Ферменты в крови у больного с гепатитом

При гепатите важно своевременное и адекватное лечение. Однако методы терапии и медикаменты, которые назначает врач, зависят от результатов исследования. Анализы крови при гепатите позволяют выявить концентрацию вируса, срок нахождения гепатита в организме и тип заболевания, поэтому данный вид исследования считается главным при подозрении на патологии печени.

Показания к назначению

Анализ крови назначается при многих заболеваниях, в том числе и при подозрении на гепатит. Таким образом, показаниями к назначению анализа являются клинические симптомы заболевания:

Тошнота

• тошнота;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• изменение цвета кала и мочи;
• повышенная утомляемость.

Однако на ранней стадии гепатит может себя не проявлять, как часто происходит при гепатите С, так что носительство вируса определить сложно. Также пациент может принять симптомы данного вирусного заболевания за признаки другой патологии, не связанной с вирусом. По этой причине необходимо пройти медицинское обследование и сдать кровь на анализ, поскольку этот метод определяет болезнь и дает врачу необходимую информацию для назначения адекватного лечения.

Симптомы гепатита могут иногда пропадать на некоторое время в период перехода от острой фазы к хронической – это опасно, поскольку пациент считает, что заболевание вылечено. Однако именно хроническая стадия характеризуется неприятными и выраженными симптомами, которые ухудшают качество жизни.

Разновидности анализов

Исследование крови является обязательным пунктом медицинского обследования при подозрении на гепатит. Существуют следующие виды лабораторного исследования биологического материала:

ПЦР

• общий анализ крови;
• биохимический анализ;
• метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• иммунологическое исследование крови.

Общий анализ отображает состояние пациента, однако он не несет специфической информации о вирусе гепатита. Тем не менее данные об изменениях уровня гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов являются полезными для составления общей картины здоровья обследуемого человека. Как правило, в комплексе с анализом крови при гепатите сдается анализ мочи.

Биохимический анализ крови уточняет следующую информацию:

• количество печеночных ферментов, которые обнаруживаются в кровотоке вследствие поражения гепатоцитов (клеток печени);
• концентрация билирубина – прямого и общего;
• изменения в соотношении белковых фракций крови;
• уровень содержания триглицеридов.

Метод ПЦР позволяет определить тип вируса – его используют при подозрении на любое вирусное заболевание, так как он считается эффективным.

Иммунологическое исследование крови необходимо для выявления антител к вирусу и клеткам печени (при аутоиммунном гепатите). Тест имеет срок действия – для гепатитов B и C длительность составляет 12 недель. Анализ можно провести и в домашних условиях, для этого потребуются специальные полоски, которые выявляют антигены вируса B и антител к гепатиту C в биоматериале – слюне и крови.

Таким образом, кровь — это богатый источник информации о гепатите, который необходим для определения верного диагноза.

Подготовка к сдаче крови

Чтобы анализы дали хороший, приближенный к действительности результат, необходимо правильно подготовиться к сдаче биоматериала в лабораторию. В случае сдачи крови важно проследить за потребляемыми продуктами, поскольку вещества, впитываемые кишечником, идут прямиком в кровоток и меняют концентрацию продуктов метаболизма. По этой причине кровь мутнеет, и показатели могут нарушаться.

Анализ крови сдается натощак

Рекомендуется делать анализ натощак утром. Перед забором крови поужинать следует за 10 часов, желательно легким, нежирным мясом или салатом. Потребление сахара значительно сказывается на качестве пробы, поэтому ни в коем случае нельзя пить сладкие напитки до посещения больницы. Иногда врачи даже советуют пропустить утренние гигиенические процедуры, поскольку в зубной пасте содержится сахар, а пасту можно случайно проглотить со слюной. До забора крови допускается выпить немного чистой воды, без добавок.

Нужно отметить, что и голодание в течение 2–3 суток также способно исказить результат анализа. Дело в том, что через пару дней без пищи в кровотоке повышается количество желчного пигмента – билирубина, который является важным составляющим исследования на вирус гепатита. Если человек не кушает в течение 2–3 дней, то в крови также снижается уровень глюкозы и увеличивается концентрация свободных жирных кислот и триглицеридов, но холестерин остается практически без изменения.

Чтобы добиться достоверности результатов, необходимо полноценное питание накануне сдачи крови. Стоит убрать из рациона чрезмерно соленые, жирные и острые блюда, поскольку вероятно повышение количества ферментов, жиров и калия. Кроме этого, жирные блюда делают кровь мутной: если употребить много сливочного масла вечером перед процедурой, исследование может быть затруднено. Также перед сдачей пробы следует отказаться от желтых и оранжевых овощей, так как они содержат большое количество каротиноидов, повышающих концентрацию билирубина.

До анализов нельзя есть фрукты и овощи оранжевого цвета

Расшифровка результатов

Диагностика гепатита методом лабораторных исследований требует совокупности коэффициентов, изменения которых указывают на наличие или отсутствие патологии. Расшифровать анализ может только специалист, однако некоторые показатели достаточно ярко отражают изменения в состоянии здоровья.

К основным показателям относят:

• иммуноглобулины;
• билирубин;
• АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (астаспартатаминовая трансфераза) – печеночные ферменты;
• триглицериды;
• гемоглобин;
• лейкоциты.

Если результаты пробы крови не дали очевидных и однозначных результатов, то врач назначает дополнительные анализы.

Нормальные показатели

У незараженного человека нет иммуноглобулинов анти-HCV, поскольку они появляются лишь при наличии вирусного белка гепатита.

Нормальная концентрация билирубина в крови человека составляет до 20 мкмоль/л, АЛТ колеблется от 0,1 до 0,68 мкмоль/л, а АСТ достигает значений в рамках 0,1-0,45 мкмоль/л.

В обычном состоянии у человека в крови от 0,4 до 2,9 ммоль/л триглицеридов. Норма гемоглобина составляет 120–160 г/л крови. Концентрация лейкоцитов – 4–9*109.

Отклонения от нормы

Специфические иммуноглобулины появляются вследствие реакции организма на ядра вируса гепатита и его геном. В первые 3–6 месяцев со дня заражения должны образоваться первые антитела – более долгий срок крайне редок.

Желтуха

Если билирубин выше 20 мкмоль/л, то у человека развивается желтуха – один из главных признаков перехода гепатита С в хроническую фазу. Повышение показателей АЛТ и АСТ указывает на острую стадию гепатита и начало разрушения гепатоцитов. Снижение же характерно для развития цирроза печени.

Содержание триглицеридов при гепатите увеличивается. Снижение концентрации лейкоцитов и гемоглобина показывает наличие вируса в крови, повышенной кровоточивости или иной кровяной патологии.

Анализ крови необходим для выявления вида, фазы и продолжительности нахождения вируса гепатита в организме человека. При этом нужно правильно подготовиться к сдаче, чтобы анализ дал максимально точный результат: для этого важно проследить за питанием и не кушать до непосредственной сдачи анализа. Расшифровку же необходимо доверить специалисту, поскольку анализ крови на гепатит имеет комплексный характер и имеет множество нюансов, характерных для различных заболеваний.

Сывороточный уровень цитозольных, митохондриальных и мембраноассоциированных ферментов увеличен у лиц с различными заболеваниями печени. Он включает АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, γ-глютамилтрансферазу.

Механизмы выхода ферментов из этих структур неизвестны. Клиническое обследование и экспериментальные исследования позволяют выявить изменения клеточных мембран, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов во внеклеточное пространство. Имеется высокий градиент концентрации ферментов между гепатоцитами и синусоидальным пространством. Повреждение клеток увеличивает мембранную проницаемость и вызывает выход цитозольных ферментов в синусы и из них – в периферическую кровь. Проницаемость мембран митохондрий также увеличивается.

Концентрация ферментов у лиц с заболеваниями печени обычно значительно отличается от таковой у здоровых. Например, γ-глютамилтрансфераза на 20% выше у лиц с острым гепатитом, в 3 раза выше при алкогольном гепатите и билиарной обструкции и в 4 раза выше при метастатическом поражении печени. У лиц с хроническими заболеваниями печени специфическая активность АЛТ в ткани печени значительно ниже, чем АСТ. При прогрессировании заболевания печени увеличивается уровень АСТ и АЛТ в сыворотке.

При остром гепатите внутриклеточная активность АСТ и АЛТ резко уменьшается, увеличение АЛТ значительнее, чем АСТ; такая же динамика наблюдается при алкогольном гепатите. Эти изменения АСТ и АЛТ в тканях находят отражение в изменениях активности ферментов сыворотки. Более высокое увеличение уровня АСТ по сравнению с АЛТ характерно для лиц с алкогольным поражением печени; напротив, более высокий уровень АЛТ характерен для больных с острым гепатитом.

Изменения уровня ферментов варьируют по времени. Наиболее высокий уровень АЛТ определяется через 47 часов, АСТ – 17 часов, щелочной фосфатазы — на 9-10 день, γ-глютамилтрансферазы – на 4-5 день.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Болезни печени подразделяются на:

1. Инфекционные (например, вирусный гепатит)

2. Токсические (алкогольный гепатит)

3. Генетические (гемохроматоз)

4. Иммунные (аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз)

5. Неопластические (гепатоцеллюлярная карцинома)

Вирусный гепатит – третье по распространенности вирусное заболевание в США. Гемохроматоз встречается с частотой 1 на 400. Гепатоцеллюлярная карцинома приводит к смерти 7500 человек в год и третья по частоте среди злокачественных новообразований с летальным исходом.

Механизмы повреждений

Клетки подвергаются некрозу и апоптозу. При холестазе повреждаются клетки-мишени (гепатоциты). Клеточные повреждения индуцируют развитие фиброза, предрасполагающими факторами к развитию цирроза и карциномы являются генетические.

Клеточный некроз характеризуется клеточным отеком с нарушением целостности мембран. Токсические повреждения такими веществами, как тетрахлорид углерода, аспирин и ацетаминофен также могут приводит к некрозугепатоцитов. В случае гибели клетки развивается воспалительная реакция, с повреждением клеток цитокинами и активными формами кислорода (АФК).

Апоптоз – результат ускорения запрограммированной клеточной гибели, клетка совершает своего рода «самоубийство». Процесс характеризуется уменьшением клетки, конденсацией и фрагментацией ядерного хроматина с образованием апоптотических телец. Они фагоцитируются соседними эпителиальными клетками.

Апоптоз и некроз могут протекать совместно. При этом, особенно при некрозе, высвобождаются внутриклеточные ферменты, что вызывает у величение аминотрансфераз в сыворотке. Клетки-мишени определяют особенности клиники, повреждение гепатоцитов вызывает преимущественно повышение аминотрансфераз, повреждение клеток желчевыводящих протоков и сосудов – преимущественно щелочной фосфатазы.

Обычно исход повреждений клеток – фиброз. Причины индивидуальной предрасположенности к развитию цирроза неизвестны. При тяжелом хроническом алкоголизме цирроз развивается в 20-25% случаев. Имеется наследственная предрасположенность.

Гепатоцеллюлярная карцинома может быть исходом цирроза. Различные заболевания с разной частотой вызывают развитие карциномы. Наибольшее число случаев гепатоцеллюлярной карциномы отмечено как следствие гемохроматоза и гепатита В, а при болезни Вильсона и аутоиммунном гепатите она развивается редко.

Лабораторные тесты помогают выявить особенности нарушений (гепатоцеллюлярное или холестатическое), хронизацию процесса (острый или хронический) или тяжесть повреждения (легкая или тяжелая). В основном, аминотрансферазы и щелочная фосфатаза используются для определения особенностей процесса, сывороточный альбумин – определяет хронизацию, протромбиновое время, и v- фактор – тяжесть повреждения. Единственный путь диагностики фиброза – биопсия печени.

Острые гепатиты

Острые гепатиты характеризуются острым повреждением гепатоцитов. Повреждения могут вызываться как непосредственно какими-либо агентами, например, такими препаратами, как ацетаминофен, вальпроевая кислота или изониазид, так и быть индуцированными вследствие иммунологических реакций (вирусные гепатиты).

Токсические гепатиты.

Токсические и лекарственные гепатиты – частые причины заболеваний печени. Наиболее часто лекарственные гепатиты вызывает ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты.

Вирусные гепатиты.

Идентифицировано 7 вирусов, вызывающих гепатит: A, D, C, D, T, G и TTV. Иногда некоторые другие вирусы могут вызвать гепатит при генерализации процесса: цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, и herpes symplex. Различные виды гепатитов отличаются по течению патологического процесса (см.таб.).

Базисный диагностический признак – увеличение аминотрансфераз в 4-200 раз, незначительное увеличение щелочной фосфатазы и отсутствие гипоальбуминемии. В более серьезных случаях может отмечаться увеличение протромбинового времени и снижение концентрации альбумина. Специфический этиологический метод диагностики – серологические тесты.

Гепатит А

Гепатит А носит название инфекционного и передается фекально-оральным путем. Вирус обнаруживается в каловых массах в течение 2-3 недель. Он может также передаваться половым путем. Симптомы заболевания схожи с таковыми при гриппе, однако сопровождаются желтухой. Фактор риска заболевания – поездки в страны «третьего мира». Специфического лечения нет, обычно происходит самоизлечение. Гепатит А составляет от 20 до 25% от всех вирусных гепатитов. Специфический иммуноглобулин М обнаруживается в крови от 2 до 6 месяцев после излечения. Иммуноглобулин G выявляется в конце заболевания, циркулирует несколько лет и определяет в течение этого времени пролонгированный иммунитет.

Гепатит А имеет эндемические и спорадические формы, инкубационный период составляет от 15 до 50 дней. Большинство спорадических случаев заболевания возникает при непосредственном контакте детей в детских учреждениях. Эпидемии возникают при распространении вируса с водой или пищевыми продуктами.

Клинически болезнь проявляется как гриппоподобное заболевание и протекает от нескольких дней до нескольких недель. В ряде случаев диагноз ставится ошибочно, т.к. только 10% случаев сопровождается желтухой. В возрасте после 50 лет болезнь протекает более тяжело и длительно. Заболевание не имеет хронической формы. Возможна пассивная иммунизация неспецифическим иммуноглобулином или активная иммунизация (вакцинация). Эффект от пассивной иммунизации – 6 месяцев.

Гепатит В

Вирус гепатита В переносится через жидкостные среды организма, преимущественно при половом контакте. Частота вирусоносительства – от 0,1 до 3% в развитых странах и достигает 10% в странах Азии и Африки. Ежегодно в мире инфицируются 300 млн лиц. Инфекция может передаваться через плаценту от матери плоду. Наибольшую опасность представляют гомосексуальные контакты. Большой риск заражения имеют представители медицинских профессий, особенно хирурги, стоматологи.

Вирус гепатита В – 42 nm ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов. Вызывает 34% всех случаев гепатита в мире. Состоит из ядра и оболочки, ядро содержит ДНК-полимеразу, HBeAg и HBcAg. Оболочка содержит HBsAg.

Синтез анти-HBs антител ассоциирован с длительным иммунитетом. Однако, носители могут иметь персистирующие HBsAg и анти-HBs, т.к. вирус имеет различные подтипы. Уровень HBeAg коррелирует с синтезом вируса и определяет инфективность. Он имеет тенденцию к персистенции в течение нескольких недель. Персистенция более 3 месяцев предрасполагает к хронизации заболевания.

Анти-HBeAg – маркер наличия или отсутствия инфицирования и наглядный признак начала выздоровления. ДНК вируса — чувствительный маркер гепатита В. Реакция полимеразной цепи (PCR) выявляет вирус и коррелирует с уровнем ферментов и виремией при мониторинге пациентов.

Клинические проявления сходны с другими гепатитами, имеется тенденция к хронизации. В ряде случаев развивается цирроз. Гепатит В чаще других приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатит В можно предупредить при помощи пассивной (иммуноглобулин HBV) и активной иммунизации (рекомбинантная вакцина).

Гепатит Дельта (D)

Вирус гепатита D, известен также как агент дельта. Это неполный РНК-содержащий вирус, не способный к самостоятельной репликации. Зависит от активации вируса гепатита В, является его сателлитом. Передается через внутривенное введение препаратов. Может сопутствовать гепатиту В (коинфекция) или являться его суперинфекцией при хроническом течении, что ухудшает тяжесть заболевания. Диагностируется выявлением анти- HDV иммуноглобулина G у HBsAg-позитивных лиц. У лиц с коинфекцией анти-HBc IgM может отсутствовать. HBsAg и анти HBc IgG персистирует у лиц с суперинфекцией. Вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы ниже.

Гепатит С

Вирус гепатита С (HCV) вызывает гепатит «ни-А ни-В». Переносится при гемотрансфузиях. При половых контактах переносится реже. Фактор риска – гемотрансфузии в анамнезе до 1992 г., работа с препаратами и компонентами крови. Положительный тест на HCV-антиген обычно выявляет активный инфекционный процесс. При хронизации может не определяться

Широко распространен в популяции. В мире около 170 млн. инфицированных HCV. Исследования доноров показали инфицированность их на 1,5%. Острый гепатит С составляет 16% всех острых гепатитов в США. Часто приводит к хронизации болезни и развитию цирроза. 50% больных гемофилией инфицированы HCV. Вертикальное («мать-плод») и заражение половым путем встречается реже. Риск инфицирования постоянных половых партнеров – от 1 до 3% в год. Тем не менее,так как большое число лиц имеет хроническое течение заболевания и не проявляется клинически, риск заражений при половом контакте достаточно велик. Риск инфицирования после гемотрансфузий – 1 на 103000.

Лабораторные тесты выявляют первую, вторую и третью генерации ELISA и recombinant immunoblot (RIBA).Эти тесты, как отдельно взятые, так и в комплексе, выявляют АТ при остром процессе. Качественные и количественные PCR-тесты позволяют выявлять и в дальнейшем отслеживать инфицированных лиц.

Клинические проявления схожи с другими гепатитами. Только у 25% лиц выявляется желтуха, в большинстве случаев болезнь течет бессимптомно. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение.

Профилактика гепатита вызывает трудности. Создание вакцины затруднено вследствие множества подтипов вируса и способности его к мутации.

Исследования показали, что эффективным методом лечения является введение альфа-интерферона, предупреждающего хронизацию у 75% лиц. Терапия с использованием альфа-интерферона и рибавирина эффективна у 50% лиц.

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (HEV) встречается преимущественно в тропических странах. Это 34-nm РНК-содержащий вирус. Идентифицирован лишь один вид. Может быть выявлен в фекалиях и сыворотке PCR-методом. Вирус вызывает эпидемические и спорадические случаи заболевания. Передается фекально-оральным путем. ЕLISA IgMm IgG-тесты могут оказать помощь в диагностике.

Клиническое течение схоже с гепатитом А, вирус поражает преимущественно молодых. Смертность составляет от 20 до 25%.

Гепатит G

Вирус также называется CBV-C, является РНК-содержащим. Наиболее часто инфицируются реципиенты при гемотрансфузиях (более 90% случаев). Нет достоверных доказательств, что вирус вызывает гепатит.

Хронические гепатиты

Хронический гепатит – хроническое воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Характеризуется постоянным воспалительным процессом в гепатоцитах. Специфические методы диагностики представлены в таблице.

Хронический гепатит – классическое иммунологическое заболевание. Клеточно-опосредованный иммунный ответ направлен против гепатоцитов. Для болезни характерны и другие особенности аутоиммунных заболеваний, особенно при гепатите С и аутоиммунных хронических гепатитах.

Клинические проявления хронических гепатитов различны. Большинство протекает бессимптомно или имеет минимальные проявления, однако приводит к тяжелым нарушениям. Многие пациенты имеют изменения биохимических показателей, у некоторых может быть желтуха. Увеличение активности аминотрансфераз и гипербилирубинемия выражены умеренно. Концентрация щелочной фосфатазы обычно увеличена вдвое. Часто увеличивается количество альфа-глобулинов, уровень сывороточного альбумина может быть снижен (табл. 2). Специфический этиологический диагноз важен в определении тактики лечения. Хронические гепатиты С и В являются самыми частыми в этой группе заболеваний.

Хронический гепатит В

Самый распространенный из хронических гепатитов. Частота высока среди новорожденных и людей молодого возраста.

Обычно хронический гепатит В приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз чаще всего развивается на 1-м или 5-м году заболевания с частотой соответственно 84% и 64%. Гепатит В – самая распространенная причина развития рака печени. Лица с хроническим гепатитом В могут быть HBsAg-позитивными, анти HBc-позитивными, НВеAg-позитивными и анти-НВеAg-негатиными. АСТ и АЛТ повышены умеренно от 100 до 300 U/L. Хроническое носительство HBsAg с нормальным уровнем аминотрансфераз заканчивается ремиссией приблизительно с частотой 2-3% в год. Уровень ДНК НВV варьирует. В зависимости от течения болезни, уровень альбумина может быть снижен. Клинические проявления включают в себя внепеченочные нарушения, такие, как полиартрит, гломерулонефриты, ревматическую полимиалгию, криоглобулинемию, миокардиты, синдром Guillian-Barre.

Лечение включает в себя подкожные инъекции 5 млн единиц α-интерферона ежедневно в течении 6 месяцев. Контроль терапии – измерение уровня ДНК в сыворотке.

Хронический гепатит С

НСV также является важной причиной развития хронического гепатита. Более 80% случаев острого гепатита С переходят в хроническую форму. Приблизительно 30% лиц с НСV прогрессирование хронического гепатита приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в период от 15 до 30 лет. Это обеспечивается высокой способностью вируса к персистенции. Персистенция обеспечивается высокой мутагенностью вируса и способностью существовать в лимфоцитах. Эти характеристики позволяют ему избегать иммунных воздействий.

Заболевание прогрессирует от хронического гепатита средней степени тяжести к более тяжелым форам и развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Частота развития этих осложнений зависит от генотипа вируса и предрасполагающих факторов, Например, предрасполагающими факторами являются алкоголизм, мужской пол и генотип 1.

Клинические проявления чаще всего внепеченочные. Например, 60% лиц с НСV имеют аутоантитела, включающие антинуклеарные (28%), ревматоидный фактор (21%), антитиреоидные антитела (20%), антитела против гладкомышечных клеток (11%) и антитела против микросом почек и печени. 20% инфицированных имеют конкурентные аутоиммунные заболевания (антигензависимые и иммунокомплексные), Они могут быть представлены синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, злогкачественной миастенией, красным плоским лишаем, сахарным диабетом и язвами роговицы Mooren. Диагностика хронического гепатита С осуществляется при помощи ELISA и PIBA-тестов на антитела, но достовернее PCR-выявление вирусной ДНК.

Лечение включает подкожное введение α-интерферона. Осуществляется под контролем PCR и уровня вирусного РНК.

Таблица 2