Дневник наблюдения при циррозе печени
1. Режим общий.
2. Диета с ограничением белка и поваренной соли. Пища должна содержать адекватное клоичество витаминов и микроэлементов.
3. Rp: Sol. Glucosae 5%- 200,0
Sol. Kali chloride 4%- 20,0
Sol. Magnesii sulphatis 25% — 5,0
Sol. Actrаpidi 4ед
D.S:утром в/в капельно
Глюкозо-инсулиновая смесь улучшает трофику тканей путем увеличения проницаемости клеточных мембран для глюкозы и дополнительного поступления глюкозы. Калия хлорид — усиливает сократительную способность миокарда за счет увеличения концентрации вне клеточного калия и усиления процессов деполяризации. Магнезии сульфат — является блокатором медленных кальциевых каналов за счет чего обладает спазмолитическим эффектом, кроме того является мембраностабилизатаром, снижает уровень ишемизации тканей.
4. Rp: Sol. Furosemidi 40mg — 2ml
D.S: в/в струйно после капельницы
Фуросемид- канальцевый диуретик, снижает канальцевую реабсорбцию натрия, тем самым увеличивает диурез и снижает уровень ОЦК., за счет этого снижается уровень отёков и асцит
5. Rp: Sol. Geptor 400 mg-200ml
Sol. Natrii chloridi 0,9%- 80 ml
D.S.: в/в капельно утром.
Гептор- гепатопротектор, обладающий антидепрессивной активностью. Обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзирующим и нейропротекторным свойствами. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие.
6. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,25 №10
D.S.: 2 таблетки з раза в день после еды
Спиронолактон- калий, -магнийсберегающий диуретик. Является конкурентным антагонистом альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона, повышает выведение натрия, хлора и воды и уменьшает выведение калия и мочевины, снижает титруемую кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект, который непостоянен.
7. Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5%-4,0
D.S:утром в/в струйно на 20 мл физ. раствора
Аскорбиновая кислота является мощным антиоксидантом, подавляет перекисные реакции окисления, лежащие в основе повреждения тканей и их соединительнотканной организации. Улучшает трофику и микроциркуляцию в периферических тканях.
8. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9%- 80 ml
D.S. в/в капельно утором.
Цефтриаксон- полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Его бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза компонентов клеточных мембран. Применяется с целью профилактики вторичных инфекционных осложнений, способствует быстрому выведению солей аммония — детоксикационный эффект.
09.04.2013. Жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье после приёма пищи, тошнота; увеличение живота; слабость; снижение аппетита. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 37,0; есть периферические отёки на нижних конечностях; дыхание везикулярное,в нижней доле левого лёгкого везикулярное ослабленное, хрипов нет; АД-110/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастральной области; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
11.04.2013. Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье , небольшое увеличение живота, слабость. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 36,8; незначительные периферические отёки на нижних конечностях; дыхание везикулярное,в нижней доле левого лёгкого везикулярное ослабленное, хрипов нет; АД-120/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот незначительно увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
13.04.2013. Жалобы на слабость, незначтельное увеличение живота. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 36,6; дыхание везикулярное, хрипов нет; АД-110/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот незначительно увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
Источник
Консультацию проводит к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, Л. М. Пичугина, частная клиника, г. Саратов.
Больная К., 37 лет, домохозяйка, наблюдается с диагнозом: цирроз печени
вирусной НСV-этиологии (РНК HCV пол, генотип 1-й), класс В по Чайлду-Пью (7 баллов): спленомегалия, портальная гипертензия (ВРВП 1-й ст.), асцит.
Анамнез жизни и заболевания
Факторы риска: инфицирование гепатотропными вирусами — оперативное вмешательство и гемотрансфузии до 1990 г. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно.
В 2003 г. по экстренным показаниям в связи с желудочно- кишечным кровотечением госпитализирована в хирургическое отделение, где был диагностирован цирроз печени, осложненный асцитом. При обследовании по поводу цирроза печени впервые исследованы и выявлены anti- HCV, РНК HCV. До настоящего времени находится на диспансерном учете, проводится симптоматическая терапия.
Заключение по данным осмотра пациентки
Жалобы: слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение памяти, снижение аппетита.
При осмотре и физическом обследовании обращает на себя внимание пальмарная эритема, телеангиоэктазии в области воротниковой зоны, гиперпигментация на голенях, увеличение в объеме живота.
Результаты лабораторного и инструментального обследования: гипоальбуминемия (33,5 г/л), тромбоцитопения (81 х 109), незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ. Снижена синтетическая функция печени (альбумин — 33,5 г/л, ПТИ — 79 %), билирубин — верхняя граница нормы.
Заключение: имеет место нарушение белково-синтетической функции, умеренно выражен гепатопривный синдром и синдром цитолиза на фоне лимфопении.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Оценка состояния питания
Расчет индекса массы тела (BMI) пациента:
- Масса тела: 50 кг.
- Рост: 170 см.
- BMI: 18,0.
BMI соответствует: недостаточность питания легкой степени.
Оценив степень питательной недостаточности, определили следующие особенности: при незначительном снижении соматических показателей (BMI=18, дефицит 9 -10%) имеет место истощение висцерального пула белка (отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени, возможен иммунодефицит).
BMI рассчитывается по формуле:
где m — масса тела человека (в килограммах), а h — рост человека (в метрах).
Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса
Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области 19 июля 2010 г. № 1103- 17/3146, № 4529).
Клинико-статистическая группа
- Хронический гепатит в стадии цирроза (субкомпенсации), портальная гипертензия.
- Осложнения заболевания: портальная гипертензия.
- Стадия (фаза): неполная ремиссия.
Клиническая ситуация: нарушение функции печени: гепатопривный синдром 1-й степени, снижение соматического и висцерального пула белка.
Характеристика рекомендуемой диеты
Состояние пациентки формируется на основе высокобелковой стандартной диеты с химическим и механическим щажением при приготовлении блюд и ограничением поваренной соли.
Высокобелковая стандартная диета
Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, меда, мучных изделий).
В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, лецитин, холин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой.
Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.
Рекомендованный химический состав: белки — 110–120 г (ограничение животных белков); жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.
Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/ день), продукты, богатые эфирными маслами.
Исключить: острые приправы, шпинат, щавель, копчености.
Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.
Рекомендованные продукты питания с содержанием белка менее 3 %: хлеб ржаной (отрубной), пшеничный, макароны, вермишель, крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.), картофель, капуста белокочанная, морковь, свекла, соки фруктовые, овощные. (Величина биологической изменчивости белка в пределах 6–14 %. Пищевая ценность [PDCAAS] от 0,25 до 0,57.)
Данный набор продуктов обеспечивает следующий химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие – 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170– 2400 ккал.
Для приведения химического состава пищевого рациона к требуемому по расчету потребностей больной повышению пищевой ценности (с учетом величины изменчивости белка) рекомендован ежедневный прием диетических продуктов лечебно-профилактического питания с высоким содержанием белка.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
ПОДПИСАТЬСЯ
При заболеваниях печени показаны диетические (лечебные) пищевые
продукты:
- с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
- с модификацией белкового компонента;
- с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
- с повышенным содержанием пищевых волокон;
- содержащие пробиотики и пребиотики;
- с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Коррекция пищевого рациона
Проводится по уровню обеспечения диеты пищевым белком:
• рекомендуемое суточное потребление белка — 110,0 г;
• объем пищевого белка, компенсируемый натуральными продуктами, — 90,0 г в сутки;
• рекомендуемый дополнительный прием белка — 20,0 г в сутки;
Для проведения белковой коррекции рекомендован диетический продукт «Смесь белковая композитная сухая «„Дисо“ „Нутринор“» (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). Смесь изготовлена в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010. В ее состав входят такие компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды, лецитин, мальтодекстрин, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, ароматизаторы, пробиотики и пребиотики.
Расчет суточной потребности данного продукта, режим и методика приготовления в домашних условиях:
В 100 г продукта содержится 40,0 г белка. Суточная потребность составляет 50,0 г смеси (2,5 ст. л.). Ее необходимо разделить на два приема при приготовлении каши и творожной запеканки.
Учитывая наличие у больной недостаточности висцерального пула белка, рекомендуется введение белковой коррекции в два этапа. Первые 7–10 дней — коррекция каши белковой смесью, затем при адаптации к новому рациону (отсутствии диспепсии, стабилизации массы тела) ввести второе блюдо — творожную запеканку.
Рекомендации: через месяц провести контрольный осмотр пациента с определением BMI и коррекцией диеты. // ПД
Таблица №1. Обязательный набор продуктов, рекомендованный для пищевого рациона, содержащих высокий уровень белка (более 3 %)
| Продукты* | Объем, г/сут.** |
| Говядина | 140–150 |
| Куры | 30–50 |
| Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки | 10 |
| Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря | 130 |
| Творог | 40 |
| Сметана, сливки | 20 |
| Сыр | 20 |
| Яйцо куриное | 1 шт. |
| Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин | 100 |
| Молоко | 200 |
| Масло сливочное | 30 |
*Величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7 %.
Пищевая ценность (PDCAAS) от 0,92 до 1,0.
**Лечебный рацион составлен из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов.
Источник
— хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением структуры органа в связи с развитием фиброза и паренхиматозных узлов.
Этиология. Цирроз может развиться в исходе вирусного гепатита В и С; аутоиммунного гепатита, вследствие хронического алкоголизма, воздействия токсических веществ и лекарственных средств (метотрексат, амиодарон); на почве холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; метаболических расстройств (гемохроматоз, гепатоце-ребральная дистрофия, недостаточность at-антитрипсина, врожденный тирозиноз), венозного застоя (хроническая правожелудочковая недостаточность, синдром Бадда —Киари).
При неустановленной этиологии говорят о криптогенном циррозе печени.
Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором происходит при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител.
В основе первичного (холангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутри-печеночный холестаз.
При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработка антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев.
При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдаются выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушаются дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.
Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени.
Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.
По степени функциональных нарушений различают цирроз компенсированный и декомпенсированный, но морфологическим признакам мелкоузловой, крупноузловой и смешанный.
Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерны ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен гемморроидального сплетения, пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца — «голова Медузы»), желтуха.
Нередко наблюдается тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления; кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот.
При осмотре больного выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: телеангиэктазии («звездочки», «паучки») на коже верхней половины туловища, эритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый язык» малинового цвета, «печеночный язык». Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных пало- чек, у мужчин — гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке ив подмышечных впадинах.
Часто выявляют анемию (нормохромную, иногда -макроцитарную, после кровотечения из варикозно-расширенных вен — гипохромную), лейко- и тромбо-цитопению (признаки гиперспленизма), повышение СОЭ, удлинение протромбинового времени.
При биохимическом исследовании наблюдаются гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы (особенно при билиарном циррозе), трансаминаз (чаще при алкогольном гепатите с исходом в цирроз). Отмечают гипергаммаглобулииемию, изменение показателей белковых и осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др.).
При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных исследований (которые, однако, слабо коррелируют с гистологической картиной). Ультразвуковое исследование выявляет повышенную эхогенность ткани печени с появлением хаотически расположенных акустически плотных участков.
При радионуклидном сканировании характерно снижение накопления радионуклидов в печени и их повышенное нерегулярное поглощение селезенкой и костным мозгом. Эндоскопическое исследование позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода.
Диагноз верифицируют с помощью лапароскопии с биопсией ткани печени и пункционной биопсии, выявляющей узлы с окружающей их фиброзной тканью. Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений — сохранением основных функций печени. Обычно у этих больных все же наблюдаются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, метеоризм. Декомпенсированный цирроз печени проявляется признаками печеночной недостаточности (печеночной энцефалопатией, кровотечениями, внепеченочными кожными знаками и др.), асцитом, портальной гипертензией, лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной способности печени.
Для оценки степени декомпенсации цирроза печени используется класса фикация Чайлда {табл.). Таблица.
Классификация цирроза печени по Чайлду Показатели Показатели А В С Билирубин в сыворотке крови (мкмоль/л) Менее 34-
Более Альбумин в сывортке крови (г/л) Менее 30-
Более Асцит Нет Легко контролируемый Плохо контролируемый Энцефалопатия Нет Незначительная Выраженная Питание Отличное Хорошее Плохое Прогноз Хороший Благоприятный Плохой Прогноз неблагоприятный при декомпенсиро-ванном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) — при компенсированном.
При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные нередко погибают от повторного кровотечения.
При декомпен-сированном циррозе печени повышен риск рака печени, возможно развитие спонтанного перитонита.
Лечение при декомпилированных циррозах и возникновении осложнений стационарное.
Назначают постельный режим, диету №5. Явления диспепсии уменьшаются при использовании ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (креон, панцит-рат, мезим форте, панкреатин и др. 3-4 раза в сутки перед едой).
При асците показаны бессолевая диета, диуретики, спиронолактбн, при отсутствии эффекта — парацентез.
При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности (лакту-лоза 60 мл в сутки постоянно, неомицин сульфат 0,5-1 г 4 раза в сутки курсами по 5 дней, клизмы с сульфатом магния — 15-20 г на 100 мл воды), викасол при снижении протромбинового времени.
При выраженной гипоальбуминемии — плазма, альбумин в/в.
При декомиенсированном циррозе показаны витамины В^ Вб, кокарбоксилаза, липоевая кислота. Терапия цирроза печени во многом зависит от его этиологии.
При циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита, показано лечение преднизолоном (поддерживающая доза — 5-10 мг), при недостаточном эффекте и .отсутствии противопоказаний (гранулоцитопении и тромобоцитопении) — аза-тиоирином (25 мг в сутки);
· при циррозе печени, развившемся на фоне хронического вирусного гепатита В или С (при наличии признаков репликации вируса, высокой активности гепатита) — интерферо-нотерапия;
· при первичном билиарном циррозе — урсодезоксихолевая кислота (750 мг в сутки постоянно), холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию (4-12 г в сутки в зависимости от выраженности кожного зуда);
· при вторичном билиарном циррозе — хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока;
· при гемохроматозе — дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/м и кровопускания;
· при гепатолентикулярной дегенерации — постоянный прием пенцилламина в индивидуально подобранной дозе (подробнее — см. соответствующие разделы).
При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода необходимы срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, введение сосудосуживающих средств (вазопрессин, соматостатин и др.), остановка кровотечения с помощью механической баллонной тампонады или эндоскопической склеротерапии (паравазального или интравазального введения склерозантов).
При компенсированном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показаны диета №5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальной гипертензии), прием полиферментных препа- ратов (креон, панцитрат, мезим форте и др.) курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные напитки.
При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы операций).
Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.
Профилактика: рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных с гепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.
Таблица.
Классификация цирроза печени по Чайлду. Показатели Показатели
Источник: med-tutorial.ru
Источник
