Двухволновый характер клиники желтушного периода имеют вирусные гепатиты
Острый вирусный гепатит может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантном (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют. Возможен холестатический вариант заболеваний или течение с холестатическим компонентом. Выделяют фульминантное течение вирусного гепатита.
Для вирусного гепатита характерна цикличность заболевания:
- инкубационный период
- период продромальных проявления
- период паренхиматозного гепатита
- период реконвалесценции.
Инкубационный период
Инкубационный период – период от заражения до первых клинических проявлений заболевания, соответствует периоду накопления вируса с его внепеченочной репликацией.
Инкубационный период при Гепатите А составляет от 7 до 50 дней, в среднем – 15-30 дней, Гепатит Е — в среднем около 40 дней (от 14 до 60 дней), при Гепатите В минимальный – 6 недель, максимальный — 6 месяцев, в среднем – 60-120 дней, при Гепатите Д от 3 до 7 недель, при Гепатите С — составляет в среднем 7 – 9 недель, варьируя от 2 до 24 недель.
Преджелтушный (продромальный) период
Преджелтушный (продромальный) период – период виремии, представлен неспецифическими симптомами.
При Гепатите А продром – короткий, острый, его длительность составляет от 3 до 7 дней. Наиболее характерными симптомами являются повышение температуры тела, чаще выше 38˚ С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, иногда — поносы.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушения пигментного обмена наступают лишь в конце преджелтушного периода. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания. Особенностью продрома гепатита Е является постепенное начало, и значительные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко.
Для парентеральных гепатитах характерен длительный ( в среднем 10 – 12 дней ) продром. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром: артралги, а также зуд кожи и различные сыпи. Может иметь место акродерматит и другие внепеченочные проявления. К концу продрома может выявляться гепато- и спленомегалия, повышается активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения без существенных изменений в лейкоцитарной формуле.
Наиболее легко диагностируются желтушные формы заболевания.
Желтушный период
Желтуха нарастает быстро, как правило, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек – прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Чем младше пациент, тем чаще наблюдается увеличение селезенки.
В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже – нормальное количество лейкоцитов, характерен относительный лимфоцитоз, иногда моноцитоз, без изменений показателя СОЭ.
В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, свидетельствующих о нарушении функции печени. Характерно выявление всех основных синдромов поражения печени: цитолиза, внутрипеченочного холестаза, поликлональной гаммапатии (мезенхимально-воспалительного синдрома) и недостаточности белково – синтетической функции печени. Недостаточность белково – синтетической функции печени отмечается, как правило, при тяжелых формах заболевания.
Особенностью Гепатита А является высокая частота легких форм заболевания у детей, кратковременность желтушного периода. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей его полной нормализацией. Заболевание редко пролонгируется более 1 месяца, преобладают легкие формы заболевания, а у детей первых пяти лет жизни — легкие желтушные, безжелтушные и инаппарантные формы ГА.
Гепатит Е обычно протекает в легкой и среднетяжелой формах, наиболее тяжело — у беременных женщин. Среди беременных легкая форма имеет место только у 3,9%, среднетяжелая – у 67,9%, а тяжелая – у 28,2%.
Для Гепатит В характерно более тяжелое течение, с длительно нарастающей желтухой и интоксикацией.
Гепатит Д характеризуется более высоким удельным весом тяжелых форм заболевания, особенно в варианте суперинфекции. Заболевание может принять Двухволновое течение. Вторая волна – тяжелее первой.
Острый Гепатит С в подавляющем большинстве случаев (до 95% случаев) протекает бессимптомно. Манифестные формы занимают малый удельный вес, однако в последнее время частота их возрастает. При желтушных формах ГС возможно течение заболевания одноволновое, с более выраженной желтухой и интоксикацией, и волнообразное, с малой выраженностью желтухи и интоксикации.
Наблюдается повышение индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса (отношение показателя АсАТ к АлАТ) , как правило, меньше 1,0.
При энтеральных гепатитах из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой повышены значительно (до 10 –12 ед.).
Период реконвалесценции
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных печеночных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее – показатели АлАт и АсАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев.
Источник
ГЕПАТИТ B. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
В.Ф.Учайкин
Российский государственный медицинский университет, Москва
На долю вирусного гепатита B приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. Заражение вирусным гепатитом B происходит от «здоровых» вирусоносителей, больных хроническими формами, при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях, сексуальных контактах, от матери к ребенку внутриутробно и во время родов.
Вирусный гепатит B (ВГВ) — острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом при парентеральном пути передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Заболевание встречается только у человека, при этом основным резервуаром инфекции являются «здоровые» вирусоносители и больные хроническими формами.
Заражение человека происходит исключительно парентеральным путем: при переливании контаминированной крови или препаратов
из нее, а также при любых манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек. К естественным путям передачи вируса гепатита В относится трансмиссия при сексуальном контакте или вертикальная передача от матери ребенку внутриутробно и особенно во время родов.
Клинические проявления гепатита B весьма полиморфны и зависят от степени тяжести, характера течения, формирующихся остаточных
явлений и отдаленных последствий.
При остром гепатите B в типичных случаях принято выделять четыре периода: инкубационный (скрытый), начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес., в течение которого вирус размножается в клетках печени, но клинически болезнь еще не проявляется.
Заболевание, как правило, начинается постепенно с появления слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что остаются незамеченными, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала, но иногда симптомы начального периода бывают выраженными: тошнота, повторная рвота, субфебрильная температура, головокружение, сонливость, отвращение к пище, вздутие живота, запор, реже понос, боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, увеличение, уплотнение и болезненность печени, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Начальный период болезни продолжается в среднем около 5-7 дней, но может удлиняться до 2-3 недель или укорачиваться до нескольких часов.
Переход заболевания в желтушный период происходит постепенно: вслед за потемнением мочи и обесцвечиванием кала появляется желтушность склер, а затем и кожных покровов. Желтуха нарастает постепенно, в течение 5-10 дней. Симптомы интоксикации в этом периоде остаются выраженными, размеры печени достигают максимальных величин, часто увеличивается селезенка; у некоторых больных на коже появляются пятнисто-папулезные высыпания, больные могут жаловаться на летучие боли в суставах и мышцах. Общая продолжительность желтушного периода колеблется в пределах от 7 дней до 1,5-2 мес., в среднем 29,5±12,5 дня.
С исчезновением желтухи начинается постжелтушный восстановительный период (реконвалесценция), в течение которого состояние становится удовлетворительным. Как правило, больные ни на что не жалуются, но у них остаются увеличенными размеры печени, иногда селезенки, а в крови еще выявляются нарушения функциональных печеночных проб (явления диспротеинемии, остаточная гиперферментемия, осадочные пробы и др.).
В зависимости от выраженности клинических проявлений и биохимических сдвигов в остром периоде болезни различают легкие, среднетяжелые и злокачественные формы болезни.
Легкие формы (включая стертые и субклинические) являются преобладающими. Они характеризуются слабо выраженными симптомами интоксикации, незначительным увеличением размеров печени: в крови содержание билирубина не превышает 85 мкмоль/л — при норме 20 мкмоль/л (за счет повышения исключительно конъюгированной фракции), величина протромбинового индекса остается в пределах нормы, активность трансаминаз превышает нормальные величины в 5-10 раз.
Среднетяжелые формы характеризуются полным набором клинических симптомов, свойственных гепатиту B: тошнота, рвота, астения, анорексия, яркая желтуха, набухание и болезненность печени, увеличение селезенки и др. В сыворотке крови у таких больных уровень общего билирубина в пределах от 85 до 200 мкмоль/л за счет преимущественно конъюгированного билирубина (неконъюгированный составляет около 50 мкмоль/л); протромбиновый индекс снижен до 70-60%, активность трансаминаз превышает нормальные показатели в 10-15 раз.
При тяжелых формах указанные клинические признаки и биохимические сдвиги еще более выражены. Эти формы болезни представляют реальную угрозу для жизни больного, особенно в случае, если возникает злокачественная, так называемая фульминантная форма, в основе которой лежит остро возникший массивный некроз печени.
Злокачественные формы болезни возникают почти исключительно у лиц, инфицированных во время массивных гемотрансфузий. У половины таких больных обнаруживается смешанная B и дельта инфекция (коинфекция).
Для ранней диагностики злокачественной формы болезни, кроме клинических симптомов, большое значение имеет обнаружение в сыворотке крови признаков так называемой билирубин-протеидной и билирубин-ферментной диссоциации. Их сущность заключается в том, что при высоком содержании в сыворотке крови билирубина уровень белковых комплексов (B-липопротеиды, протромбин и др.) и показатели активности печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-фА и др.) быстро снижаются. При этом важно учитывать, что уровень, например, протромбина в крови меньше 10% свидетельствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10-30% — о тяжелом, а больше 30% — о благоприятном исходе заболевания.
Для диагностики гепатита B решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови HBsAg, а также антител класса IgM к «коровому» антигену (анти-HBc IgM).
Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) обнаруживается в крови задолго до появления клинических признаков болезни и постоянно выявляется в преджелтушном и желтушном периодах. При остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала заболевания. Более продолжительное выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни.
Анти-HBc IgM начинают обнаруживаться с первых дней клинических проявлений и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи с падением его концентрации, как это бывает, например, при фульминантном гепатите или при позднем поступлении больного в стационар. Обнаружение анти-HBc IgM в этих случаях бывает практически единственным информативным тестом, подтверждающим гепатит B.
Определение анти-HBc IgG или суммарных анти-HBc существенно не добавляет диагностической информации. Однако учитывая, что анти-HBc IgG после перенесенного гепатита B сохраняются пожизненно, их определение можно использовать в качестве надежного теста для ретроспективной диагностики гепатита B или выявления иммунологической реактивности, в том числе и оценки коллективного иммунитета.
Из других тестов заслуживает внимания определение HBeAg и анти-HBe. Обнаружение HBeAg в крови всегда указывает на активную репликацию вируса гепатита B и может трактоваться как свидетельство высокого уровня инфицирования крови. Опасность заражения через препараты крови, содержащие HBeAg, во много раз больше, чем в случае, если произошла сероконверсия и появились анти-HBe-антитела. Риск заражения плода от матери, в крови которой обнаруживается HBeAg, составляет около 60%, тогда как при наличии анти-HBe-антител — не более 5-10%.
Биохимические исследования в диагностике гепатита B имеют второстепенное значение.
Для диагностики хронического гепатита В решающее значение имеет определение в сыворотке крови HBsAg, ДНК HBV, активности АлАТ в сочетании с результатами ультразвукового исследования и пункционной биопсии печени.
В.Ф.Учайкин , 1999
Source: medi.ru
Источник
