Формулировка диагноза острого гепатита в
Острый вирусный гепатит В
Возбудитель. HBV (частица Дейна) — ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген HBsAg (австралийский антиген), открытый Бламбергом в 1965г. В частицах HBsAg определяются три белковых домена (Pre-S1, Pre-S2, S), липидный и углеводный компонент, а также рецептор полимеризованного альбумина рАR (рис. 3.5).
*Примечание.
Структура HBs-Ag кодируется геном S.
Структура HBcor-Ag кодируется геном C.
Pre-S-ген кодирует рецептор полиальбумина
Pre-S1-регион
поверхностного антигена
Pre-S2-регион
поверхностного
антигена
S-компонент
поверхностного
антигена
Рис. 3.5. Структура вируса гепатита B
Гепатоциты имеют рецептор для полиальбумина, предполагается, что с помощью рАR HBV проникает в клетку. Существует один главный серотип и генетически устойчивые подтипы HBsAg, определяемые набором антигенных детерминант его поверхности: adw, adr, ayw, ayr. В структуру нуклеокапсида (ядерного антигена — HBcAg) входят: субъединица HBeAg, ДНК-полимераза (обратная транскриптаза), протеинкиназа и ДНК. Молекула ДНК (HBV DNA) частично однонитчатая, кольцевой конфигурации.
HBeAg образуется в процессе превращения белка Pre-core в структурный белок core и выделяется за пределы клетки (служит маркером репликации вируса).
Важные функции выполняют полипептидные Pre-S домены (регионы) HBsAg. Pre-S1 регион HBsAg “распознается” рецепторами гепатоцита. Его содержание в крови служит отражением репликации вируса. К Pre-S1 вырабатываются вируснейтрализующие антитела, нарушение их синтеза способствует хронизации инфекции. Предполагается, что антитела к Pre-S2 также имеют значение для элиминации вируса.
Эпидемиология и факторы риска. Инфицированность населения некоторых стран достигает 15-30% (наибольший уровень отмечается в странах Юго-Восточной Азии и в Южной Африке). Для заражения достаточно минимальных количеств крови или биологических жидкостей организма, содержащих HBV. Вирус высокоустойчив во внешней среде, в том числе к высушиванию и замораживанию.
Пути передачи HBV: парентеральный — переливание крови, инвазивные исследования, гемодиализ; нарушение целостности кожи и слизистых (татуировки, акупунктура, пользование общими зубными щетками); половой, вертикальный, перинатальный. В последние годы возросло значение полового пути. У 25% пациентов не удается установить источник заражения.
В группы риска входят: наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, пациенты отделений гемодиализа, пациенты, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, медицинские работники, члены семьи носителя HBV, пациенты с хроническими заболеваниями кожи. При развитии ОВГ В в первом и втором триместрах беременности вероятность заражения плода небольшая, в третьем триместре инфицирование почти закономерно, особенно при наличии HBeAg у матери.
Инкубационный период длится в среднем 60-90 дней (15-180 дней).
Патогенез. HBV оказывает прямое токсическое действие на клетки печени, которое сочетается с иммунно-опосредованным повреждением их мембран. Сердцевина вируса формируется в ядре гепатоцита, компоненты оболочки – в цитоплазме. HBV, кроме того, реплицируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. В острую фазу инфекции в кровоток выделяются “полные” вирусные частицы и множество “пустых” оболочек. Внепеченочные проявления инфекции (кожная сыпь, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена-Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия) представляют собой иммуннокомплексные синдромы. Предполагается, что их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.
Клиническая картина. В продромальной фазе нередко наблюдается синдром, “подобный сывороточной болезни”, может сохраняться длительно. Течение ОВГ В вариабельно. В целом, он протекает тяжелее и более длительно, чем ОВГ А. Продолжительность самоограничивающейся формы обычно не превышает 4 мес. (желтуха сохраняется около 4 недель). Рецидивы и холестатические варианты встречаются редко.
Риск развития фульминантного гепатита при острой инфекции HBV -около 1%. При выраженной желтухе, инфицировании мутантным вирусом, а также суперинфекции HAV, HDV, HCV он повышается.
Серологическая диагностика (рис. 3.6). HBsAg — свидетельство присутствия HBV в организме — определяется в крови в сроки от двух недель до двух месяцев до появления симптоматики и сохраняется от нескольких дней до 2-3 мес (если не происходит элиминация вируса — дольше).
Показатели острой
инфекции:
наличие HBs-Ag и
Ig M анти-HBcor
Признаки выздоровления:
исчезновение HBs-Ag,
исчезновение Ig M анти-HBcor,
появление Ig G анти-HBcor,
появление анти-HBs.
выраженность изменений
«общие» симптомы
желтуха
повышение уровня трансаминаз
HBe-Ag
Ig M анти-HBcor
Ig G анти-HBcor
недели
продром
инкубация
желтушный
период
инфицирование
Рис. 3.6. Динамика серологических показателей при ОВГ B
Вируснейтрализующие анти-HBs сменяют HBsAg и свидетельствуют о формировании относительного или абсолютного иммунитета. У 10-20% больных сероконверсия не наступает.
HBeAg – маркер активной репликации – выявляется при ОВГ еще до развития синдрома цитолиза. Его определение не обязательно при рутинном обследовании.
Анти-HBe — свидетельство низкой контагиозности больного, их появление с одновременным исчезновением HBeAg (сероконверсия) предшествует выздоровлению.
HBcAg выявляется только в ткани печени методом оптической флюоресценции.
Продукция анти-HBc индуцируется случайным освобождением HBcAg в кровь. Анти-НВс класса IgM служат показателем острой инфекции, появляются одновременно с манифестацией болезни и сохраняются до года. После элиминации вируса еще в течение нескольких лет определяются анти-HBc класса IgG (не несут защитной функции). У носителей они фиксируются постоянно.
HBV DNA — самый чувствительный показатель репликации, выявляется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и ткани печени.
Диагноз базируется на выявлении в крови HBsAg и IgM анти-НВс. На схеме 3.1 представлен алгоритм диагностики при нестандартных серологических показателях (диагностика “по сероконверсии).
HBs-Ag
не выявлен
IgM-анти-HB core
выявлены
У пациента ОВГ B
с подпороговым уровнем HBs-Ag
Пациент перенес ОВГ B в течение года с элиминацией HBV
определить анти-HBs
анти-HBs не выявлены
анти-HBs выявлены
ОВГ B
состояние после перенесенного ОВГ B
Схема 3.1. Алгоритм диагностики «по сероконверсии»
При фульминантном гепатите отмечается очень быстрая сероконверсия (исчезновение маркеров репликации и нарастание титров антител). Диагноз ОВГ В основывается на обнаружении IgM анти-HBc.
При заражении мутантным типом HBV с изменением генетического кода в Pre-core локусе, и нарушением секреции HBeAg, наблюдается большая частота тяжелых форм ОВГ В и фульминантного гепатита. HBeAg, как критерий репликации, не выявляется. При инфекции HBV, мутантному по гену S, может отсутствовать HBsAg в крови.
Отдаленные последствия. Присутствие HBsAg в крови в течение 6 мес. после начала ОВГ В указывает на формирование персистенции вируса, которая развивается у мужчин в 6 раз чаще, чем у женщин. Неполная элиминация вируса происходит у 90-98% новорожденных, 50% детей младшего возраста и 5-10% здоровых взрослых. Отмечена более частая хронизация инфекции при безжелтушных формах ОВГ.
Персистенция HBV может протекать в виде бессимптомного носительства с нормальной гистологической картиной печени или неспецифическими изменениями, хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, и сопровождаться проявлениями иммунокомплексной патологии.
Иммунопрофилактика. Профилактические меры до контакта с больным (“отсроченный эффект”). Самым эффективным методом является вакцинация.
Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит HBsAg в качестве иммуногена. Эффективность: в 85-95% случаев предотвращает инфекцию HBV или клинически манифестный гепатит В.
Рекомендуется вакцинировать: детей младшего возраста; подростков 11-12 лет, ранее не вакцинированных; пациентов, входящих в группы риска. У последних обязательно исследование маркеров HBV. Для вакцинации отбираются лица с отсутствием HBsAg и анти-HBc.
Режим дозирования: инъекция в дельтовидную мышцу 10-20 мкг белка HBsAg для взрослых и 2,5-5-10 мкг для детей. Введение проводится в три этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. Переносимость хорошая.
Длительность защитного действия вакцинации и продолжительность “иммунной памяти” не установлена. Титр анти-HBs определяют спустя 1-3 мес. после окончания основного курса вакцинации (рис. 3.7). При сохранении высокого риска заражения проводят ревакцинацию каждые 5-7 лет.
.Рис. 3.7. Антителопродукция через 1-3 месяца после окончания основного курса вакцинации против гепатита В (по ш. Шерлок, Дж. Дули, 1997 г.)
Исследуется лечебная эффективность применения вакцины у пациентов с хронической инфекцией HBV.
Профилактические меры после контакта с больным (“немедленный эффект”). Включают сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs). Защитный эффект комбинации превышает 95%. Показания: половой контакт с больным ОВГ В; контакт с HBsAg положительной кровью; дети, рожденные от матерей с HBsAg.
Режим дозирования: для новорожденных — иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра и вакцина в дозе 5-10 мкг контралатерально, в течение 12 часов после рождения. Второй и третий этапы вакцинации проводятся с интервалом в 1 и 6 мес; для взрослых — иммуноглобулин в дозе 0,04- 0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу. Одномоментно или в течение ближайших дней — первый этап вакцинации (контралатеральная инъекция) – 100-20мкг вакцины. Второе и третье введение вакцины – с интервалом в 1 и 6 мес.
Источник
Справочник болезней
«Начинающий врач думает, что он лечит ту болезнь, которая есть у пациента. Опытный врач думает, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит — диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 мес.
Смертность от заболеваний печени
Kim D, et al. Gastroenterology. 2018;4:1154–63.e3.
ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
• Вирусный гепатит: HBV, HCV.
• Лекарственный гепатит: ацетаминофен, НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
• Аутоиммунный гепатит.
• Алкогольная болезнь печени.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит).
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
• Желтуха (10–30%).
• Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
• Утомляемость, слабость.
• Тошнота.
• Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
• Лихорадка.
• Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней.
Болезни печени и трудоспособность
Williams R, et al. The Lancet. 2018;391:1097–107.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
• Сонография: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), неравномерная плотность, спленомегалия (длина >18 cм).
• Эластрография печени.
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Биопсия.
• Вирусологическая диагностика гепатита В: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs (скрининг), HBeAg и HBV DNA (репликация вируса).
• Вирусологическая диагностика гепатита С: анти-HCV (скрининг), HCV RNA или HCVcAg (репликация вируса).
• Шкалы алкогольного гепатита: Maddrey, GAHS, Lille.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
• Цитолиз: > АЛТ, АСТ.
• Холестаз: > ЩФ, ГГТП.
• Печеночная недостаточность: > протромбиновое время, < альбумина.
• Нарушения обмена: железо, насыщение трансферрина (>60%), ферритин (>250 нг/л); медь (>25 мкг/дл), церулоплазмин (<20 мкг/дл).
• Злоупотребление алкоголем: АСТ/АЛТ >2, повышение и снижение ГГТП в течение 7–14 дней, панкреатит (кальцифицирующий), полинейропатия, паротит, макроцитоз эритроцитов, отсутствие вирусных маркеров, анамнез (CAGE, AUDIT-C).
• Аутоиммунный синдром: > гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
• Этиология: вирусный (HBV, HCV), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный.
• Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
• Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
• Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Алкогольная болезнь печени, высокая активность. [K70.1]
Ds: Аутоиммунный гепатит, умеренная активность, тиреоидит, гипотиреоз. [K75.4]
Ds: Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность. [K71.2]
Лечение алкогольного гепатита (EASL)
Thursz M, et al. J Hepatology. 2018.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
• Хронический вирусный гепатит В: тенофовир, энтекавир.
• Хронический вирусный гепатит С: глекапревир, гразопревир, велпатасвир, ледипасвир, софосбувир, пибрентасвир, элбасвир.
• Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, достаточное питание (35–40 ккал/кг, белки 1.2–1.5 г/кг), пентоксифиллин, преднизолон.
• Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности микофенолата мофетил.
• Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг [агонист рецепторов тромбопоэтина], ромиплостим [аналог тромбопоэтина]).
Источник
Справочник болезней
«Врач должен уметь всегда сомневаться»
Вирусы гепатита С
Вирусы гепатита C при электронной микроскопии.
ДИАГНОСТИКА
Вирусологическая
• Скрининг: анти-HCV.
• Репликация вируса: HCV RNA, HCVcAg.
Лабораторная
• Биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
• Сонография: гепатомегалия, неравномерная плотность, спленомегалия.
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Эластрография печени.
• Биопсия.
Факторы риска, ассоциированные с острым гепатитом С
CDC, 2016.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
• Этиология: HCV с генотипами 1–6.
• Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
• Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
• Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
Распространенность гепатита С
Liu X, et al. Am J Med. 2018;11:1276–8.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность, хронический гломерулонефрит, ХБП 2 ст. [B18.2]
Ds: Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия. [B18.2]
Генотипы вируса гепатита С
Germer J, et al. J Clin Microbiol. 2011;49:3040–3.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
• Ингибиторы NS5A: велпатасвир, ледипасвир, элбасвир, пибрентасвир.
• Ингибиторы NS5B: софосбувир.
• Ингибиторы NS3/4A протеазы: глекапревир, гразопревир.
Жизненный цикл вируса гепатита С
Holmes J, Thompson A. Hepat Med. 2015;7:51–70.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (AASLD/IDSA)
Противовирусная терапия показана всем пациентам с хронической HCV инфекцией, исключая случаи с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни вследствие непеченочных причин.
Эффективность лечения
Webster D, et al. The Lancet. 2015;9973:1124–35.
СТАРТОВАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (AASLD-IDSA, EASL)
Генотип 1–6
• Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.
• Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 8–12 нед.
Генотип 1, 4
• Софосбувир 400 мг/ледипасвир 90 мг 8–12 нед.
• Гразопревир 100 мг/элбасвир 50 мг 12 нед.
Генотип 5, 6
• Софосбувир 400 мг/ледипасвир 90 мг 8–12 нед.
Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Риск гепатоцеллюлярного рака снизился на 76%. Morgan R, et al. Ann Intern Med. 2013;158:329–37.
КРИТЕРИИ ВИРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ (EASL)
• Отсутствие HCV RNA в плазме (при чувствительности метода ≤15 МЕ/мл) в течение 12–24 нед после окончания лечения.
• Отсутствие HCV RNA в плазме (при чувствительности метода ≤1000 МЕ/мл) в течение 24 нед после окончания лечения.
Вирусологический ответ и сердечно-сосудистые события
Cacoub P, et al. Am Heart J. 2018;198:4–17.
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Медицинская помощь
• Одноразовые инструменты.
• Адекватная стерилизация инструментов и материалов для инвазивных процедур.
• Забор крови в перчатках.
• Зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластиковые) контейнеры.
• Вирусологическая диагностика до манипуляций.
Пациенты HCV+
• Индивидуальная зубная щетка и бритва.
• Индивидуальные инъекционные устройства, глюкометры.
• Закрывать открытые порезы и царапины водонепроницаемой повязкой.
• Очищать пролитую кровь отбеливающим раствором.
• Нельзя быть донором крови, органов и спермы для HCV- реципиентов.
Источник
Гепатит Б
Хронический гепатит С (ХГС).
ХГС, как правило, протекает без клинических признаков, жалобы и объективные признаки хронического гепатита появляются уже в фазе формирования цирроза печени. Очень редко в начале заболевания пациенты отмечают повышенную утомляемость и слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. При клиническом обследовании только у одной трети пациентов можно выявить увеличение печени и селезенки, пальпация этих органов как правило безболезненна, консистенция плотно-эластическая.
В общем анализе крови может регистрироваться тромбоцитопения без лейкопении и изменения формулы крови. Тромбоцитопения наблюдается в отсутствии цирроза печени и не является проявлением гиперспленизма, механизм ее развития носит аутоиммунный характер.
В биохимическом анализе крови характерным признаком является волнообразная гиперферментемия. Возможны многолетие периоды клинико-биохимической ремиссии, чередующиеся с ферментативными обострения, не сопровождающиеся ухудшением самочувствия. ХГС может развиваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии, так и на фоне нормального уровня АлАТ и АсАТ, но с регистрирующейся в крови РНК НСУ. Показатели белкового спектра крови долго сохраняются нормальными.
Специфическими маркерами являются анти-НСУ и РНК HCV. В фазе репликации вируса в крови обнаруживаются анти-НСУ и РНК НСУ.
Вне фазы репликации вируса в крови определяются только анти-НСУ. Диагноз.
Больных, перенесших ОГС, при подозрения на формирование ХГС, целесообразно направлять для дообследования в КПН инфекционных стационаров, где впервые был диагностирован ОГС.
1. Диагностировать ХГС можно в результате динамического наблюдения пациента, перенесшего ОГС (у пациента выявлены анти-НСУ и гиперферментемия, сохраняющаяся более 6 месяцев от начала заболевания). В этом случае пациенту проводят углубленное обследование, включающее в себя помимо клинического осмотра в динамике УЗИ гепатодуоденальной зоны, общий анализ крови (с тромбоцитами), исследование белковых фракций крови, РНК НСУ, маркеры НВУ инфекции (НВБАд) для исключения вирусного гепатита смешанной этиологии, а также морфологическое исследование пунктата печени.
2. При первичном обнаружении анти-НСУ в крови (при профилактическом или плановом обследовании) пациенты направляются в территориальную поликлинику, где амбулаторно врачом-инфекционистом проводится клинический осмотр. При наличии симптомов интоксикации, желтухи больной направляется в инфекционный стационар с предварительным диагнозом острый гепатит С . При отсутствии клинических признаков гепатита пациенту в территориальной поликлинике проводится биохимическое исследование крови, общий анализ крови и мочи. Дальнейшее обследование проводится в плановом порядке амбулаторно в консультативных гепатологических центрах или в инфекционном стационаре, куда больные направляются для углубленного обследования с предварительным диагнозом хронический вирусный гепатит С (подозрение) .
Терминология и формулировка диагноза.
1. При выявлении у больного с наличием анти-НСУ в крови повышенного уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), но не выше 10-кратного их увеличения, предварительный диагноз формулируется как хронический гепатит С и в этом случае рекомендуется проведение диагностической пункционной биопсии печени, уточняющей характер поражения печени, степень активности и стадию гепатита. После получения результатов вирусологического исследования (РНК НСУ методом ПЦР) можно сформулировать окончательный диагноз.
Пример формулировки диагноза: хронический гепатит C с минимальной степенью активности, со слабовыраженным фиброзом, вне фазы репликации ПСУ .
2. При выявлении анти-НСУ у больного с нормальным уровнем АсАТ и АлАТ необходимо провести вирусологическое исследование (РНК HCV методом ПЦР).
При отсутствии РНК НСУ в крови, стойко нормальных показателях АлАТ не менее 6 месяцев диагноз может быть сформулирован как носительство анти-HCV.
Пациенты с таким диагнозом должны продолжить амбулаторное наблюдение у инфекциониста с контролем биохимических показателей крови 1 раз в 6 мес. и РНК НСУ 1 раз в год. Исследование РНК НСУ может проводиться и в другие сроки, если выявляются повышенные уровни АсАТ и АлАТ. Наблюдение должно проводиться не менее 3-х лет.
3. Если у пациента с наличием анти-НСУ в крови на фоне нормального уровня активности АлАТ и АсАТ обнаруживается РНК НСУ, то предварительный диагноз формулируется как хронический гепатит С . В этом случае решающим диагностическим методом, позволяющим исключить или подтвердить ХГС, является пункционная биопсия печени. Морфологическое исследование пунктата позволяет уточнить степень активности гепатита и стадию процесса, что определяет выбор тактики лечения.
Пример формулировки диагноза: хронический гепатит С слабовыраженной активности, без фиброза, в фазе репликации НСУ.
Диагностика гепатита
Современная лабораторная диагностика вирусных гепатитов В и С включает:
- Генно-молекулярные исследования – определение ДНК и РНК вирусных гепатитов (качественным и количественным методом ПЦР), а также генотипа возбудителя.
- Серологические исследования – определение антител и антигенов вирусов гепатитов.
- Биохимические исследования – выявление различных нарушений функций печени.
Диагноз гепатита С ставится на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антител к белкам вируса, а также РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Диагноз гепатита В ставится на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антигенов и антител к белкам вируса, а также ДНК HBV методом ПЦР.
Выявление антител к вирусу гепатита позволяет только предположить это опасное заболевание. Самым точным методом диагностики вирусного гепатита является ПЦР. ПЦР позволяет определить наличие вируса гепатита в крови, установить его тип и количество, что принципиально важно для выбора тактики лечения.
ПЦР позволяет проводить не только качественный анализ, то есть выявить наличие РНК ВГС, но и определить количество ее копий в 1 мл крови, что особенно важно для назначения, мониторинга (оценка динамики вирусной нагрузки) и оценки эффективности применяемой терапии. Основным преимуществом метода является его высокая чувствительность.
Следует отметить, что критерии биохимического исследования крови не специфичны, не позволяют определить природу вирусных гепатитов и имеют существенное значение для оценки функционирования печени.
Маркеры вирусных гепатитов.
Диагностические маркеры вирусного гепатита:
При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются.
Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах.
При хронических гепатитах на стадии цирроза печени могут наблюдаться:
- уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови
- снижение протромбинового индекса (менее 70%)
- уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности
Дополнительными показателями активности гепатита являются:
- ускорение СОЭ (более 15 мм/ч)
- повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки
Единственный метод, позволяющий точно поставить диагноз и определить прогноз заболевания
1. Определение активности гепатита
Индекс гистологической активности (по R.G. Knodell, 1981)
Морфологические изменения печени
Примеры формулировки диагноза.
1. Хронический гепатит В с умеренно выраженной активностью, стадия репликации, компенсированный.
2. Хронический алкогольный гепатит с выраженной активностью. Синдром портальной гипертензии, I стадия, компенсированный.
3. Аутоиммунный гепатит, агрессивный с резко выраженной активностью, декомпенсированный.
Основные серологические маркеры вируса гепатита В .
HBsAg — поверхностный антиген гепатита В, появляется в сыворотке крови в конечной стадии преджелтушного периода острого вирусного гепатита В, чаще через 4 нед после заражения и исчезает у большинства взрослых в течение 3—6 мес от начала острой инфекции. У небольшой части взрослых и у многих детей остается на долгие годы.
HBsAg — основной диагностический маркер по выявлению HBV-ин-фекции. При его обнаружении необходимо дообследование с целью решения вопроса о репликации вируса.
Anti-HBs — антитела к поверхностному антигену, появляются в конце острого вирусного гепатита В или 3—6 мес спустя. У переболевших сохраняются в среднем примерно 10 лет и обычно рассматриваются как признак иммунитета. При наличии anti-HBs вакцинация против HBV нецелесообразна.
HBcAg-ядерный антиген гепатита В — существенный компонент частицы Дейна. В момент инфекции находится в печени. Обычными методами в сыворотке крови не регистрируются.
Anti-HBcore, или anti-HBcore IgG — антитела к ядерному антигену. Появляются первыми среди антител, связанных с возбудителем гепатита В. После острого вирусного гепатита В сохраняются многие годы, у большинства — пожизненно. Таким образом, отсутствие признаков активной HBV-инфекции свидетельствует часто о факте перенесенного в прошлом острого гепатита. Обнаружение изолированных anti-HBcore не исключает возможности репликативных форм HBV.
Anti-HBcore IgM — антитела к ядерному антигену гепатита В IgM характерны для острого вирусного гепатита В и периода его реконвалес-ценции. Наблюдают также у части лиц с обострением HBV-инфекции на фоне хронического гепатита. Чаше сохраняются в течение 2—18 мес. Свидетельствуют о репликации вируса.
HBeAg — антигене гепатита В. Его можно обнаружить в сыворотке крови больных острым вирусным гепатитом В и активными формами хронического гепатита вирусной этиологии. Свидетельствует о репликации (нормальном размножении) вируса. Отсутствие HBeAg при наличии других признаков репликации вызывает подозрение в отношении возможной аномалии вируса гепатита В.
Anti-HBe — антитела к антигену е гепатита В свидетельствуют о выведении вируса гепатита В из организма. Чаще они рассматриваются как показатель нерепликативной стадии инфекции, однако не могут однозначно означать окончание репликации вируса. До настоящего времени чисто диагностическое значение не вполне определено, но, несомненно, этот тест играет важную роль в выявлении серо- и реконверсии.
DNA HBV — ДНК вируса гепатита В сосредоточена в ядерном отделе вируса и относится к надежным показателям репликации и высокой интенсивности инфекционного процесса. Обнаружение DNA HBV служит одним из основных показаний к противовирусной (интерферон, нуклеозиды) терапии. Во всех случаях выявление HBsAg и/или anti-HB-core целесообразно выполнять этот тест.
DNA-p-ДНК полимераза — фермент ядерного компонента вируса гепатита В. Характеристика близка к DNA HBV.
Рге-S1-белок npe-S1 зоны ДНК вируса гепатита В — маркер репликации, показатель высокой инфекциозности крови и высокого риска вертикальной передачи вируса гепатита В.
Anti-pre S2-антитела к белку npe-S2 зоны ДНК вируса гепатита В — возможный показатель завершения репликации, а также высокой эффективности вакцинации.
Основные серологические маркеры вируса гепатита С:
Anti-HCV — антитела к вирусу гепатита С. Появляются в сыворотке крови в начальной стадии острой вирусной инфекции С, но нередко запаздывают на 0,5—4 мес. Используют также для ретроспективной диагностики острого вирусного гепатита С и этиологической диагностики ряда хронических заболеваний печени. У лиц с наличием anti-HCV в 40—80% случаев регистрируют маркеры репликации вируса. Обнаружение anti-HCV обычно не дает возможности разграничить острый и хронический гепатит С. Как правило, обнаружение anti-HCV требует определения также RNA HCV.
Anti-HCV IgM — антитела к вирусу гепатита С класса IgM, свидетельствующие о репликации вируса С. В последнее время их стали использовать реже из-за недостаточной диагностической эффективности.
RNA HCV— РНК вируса гепатита С — говорит о репликации вируса гепатита С (HCV) и является одним из основных показаний к антивирусной (интерферон, нуклеозиды) терапии.
Диагностические критерии гепатитов .
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В.
1. Острый вирусный гепатит в анамнезе.
Наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти-НВс классаIgM) и пунктатах печени при окраске орсеином по Шиката. В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти-НВс класса IgM, ДНК-полимераза, ДНК HBV.
Гистологические признаки хронического гепатита с разной степенью активности: от минимальной до тяжелого хронического гепатита (в соответствии со старой номенклатурой эти гистологические варианты могут быть обозначены как хронический персистирующий, лобулярный и хронический активный гепатит).
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С.
1. Характерно бессимптомное или малосимптомноетечение заболевания. Типично колебание активности аминотрансфераз от 1,5—3 раз по сравнению снормой при слабовыраженной активности до 5—7-кратного или умеренной и выраженной активности.
2. Наличие в сыворотке антител к HCV; РНКHCV может быть обнаружена в сыворотке крови и в печени.
3. При гистологическомисследовании наблюдаются некрозы желчных протоков, стеатоз имононуклеарная инфильтрация междольковых желчных протоков в сочетании с внутридольковым воспалением и лимфоидными фолликуламипортальных трактов.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D
1. Присоединение инфекции HDV к гепатиту В приводит к клиническому обострению, ухудшению лабораторных показателей, часто ассоциированных с гистологической картиной хронического гепатита умеренной и тяжелой степени активности.
2. Наличиев сыворотке анти-HDV IgM или HDV РНК: HDAg может быть обнаружен в инфицированных гепатоцитах.
1. Характерно наличие значительных титров циркулирующих тканевых аутоантител.
В анамнезе и при обследовании отсутствуют другие известные причины хронического гепатита, такие как гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания (болезнь Вильсона— Коновалова и дефицит #945;1-антитрипсина).
2. Обычно заболевание наблюдается у женщин в возрасте 12— 25 лет или периоде менопаузы после 50 лет. Могут наблюдаться другие аутоиммунные расстройства: артралгии. лихорадка, синовиты, гломерулонефрит.
3. Трансаминазы сыворотки обычно повышены в 10 раз и более, отмечается поликлональная #947;-глобулинопатия с преимущественным повышением IgG.
I тип характеризуется наличием SMA в титрах 1:40 или выше; ANA гомогенного типа.
II тип — наличиеманти-LKMl
IIIтип — наличием анти-SLA
4. Гистологическая картина: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток; часто наблюдаются полимостовидные некрозы и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток, так называемые розетки. Даже на ранней стадии заболевания часто присутствуют признаки цирроза.
Источники: https://xn--80aceiq4bwb.xn--p1ai/view_page.php?page=25, https://virusstop.com.ua/gepatit/diagnostika-gepatita/, https://mybiblioteka.su/5-90617.html
Комментариев пока нет!
Источник
