижался. Показано, что обогащение пищи аминокислотами с разветвлённой цепью не влияет на уровень смертности. Пероральное или внутривенное введение аминокислотных добавок следует оставлять в резерве для очень небольшого числа больных с желтухой и тяжёлой недостаточностью питания.

Колхицин не улучшал раннюю выживаемость больных с алкогольным гепатитом.

Пропилтиоурацил. Усиление метаболизма, вызванное алкоголем, потенцирует гипоксическое повреждение печени в зоне 3. Пропилтиоурацил ослабляет гипоксическое повреждение печени у животных с гиперметаболическим состоянием; этот препарат использовался для лечения больных с алкогольной болезнью печени, главным образом на стадии цирроза. Контролированное исследование подтвердило эффективность этого препарата, особенно в отдалённые сроки, у тех больных, которые продолжали употреблять алкоголь в меньшем количестве. Тем не менее Пропилтиоурацил никогда не был одобрен для лечения алкогольной болезни печени.

Прогноз при остром алкогольном гепатите

Прогноз при остром алкогольном гепатите зависит от тяжести его течения, а также от строгости воздержания от алкоголя. Тяжелые формы острого алкогольного гепатита могут привести к смерти (летальный исход наблюдается в 10-30% случаев). Рецидивы острого алкогольного гепатита на фоне ранее сформировавшегося цирроза печени ведут к неуклонному его прогрессированию, декомпенсации и развитию тяжелых осложнений (тяжелой портальной гипертензии, желудочнокишечных кровотечений, печеночно-почечной недостаточности).

Для острого алкогольного гепатита характерна большая частота перехода его в цирроз печени (у 38% больных в течение 5 лет), полное выздоровление при остром алкогольном гепатите наблюдается только у 10% больных при условии полного прекращения приема алкоголя, но, к сожалению, у некоторых больных абстиненция не предотвращает развитие цирроза печени. Вероятно, в этой ситуации включаются механизмы самопрогрессирования цирроза печени.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]