Факультетская терапия гепатиты циррозы лекция

болевого синдрома и заживления язвы в санаториях Ессентуков, Железноводска, Боржоми, Друскинанкая.

12. Хронический гепатит

Хронический гепатит — это воспалительный деструктивный процесс в печени, протекающий без улучшения не менее 6 ме сяцев, с рецидивами, клинически характеризующийся астено вегетативным, диспепсическими синдромами, гепатомегалией, нарушением показателей функции печени; морфологически — персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохране нии общей архитектоники печени.

Этиология

Причиной хронического гепатита могут быть вирусы гепатита В, С, D или их сочетания, простого герпеса, цитомегалии; химиче ские соединения — ДДТ, его аналоги; медицинские препараты — туберкулостатики, фенотиазиновые препараты; ядовитые грибы; жировой гепатоз; дисбактериоз кишечника.

Классификация

Форма:

1)хронический персистирующий (доброкачественный) гепа тит:

а) манифестный; б) малосимптомный (малоактивный);

2)хронический активный (агрессивный) гепатит:

а) высокоактивный; б) умеренно активный; в) полистатический;

3) люпоидный гепатит.

Течение: прогрессирующее, стабильное, латентное. Фаза: обострение, ремиссия. Функциональное состояние печени: ком пенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное.

Клиника

Клинические признаки:

1)болевой синдром: боли в правом подреберье, чаще тупые, ноющего характера, не связанные с приемом пищи, после фи зической нагрузки; в некоторых случаях боли отсутствуют (хронический персистирующий гепатит (ХПГ));

2)астеновегетативный синдром; вялость, утомляемость, сла бость, плохой сон, частые головные боли, раздражительность,

плаксивость, похудание, возможны кровотечения из носа при хроническом агрессивном гепатите;

3)риспепсический синдром: тошнота, неустойчивый стул (за поры, поносы), снижение аппетита, метеоризм, язык обложен коричневато желтым налетом;

4)субъиктеричность склер; увеличение размеров печени, край закруглен, плотной консистенции; может пальпироваться се лезенка на 2—4 см;

5)изменения кожи: бледная, суховатая, субъиктеричная, при зуде с расчесами, геморрагические проявления — ге моррагическая сыпь, экхимозы, сосудистые звездочки на верхней половине туловища, «голова медузы» на коже жи вота и груди;

6)другие изменения: артралгии, артриты, аллергические сы пи, лимфоденопатия, поражение почек, лихорадка, полисеро зиты.

Диагностика

На первом этапе необходимо установить наличие поврежде

ния печени:

1)билирубин сыворотки крови, активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфотазы, общий белок, протеино грамма, осадочные пробы;

2)протромбиновое время или индекс;

3)билирубин и уробилирубининоген мочи;

4)бромсульфалеиновая проба (экскреторно секреторная функция печени); измененные показания пробы могут быть самым ранним признаком заболевания печени;

5)УЗИ и сканирование печени с Аи 198 позволяют опреде лить локализацию очагового заболевания (абсцесса, эхино кокка, опухоли). С помощью отсеивающих методов удается лишь предположить заболевание печени, конкретный диагноз не устанавливается.

Второй этап — уточнение характера или диффузного пораже

ния печени (т. е. нозологический диагноз):

1)лапароскопия с биопсией печени;

2)селективная ангиография;

3)цениакография, гепатография для контрастирования арте рий печени, вен и сосудов селезенки;

4)иммунологическое исследование — определение митохонд риальных антител в биоптатах печени.

Третий этап — детализирование диагноза — определение ак тивности процесса, стадии болезни, наличия или отсутствия осложнений (портальной гипертензии, ее степени, печеночной недостаточности). Характер нарушений оценивают по показате лям биохимических и иммунологических тестов (иммуноглобули ны, антитела к гладкой мускулатуре, митохондриям, Т , В лимфо циты). Основным диагностическим методом, верилизирующим диагноз, является морфологический (пункционная биопсия с ги стологическим исследованием биоптата).

Биохимические методы позволяют выделить четыре основных синдрома при заболеваниях печени:

1)синдром цитолиза — повышение прямого билирулбина, ак тивности АЛТ, АСТ;

2)синдром холестаза — повышение уровня холестерина, ак тивности щелочной фосфотазы, связанного билирубина;

3)мезенхимально воспалительный синдром — повышение содержания α глобулинов, пробы ДФА, СОЭ, снижение суле мовой пробы;

4)гепатокривный синдром: снижение содержания альбуми нов, холестерина, фибриногена.

Для хронического персистирующего гепатита характерны:

отсутствие яркой клиники, показатели функции печени не наруше ны; морфологически — очаговая крупноклеточная инфильтрация без некрозов в пластинке биоптата печени. При хроническом агрес сивном гепатите клиническая картина ярко выражена, показатели печени резко нарушены (цитолиз, холестаз, воспаление, гепатокрив ный синдром); морфологически — лимфо макрофагальная ин фильтрация в портальных трактах и внутри долек, некрозы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с первичными забо леваниями печени (пигментные гепатозы, циррозы, опухоли), нарушением обмена веществ (жировой гепатоз, аминоидоз, ге мохроматоз, гликогенозы, липоидозы), с нарушением кровообра щения, вторичными инфильтративными процессами в печени (болезни крови, интоксикации, полиагенозы), заболеваниями желчных путей (холангит, нарушение оттока желчи).

Лечение

Принципы лечения следующие.

1. Режим щадящий, диета, витаминотерапия, 5% ный раствор глюкозы энтерально.

2.Гепатопротекторы (эссенциале, карсил, АТФ, эссливер форте, ЛИВ 52).

3.Глюкокортикоиды.

4.Цитостатики (имуран).

5.Пирогенанотерапия + кишечный диализ + кислород.

6.Плазмофорез.

7.Противовирусные препараты.

8.Иммунокорректоры (Т активин).

13.Цирроз печени

Цирроз печени — диффузный процесс, характеризующийся сочетанием фиброза, узловой трансформации паренхимы и нали чием фиброзных септ; сочетанием некротических изменений.

Этиология

Развитие цирроза связно:

1)с инфекцией (после вирусного гепатита, бруцеллеза, цито мегалии);

2)с обменными нарушениями (ферментопатии, галактоде ния, гликогенозная болезнь, гипербилирубинемия);

3)с нарушением оттока желчи (врожденные аномалии желч ных протоков);

4)другие причины (токсико аллергические, инфекционно аллергические, язвенный колит).

Классификация

Классификация следующая.

I. По морфологическому признаку:

1)мелкоузловой;

2)крупноузловой;

3)билиарный;

4)смешанный. II. По этиологии:

1)инфекционный;

2)обменный;

3)вследствие врожденной аномалии;

4)прочие циррозы. III. По течению:

1)прогрессирующее: а) активная фаза; б) фаза неактивная;

2)стабильный;

3)регрессирующий.

IV. Типичная недостаточность: есть / нет, портальная гипер тензия (есть / нет), гиперстенизия (есть / нет).

В анамнезе: хронический гепатит, перенесенный острый ви русный гепатит (В, С, D), контакт с больными острым виру сным гепатитом, несвоевременная госпитализация, воздей ствие химических веществ, отравление грибами, заболевания кишечника.

Клиника

Клинические синдромы следующие.

1.Астено невротический синдром: слабость, утомляемость, похудание.

2.Диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, дисфункция кишечника.

3.Абдоминальный синдром: тупые, ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи.

4.Изменения со стороны центральной нервной системы — уг нетение или возбуждение.

5.Гемморрагический синдром: экхимозы, гемморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

6.«Сосудистые звездочки», венозная сеть на передней брюш ной стенке.

7.Печеночный запах изо рта.

8.Артралгии, артриты, лимфоаденопатия.

Диагностика

Лабораторные исследования:

1.Цитолиз — повышение содержания билирубина, активно сти АЛТ, АСТ.

2.Холестаз — повышение содержания холестерина, связанно го билирубина.

3.Мезенхимально воспалительный синдром — повышение α глобулинов, снижение сулемовой пробы.

4.Гепатокривный синдром — снижение содержания альбуми нов, холестерина, фибриногена.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз провидится с острым вирусным гепатитом, хроническим гепатитом, нарушением обмена ве ществ, болезнями крови, хронической сердечной недостаточно стью, коллагенозами.

ЛЕКЦИЯ № 4. Болезни органов

мочевыделения

1. Гломерулонефрит

Гломерулонефрит (острый гломерулонефрит) циклически протекающее инфекционно аллергическое заболевание почек, развивающееся через 1—3 недели после перенесенного инфек ционного заболевания (чаще стрептококковой этиологии). Хро нический нефрит — форма диффузного гломерулонефрита, при которой изменения в моче (микрогематурия и альбуминурия) сохраняется без существенной динамики свыше года, или же та кие симптомы, как отеки или гипертония, наблюдаются более 3— 5 месяцев.

Этиология

Этиологию гломерулонефрита обычно связывают с инфек ционными агентами (стрептококки, стафилококки); возможны другие «причинные» факторы (травма, инсоляция, непереноси мость пищевых продуктов, химических веществ, лекарств). Пов реждение почек при диффузном гломерулонефрите может быть вызвано: антителами к почечной ткани, комплексами антиген — антитело — комплемент.

Классификация

Гломерулонефрит разграничивают. I. Острый гломерулонефрит.

1. Форма:

1)с острым нефротическим синдромом;

2)с изолированным мочевым синдромом;

3)смешанная форма.

2.Активность почечного процесса: период начальных про явлений, период обратного развития, переход в хронический гло мерулонефрит.

3.Состояние функции почек: без нарушения функции, с нару шением функции, острая почечная недостаточность.

II. Хронический гломерулонефрит.

1. Форма:

1)нефротическая форма;

2)гематурическая форма;

3)смешанная форма.

2.Активность почечного процесса: 1) период обострения; 2) период частичной ремиссии.

3.Состояние функции почек:

1)без нарушения функции почек;

2)с нарушением функции почек;

3)хроническая почечная недостаточность.

III. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит. Состояние функции почек:

1)с нарушением функции почек;

2)хроническая почечная недостаточность.

Клиника

Экстраренальные симптомы: недомогание, плохой аппетит, вя

лость, тошнота, бледность, температурная реакция; отечный синд ром; гипертензионный синдром. Ренальные симптомы: олигурия, изменение цвета мочи (моча цвета «мясных помоев»), боли в живо те неидентифицированного характера, боли в области поясницы, азотемия. Мочевой синдром. Характер и степень выраженности определяются клинической формой заболевания, тяжестью функ циональных и морфологических нарушений почек: высокая отно сительная плотность мочи, олигурия; протеинурия; цилиндрурия, гематурия; микролейкоцититурия, отсутствие бактерий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями по чек при диффузных болезнях соединительной ткани, ревматиче ских болезнях, системных васкулитах; с наследственным нефри том, дитсметаболическими нефропатиями, интерстициальным нефритом, аномалиями мочевыводящей системы.

Лечение

Принципы лечения.

1. Постельный режим, диета (разгрузочная, бессолевая,

сограничением белков).

2.Антибактериальная терапия (1—1,5—2 месяца), исключают ся нефротоксические антибиотики.

3.Антигистаминные препараты (1—1,5—2 месяца).

4.Диуретики (фуросемид, гипотиазид, верошпирон).

5.Гипотензивные препараты.

6.Гепарин.

7.Антиагреганты.

8.Глюкокортикостероиды.

9.Иммунодепрессанты.

10.Хинолиновые препараты.

11.Нестероидные противовоспалительные препараты.

12.Мембраностабилизирующие препараты.

2. Пиелонефрит

Пиелонефрит — это микробно воспалительное заболевание тубулоинтерстициальной ткани почек.

Этиология

Заболевание вызывается кишечной палочкой, вульгарным протеем, синегнойной палочкой.

Классификация

Классификация следующая. I. Форма (по патогенезу):

1)первичный;

2)вторичный:

а) обструктивный; б) при дисэмбриогенезе почек;

в) необструктивный — дисметаболический, чаще при тубуло патиях.

II. Течение:

1)острый;

2)хронический (манифестная и латентная формы). III. Период:

1)обострение (активный);

2)обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

3)ремиссия (клинико лабораторная ремиссия).

IV. Функция почек:

1)без нарушения функции почек;

2)с нарушением функции почек;

3)хроническая почечная недостаточность.

Клиника

Пиелонефрит характеризуется общей слабостью, головной

болью, снижением аппетита, болями в пояснице постоянного, ноющего характера (часто односторонними), болью в животе, бо

лезненным учащенным мочеиспусканием, гипертермией, озно бом, кожа бледная, слизистые бледные, лицо пастозное, симптом Пастернацкого, чаще с одной стороны, артериальное давление повышается.

Диагностика

Вобщем анализе мочи щелочная реакция, плотность сниже на, моча мутная, умеренная протеинурия, выраженная лейкоци турия, бактериурия, цилиндрурия. Проба Нечипоренко характе ризуется преобладанием лейкоцитурии над эритроцитурией. Проба Зимницкого: снижение плотности в течение суток.

Вобщем анализе крови: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови: увеличе

ние содержания сиаловых кислот, α2 и β глобулинов, креатини на, мочевины, появление С реактивного белка.

Обзорная рентгенография почек: увеличение почек и гипото ния мочеточников (при остром процессе — уменьшение толщи ны паренхимы, ее неоднородность).

Экскреторная пиелография: изменение чашечно лоханочной системы.

Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, деформация чашечно лоханочной системы, неоднород ность почечной паренхимы.

Микционная цистоуретрография: выявление анатомических

ифункциональных особенностей, наличие рефлюксов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с циститом, туберку

лезом почки, опухолью почки, мочекаменной болезнью, диффуз ным гломерулонефритом.

Лечение

Принципы лечения следующие.

1.Антибактериальные, нитрофурановые препараты, сульфа ниламиды.

2.Антиспастическая терапия (но шпа, папаверин, баралгин).

3.Фитотерапия (мочегонные, метолитики, антисептики).

3.Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — внезапно возникающее нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного и электро литного, осмотического обмена и кислотно основного состояния.