Дневник наблюдения за пациентом с циррозом печени
Консультацию проводит к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, Л. М. Пичугина, частная клиника, г. Саратов.
Больная К., 37 лет, домохозяйка, наблюдается с диагнозом: цирроз печени
вирусной НСV-этиологии (РНК HCV пол, генотип 1-й), класс В по Чайлду-Пью (7 баллов): спленомегалия, портальная гипертензия (ВРВП 1-й ст.), асцит.
Анамнез жизни и заболевания
Факторы риска: инфицирование гепатотропными вирусами — оперативное вмешательство и гемотрансфузии до 1990 г. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно.
В 2003 г. по экстренным показаниям в связи с желудочно- кишечным кровотечением госпитализирована в хирургическое отделение, где был диагностирован цирроз печени, осложненный асцитом. При обследовании по поводу цирроза печени впервые исследованы и выявлены anti- HCV, РНК HCV. До настоящего времени находится на диспансерном учете, проводится симптоматическая терапия.
Заключение по данным осмотра пациентки
Жалобы: слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение памяти, снижение аппетита.
При осмотре и физическом обследовании обращает на себя внимание пальмарная эритема, телеангиоэктазии в области воротниковой зоны, гиперпигментация на голенях, увеличение в объеме живота.
Результаты лабораторного и инструментального обследования: гипоальбуминемия (33,5 г/л), тромбоцитопения (81 х 109), незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ. Снижена синтетическая функция печени (альбумин — 33,5 г/л, ПТИ — 79 %), билирубин — верхняя граница нормы.
Заключение: имеет место нарушение белково-синтетической функции, умеренно выражен гепатопривный синдром и синдром цитолиза на фоне лимфопении.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Оценка состояния питания
Расчет индекса массы тела (BMI) пациента:
- Масса тела: 50 кг.
- Рост: 170 см.
- BMI: 18,0.
BMI соответствует: недостаточность питания легкой степени.
Оценив степень питательной недостаточности, определили следующие особенности: при незначительном снижении соматических показателей (BMI=18, дефицит 9 -10%) имеет место истощение висцерального пула белка (отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени, возможен иммунодефицит).
BMI рассчитывается по формуле:
где m — масса тела человека (в килограммах), а h — рост человека (в метрах).
Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса
Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области 19 июля 2010 г. № 1103- 17/3146, № 4529).
Клинико-статистическая группа
- Хронический гепатит в стадии цирроза (субкомпенсации), портальная гипертензия.
- Осложнения заболевания: портальная гипертензия.
- Стадия (фаза): неполная ремиссия.
Клиническая ситуация: нарушение функции печени: гепатопривный синдром 1-й степени, снижение соматического и висцерального пула белка.
Характеристика рекомендуемой диеты
Состояние пациентки формируется на основе высокобелковой стандартной диеты с химическим и механическим щажением при приготовлении блюд и ограничением поваренной соли.
Высокобелковая стандартная диета
Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, меда, мучных изделий).
В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, лецитин, холин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой.
Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.
Рекомендованный химический состав: белки — 110–120 г (ограничение животных белков); жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.
Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/ день), продукты, богатые эфирными маслами.
Исключить: острые приправы, шпинат, щавель, копчености.
Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.
Рекомендованные продукты питания с содержанием белка менее 3 %: хлеб ржаной (отрубной), пшеничный, макароны, вермишель, крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.), картофель, капуста белокочанная, морковь, свекла, соки фруктовые, овощные. (Величина биологической изменчивости белка в пределах 6–14 %. Пищевая ценность [PDCAAS] от 0,25 до 0,57.)
Данный набор продуктов обеспечивает следующий химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие – 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170– 2400 ккал.
Для приведения химического состава пищевого рациона к требуемому по расчету потребностей больной повышению пищевой ценности (с учетом величины изменчивости белка) рекомендован ежедневный прием диетических продуктов лечебно-профилактического питания с высоким содержанием белка.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
ПОДПИСАТЬСЯ
При заболеваниях печени показаны диетические (лечебные) пищевые
продукты:
- с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
- с модификацией белкового компонента;
- с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
- с повышенным содержанием пищевых волокон;
- содержащие пробиотики и пребиотики;
- с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Коррекция пищевого рациона
Проводится по уровню обеспечения диеты пищевым белком:
• рекомендуемое суточное потребление белка — 110,0 г;
• объем пищевого белка, компенсируемый натуральными продуктами, — 90,0 г в сутки;
• рекомендуемый дополнительный прием белка — 20,0 г в сутки;
Для проведения белковой коррекции рекомендован диетический продукт «Смесь белковая композитная сухая «„Дисо“ „Нутринор“» (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). Смесь изготовлена в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010. В ее состав входят такие компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды, лецитин, мальтодекстрин, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, ароматизаторы, пробиотики и пребиотики.
Расчет суточной потребности данного продукта, режим и методика приготовления в домашних условиях:
В 100 г продукта содержится 40,0 г белка. Суточная потребность составляет 50,0 г смеси (2,5 ст. л.). Ее необходимо разделить на два приема при приготовлении каши и творожной запеканки.
Учитывая наличие у больной недостаточности висцерального пула белка, рекомендуется введение белковой коррекции в два этапа. Первые 7–10 дней — коррекция каши белковой смесью, затем при адаптации к новому рациону (отсутствии диспепсии, стабилизации массы тела) ввести второе блюдо — творожную запеканку.
Рекомендации: через месяц провести контрольный осмотр пациента с определением BMI и коррекцией диеты. // ПД
Таблица №1. Обязательный набор продуктов, рекомендованный для пищевого рациона, содержащих высокий уровень белка (более 3 %)
Продукты* | Объем, г/сут.** |
Говядина | 140–150 |
Куры | 30–50 |
Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки | 10 |
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря | 130 |
Творог | 40 |
Сметана, сливки | 20 |
Сыр | 20 |
Яйцо куриное | 1 шт. |
Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин | 100 |
Молоко | 200 |
Масло сливочное | 30 |
*Величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7 %.
Пищевая ценность (PDCAAS) от 0,92 до 1,0.
**Лечебный рацион составлен из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов.
Источник
1. Режим общий.
2. Диета с ограничением белка и поваренной соли. Пища должна содержать адекватное клоичество витаминов и микроэлементов.
3. Rp: Sol. Glucosae 5%- 200,0
Sol. Kali chloride 4%- 20,0
Sol. Magnesii sulphatis 25% — 5,0
Sol. Actrаpidi 4ед
D.S:утром в/в капельно
Глюкозо-инсулиновая смесь улучшает трофику тканей путем увеличения проницаемости клеточных мембран для глюкозы и дополнительного поступления глюкозы. Калия хлорид — усиливает сократительную способность миокарда за счет увеличения концентрации вне клеточного калия и усиления процессов деполяризации. Магнезии сульфат — является блокатором медленных кальциевых каналов за счет чего обладает спазмолитическим эффектом, кроме того является мембраностабилизатаром, снижает уровень ишемизации тканей.
4. Rp: Sol. Furosemidi 40mg — 2ml
D.S: в/в струйно после капельницы
Фуросемид- канальцевый диуретик, снижает канальцевую реабсорбцию натрия, тем самым увеличивает диурез и снижает уровень ОЦК., за счет этого снижается уровень отёков и асцит
5. Rp: Sol. Geptor 400 mg-200ml
Sol. Natrii chloridi 0,9%- 80 ml
D.S.: в/в капельно утром.
Гептор- гепатопротектор, обладающий антидепрессивной активностью. Обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзирующим и нейропротекторным свойствами. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие.
6. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,25 №10
D.S.: 2 таблетки з раза в день после еды
Спиронолактон- калий, -магнийсберегающий диуретик. Является конкурентным антагонистом альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона, повышает выведение натрия, хлора и воды и уменьшает выведение калия и мочевины, снижает титруемую кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект, который непостоянен.
7. Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5%-4,0
D.S:утром в/в струйно на 20 мл физ. раствора
Аскорбиновая кислота является мощным антиоксидантом, подавляет перекисные реакции окисления, лежащие в основе повреждения тканей и их соединительнотканной организации. Улучшает трофику и микроциркуляцию в периферических тканях.
8. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9%- 80 ml
D.S. в/в капельно утором.
Цефтриаксон- полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Его бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза компонентов клеточных мембран. Применяется с целью профилактики вторичных инфекционных осложнений, способствует быстрому выведению солей аммония — детоксикационный эффект.
09.04.2013. Жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье после приёма пищи, тошнота; увеличение живота; слабость; снижение аппетита. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 37,0; есть периферические отёки на нижних конечностях; дыхание везикулярное,в нижней доле левого лёгкого везикулярное ослабленное, хрипов нет; АД-110/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастральной области; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
11.04.2013. Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье , небольшое увеличение живота, слабость. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 36,8; незначительные периферические отёки на нижних конечностях; дыхание везикулярное,в нижней доле левого лёгкого везикулярное ослабленное, хрипов нет; АД-120/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот незначительно увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
13.04.2013. Жалобы на слабость, незначтельное увеличение живота. Состояние больной удовлетворительное; кожные покровы желтушные, тёплые, сухие; t- 36,6; дыхание везикулярное, хрипов нет; АД-110/70; тоны сердца приглушены, ритмичные; выслушивается систолический шум во всех точках, живот незначительно увеличен за счёт асцита, умеренно болезненный в правом подреберье; симптомов раздражения брюшины нет; мочеиспускание три раза в сутки, безболезненное.
Источник
Одним из главных компонентов назначения правильного лечения такого опасного заболевания, как цирроз печени и ведения больного является то, насколько правильно врачом составлена история болезни.
Жалобы больного
Это первый шаг поиска причины недомогания, который содержит история болезни.
Компенсированный цирроз (начальная стадия) сопровождается такими явлениями:
- эпизодически появляется боль в области правого подреберья (тупая);
- незначительное снижение массы тела;
- общее недомогание, слабость;
- слабо выраженные явления диспепсии — тошнота;
- t — 37–37,5 оС.
Субкомпенсированный цирроз печени характеризуется более выразительными симптомами:
- утомляемость и значительное снижение работоспособности;
- сниженный аппетит;
- длительные приступы боли в правом подреберье;
- выраженная диспепсия, которая проявляется в тошноте, рвоте, повышенном газообразовании, частых поносах и запорах;
- зуд кожи, если на то нет других причин;
- желтушность кожи, белковых оболочек глаз.
- t — до 37,5 С.
На декомпенсированный цирроз указывают следующие признаки:
- выраженная диспепсия;
- большая потеря веса;
- частые кровотечения – носовые, желудочные, кровоточивость десен;
- большие размеры живота из-за асцита (состояния, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость);
- нарушения в поведении, сознании, мышлении;
- t от 37,5 ос.
Анамнез заболевания
На этом этапе врач выясняет:
- дату начала заболевания, сопутствующие обстоятельства;
- начальные симптомы;
- какова динамика развития симптомов;
- как часто бывают осложнения;
- когда было первичное обращение к специалисту по поводу болезни, предполагаемый диагноз, использованные методы исследования и результаты, характер терапии и ее влияние на развитие болезни.
Анамнез жизни больного
Кроме кратких биографических данных о самом пациенте и его семье, история болезни содержит сведения о трудовой деятельности, быте, пагубных привычках, ранее перенесенных заболеваниях, половых контактах. В этом опросе выявляют факторы риска, которые способствуют развитию заболевания. К наиболее весомым относят:
- наличие хронических форм вирусных гепатитов В, С, D, G;
- злоупотребление алкоголем;
- нарушение обменных процессов, в частности, гемохроматоз — обмен железа, гепатолентикулярная дегенерация – обмен меди; наличие сахарного диабета, тиреотоксикоза;
- холестаз — застой желчи на фоне длительного сдавления или закупорки желчных протоков;
- недостаточность функции сердца;
- вредное производство с постоянным воздействием на организм ядов, грибов, токсинов;
- аутоиммунные недуги органа;
- недостаток в питании белков, витаминов;
- неалкогольный стеатогепатит, когда жировая дистрофия, при которой печеночные клетки замещаются жировыми, сочетается с воспалительными изменениями;
- избыток витамина А в организме;
- инфекции в хронической форме.
Объективный осмотр
Осмотр проводится для того, чтобы доктор смог выделить главные клинические синдромы болезни, которые необходимы для постановки диагноза. К таким симптомам относят:
- желтизна кожи, слизистых оболочек, склер;
- атрофия мышц, похудение, недостаток жировой ткани;
- четкая выраженность капилляров на лице;
- увеличение молочных желез у пациентов-мужчин;
- расширение вен в области живота;
- отеки на ногах;
- пупочные, бедренные, паховые грыжи;
- красный цвет кожи на ладонях, иногда – на подошвах;
- ярко-красный, блестящий, будто лакированный язык,
- концевые фаланги пальцев расширены, напоминают барабанные палочки;
- мелкоточечная геморрагическая сыпь.
В результате расширенного исследования наблюдаются такие клинические проявления:
- при перкуссии живота звуки глухие;
- объем и тонус мышц снижены;
- температура тела повышена;
- частота пульса выше нормы;
- повышено артериальное давление.
Информативным методом осмотра является пальпация. Цирроз характеризуется увеличением печени, селезенки, которое мало заметно в начальной стадии. При перкуссии обнаруживается смещение границ органов. Если в компенсированной стадии консистенция органа остается неизменной, то в стадии декомпенсации орган выходит за границы реберной дуги больше чем на 2 см, ткань уплотнена, с бугристой, неровной поверхностью. При нажатии в области органа больной ощущает боль.
Предварительный диагноз
Когда поставлен предварительный диагноз, врач дифференцирует заболевание с другими недугами, которые имеют похожую клиническую картину. К ним относятся:
- рак печени, цирроз-рак;
- фиброз;
- болезнь Вильсона — Коновалова;
- альвеолярный эхинококкоз;
- гемохроматоз;
- конструктивный перикардит;
- сердечный цирроз;
- доброкачественный сублейкемический миелоз;
- амилоидоз печени;
- макроглобулинемия Вальденстрема.
Обследование пациента
Лабораторные исследования
Основные лабораторные исследования, проводимые при подозрении патологию:
Название исследования | Отклонения |
Общий анализ мочи | Белок, эритроциты |
Общий анализ крови | Анемия, ускорение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов |
Биохимический анализ крови | Рост фракций билирубина, ферментов (АлТ, АсТ, ГГТ), снижение альбуминов, протромбина, холестерина, увеличение фибрина, другие изменения |
Компенсированный цирроз не всегда сопровождается изменением состава крови, на заболевание могут указывать незначительная активизация сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидазы.При декомпенсированной стадии развиваются портальная гипертензия и печеночная энцефалопатия, которые и являются основными симптомами.
Тяжесть степени заболевания оценивают по Чайлд-Пью. Сначала оценивают тяжесть проявлений по таблице:
Показатель | 1 | 2 | 3 |
Асцит | Нет | Мягкий, поддается методам лечения | Напряженный, плохо лечится |
Энцефалопатия | 1–2 | 3–4 | |
Билирубин, мкгмоль/л (мг%) | До 34 (2,0) | От 34 до 51 (2,0–3,0) | От 51 (от 3,0) |
Альбумин | От 35 г | От 28 до 35 г | До 28 г |
Протромбиновое время (протромбиновый индекс) | 1–3 с (от 60%) | 4–6 с (40–60%) | От 6 с (до 40%) |
Затем подсчитывают баллы:
- Компенсированный, или класс А — до 6;
- Субкомпенсированный, или класс В — 7–9;
- Декомпенсированный, или класс С – 10–15.
Дополнительные исследования
Для выявления заболевания используют и другие методы.
УЗИ — информативное исследование, особенно в декомпенсированной стадии. Позволяет отличить от эхинококкоза (при последующем лабораторном исследовании на предмет антител к паразиту). На поздних стадиях видно уменьшение правой доли и даже уменьшение органа в целом.
Лапароскопическая диагностика (метод малоинвазивного хирургического вмешательства). Врач посредством хирургических инструментов визуально осматривает поверхность печени, что необходимо при дифференциации диагноза.
Биопсия (взятие частицы ткани), гистология (микроскопическое исследование отобранной ткани) — позволяет отличить заболевание от рака и поставить диагноз. На цирроз печени указывают такие явления:
- узлы окружены соединительной тканью;
- гепатоциты разного размера, просветы сосудов неравномерно изменены;
- При активной форме наблюдаются некротические процессы ткани, клетки набухают, не просматривается разделение между фиброзом и здоровой тканью, при неактивной форме отсутствуют некрозы, граница между измененной и нормальной тканью четкая.
Фиброгастродуоденоскопия выявляет расширенные вены пищевода, обнаруживает внутренние кровотечения органов ЖКТ.
Дифференциальная диагностика не всегда успешна: примерно в половине случаев этиологию установить не удается.
План лечения
История болезни содержит план лечения, который состоит из пунктов:
- Устранение причин — нейтрализация вируса, исключение воздействия поражающего вещества, нормализация застоя желчи или лечение наследственных заболеваний и т. д.
- Медикаментозное лечение, направленное на повышение метаболизма клеток органа, их стабилизацию и восстановление. При использовании трансфузионной терапии увеличивается число тромбоцитов, улучшается деятельность свертывающей системы крови. Используются диуретики для удаления избытка жидкости, ферментные лекарственные средства, витамины. По показаниям врач назначает глюкокортикоидные гормоны.
- Переход на диетическое питание – основной метод не только лечения, но и профилактики. Принцип диеты – употребление легкоусвояемых продуктов, достаточное количество жидкости и витаминов. Организовывают прием пищи каждые 3–4 часа.
- Радикальное хирургическое лечение назначают, если консервативное лечение не было результативным. Тогда проводится пересадка печени.
Прогноз
Наиболее тяжелыми осложнениями болезни являются:
- кровотечения в желудке или кишечнике;
- асцит – наблюдался у 83,2% больных в терминальной стадии, у 22% развивался не раньше чем за месяц до смерти;
- энцефалопатия;
- рак печени — в последнее время наблюдается рост случаев этого осложнения.
Прогностический индекс для этой болезни рассчитывают, используя регрессионную модель пропорционального риска Кокса. К неблагоприятным факторам относятся:
- употребление больших доз спиртных напитков;
- рост величины протромбинового времени;
- сильная выраженность асцита — только 1 из 4 пациентов живет дольше 3 лет;
- печеночная энцефалопатия — больные умирают, в среднем, через 12 месяцев;
- наличие желудочных и кишечных кровотечений;
- пожилой возраст;
- высокий уровень билирубина;
- несбалансированное питание;
- нет результата через 4 недели после того, как начат курс лечения;
- уровень альбумина в сыворотке крови ниже 2,5%;
- наличие асцита при использовании значительного количества диуретиков.
Наиболее опасен вирусный цирроз. Самым благоприятным считается алкогольный и билиарный цирроз. В первом случае при отказе от спиртных напитков больные могут жить 7 лет и дольше, если отсутствуют другие неблагоприятные факторы болезни. Однако для женщин прогноз в этом случае хуже, поскольку у них клетки печени более восприимчивы к этанолу. Во втором случае больные живут 6 и больше лет от времени появления первых симптомов.
Сильно ухудшают прогноз тяжелые заболевания других органов, особенно онкология. При раковых недугах продолжительность жизни в большей мере зависит именно от них.
Источник: cirroz03.ru
Источник