Фульминантный гепатит b и d

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит — это крайне тяжелый вариант воспалительно-некротического поражения печени, возникновение которого обычно не связано с предшествующей печеночной патологией. Проявляется интоксикацией, болями в эпигастрии и справа в подреберье, энцефалопатией, диспепсией, желтушностью. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводят дезинтоксикационную, гепатопротективную, инфузионную терапию. В самых тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.

Общие сведения

Характерная особенность фульминантного, или злокачественного, гепатита — быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней после появление первых симптомов. В литературе заболевание также упоминается под названиями молниеносного гепатита, гепатодистрофии, гепатаргии и токсической дистрофии печени. При более медленном нарастании симптоматики и возникновении печеночной комы на 3-8 неделях патологического процесса говорят о субфульминантном течении. Актуальность своевременной диагностики болезни обусловлена высокими показателями смертности и преимущественно молодым возрастом пациентов.

Фульминантный гепатит

Причины

Возникновение фульминантного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов, оказывающих выраженный гепатотоксический эффект. В случае вирусного повреждения гепатоцитов определенную роль играет генетически обусловленная гиперергическая иммунная реакция на антигены вируса. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, причинами фульминантного воспаления печени являются:

Инфекционные заболевания. У 30-80% пациентов болезнь осложняет течение вирусных гепатитов. Чаще всего молниеносное повреждение печеночной паренхимы наблюдается при инфицировании комбинацией вирусов B и D, реже — при поражении вирусами D, E и A. Развитие фульминантной формы патологии возможно при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, риккетсиозах и других инфекционных болезнях.
Токсические воздействия. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени спровоцирована приемом химических реагентов и медикаментов. Наиболее гепатотоксичны соединения фосфора, спирты и галогенаты. Из фармпрепаратов особую опасность представляют тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВС. У 5% больных критическое разрушение гепатоцитов наступает при отравлении ядами, в том числе грибными.
Ишемические и гипоксические процессы. Деструкция печени с развитием фульминантного воспаления в 5% случаев наблюдается при окклюзии печеночной артерии и воротной вены, других неотложных состояниях (инфаркте миокарда, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке). Разрушение печеночных клеток вследствие ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и выпотном перикардите.
Обменные расстройства. У 5-10% больных патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносным вариантом гепатита является острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникнуть у пациентов, страдающих синдромом Рея, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска считаются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.

Патогенез

Механизм развития фульминантного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушением дезинтоксикационной функции печени. В результате воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом ускоряется апоптоз печеночных клеток, в тяжелых случаях происходит некроз паренхимы. Разрушение лизосомальных и митохондриальных мембран, клеточной оболочки усиливает воспаление за счет выделения активных энзимов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается торможение регенераторных процессов.

Значительное уменьшение объема активной печеночной паренхимы сопровождается нарушением практически всех видов обмена. В организме накапливаются нейротоксичные азотистые соединения, вызывающие отек и дисфункцию астроглии, изменяющие чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повреждение головного мозга проявляется печеночной энцефалопатией. Ситуация усугубляется нарастающей коагулопатией, метаболическими нарушениями, системной гипотензией и острой почечной недостаточностью.

Симптомы фульминантного гепатита

Клиническая картина болезни сходна с другими некротически-воспалительными поражениями печени, но отличается быстрым ухудшением состояния пациентов. Характерный симптом фульминантного гепатита — умеренные боли в эпигастрии, правом подреберье, болезненность при пальпации в области печени. Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек обычно обнаруживается после появления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение моторной функции кишечника (чередование диареи и запоров).

Важный признак фульминантной формы заболевания — наличие печеночного (сладковатого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела более 39° С, значительное учащение пульса, падение артериального давления. Обязательным критерием фульминантного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс головного мозга с появлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических подергиваний отдельных групп мышц, быстро нарастающим нарушением сознания и ухудшением психического статуса.

Осложнения

На фоне массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у больных с фульминантным гепатитом может возникать отек мозга, на фоне которого формируется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертываемости крови существует риск профузных кровотечений из ЖКТ. Сужение мелких сосудов и уменьшение объема кровотока в почках при гепатите приводит к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Летальность достигает 60-70%.

Диагностика

Постановка диагноза фульминантного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет затруднений. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует крайне быстрое нарастание симптоматики вплоть до критического состояния. Диагностический поиск осуществляется гастроэнтерологом и гепатологом, предполагает проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования для верификации первопричины болезни. Наиболее информативны:

Биохимический анализ крови. Исследование позволяет обнаружить синдром цитолиза — повышение концентрации АЛТ и АСТ в 3 и более раза. Также для фульминантного течения болезни характерно резкое повышение уровня общего билирубина за счет обеих фракций. Увеличение содержания мочевины и креатинина указывает на присоединение почечной недостаточности.
Серологические реакции. Специфические исследования (ИФА, РНГА) проводятся для обнаружения в крови антител или антигенов к вирусам гепатитов В и D, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Для фульминантного варианта характерно быстрое (в течение 6-10 дней) исчезновение HBsAg и появление антител к HBs.
УЗИ печени. Ультразвуковое сканирование — быстрый неинвазивный метод диагностики, который рекомендован для визуализации структуры печеночной паренхимы. Для фульминантной формы гепатита типично уменьшение размеров органа, чередование участков гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
Коагулограмма. Выполняется для оценки свертывающей способности крови, которая напрямую зависит от степени сохранности белоксинтезирующей функции печени. О фульминантном течении гепатита свидетельствует удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена ниже 2 г/л, нарушение путей активации тромбокиназы.

В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможны признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных показателях свертывания крови для изучения распространенности некроза осуществляют биопсию с морфологическим исследованием биоптатов паренхимы. Для оценки неврологического статуса рекомендовано выполнение ЭЭГ, которое позволяет обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубцов, появление медленных волн.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев дифференциальную диагностику фульминантного течения гепатита необходимо проводить с острыми отравлениями. Основные диагностические критерии — отсутствие типичного профессионального или эпиданамнеза, выделение из крови специфических маркеров HBs и HDs. В пользу молниеносного гепатита также свидетельствует быстрое ухудшение неврологического статуса вплоть до комы. При выявлении соответствующей симптоматики больному рекомендована консультация невролога.

Лечение фульминантного гепатита

Своевременное начало адекватной интенсивной терапии — ключевое условие для повышения шансов на выживание пациента. Больного срочно переводят в реанимационное отделение для проведения комплексного этиопатогенетического лечения и поддержания основных жизненных функций. При известных причинах фульминантного гепатита назначается противовирусная терапия (интерфероны, нуклеозиды), вводятся антидоты, купируется основное неотложное состояние. Рекомендована активная дезинтоксикация, направленная на снижение уровня аммиака и уменьшение его эффектов:

Высокие сифонные клизмы. Позволяют почти в 2 раза уменьшить азотистый субстрат кишечника за счет его активного удаления из слепой кишки, где интенсивно всасывается аммиак. Для большей эффективности при проведении клизм используют кислые среды (раствор уксусной кислоты, лактулозу).
Производные деаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичные глутамин и мочевину печени. Быстрая утилизация аммонийных групп дает возможность уменьшить выраженность мозговой симптоматики и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
Антибактериальная терапия. Наиболее часто применяются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Медикаментозная элиминация бактериальной флоры, которая продуцирует уреазу и ряд других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Для фульминантного поражения печени характерно повышение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция ГАМК-рецепторов. Медикаментозное воздействие на это звено патогенеза обеспечивает улучшение основных церебральных функций пациента.
Аминокислоты с разветвленной цепью. Вливание аминокислотных составов с валином, лейцином и изолейцином предотвращает поступление в ЦНС ложных нейромедиаторов. В результате улучшается обмен в головном мозге, уменьшается катаболизм белков в печени и мускулатуре.

Для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредным воздействиям, усиления регенерации применяют растительные и синтетические гепатопротекторы. Дезинтоксикационную и гепатотропную терапию дополняют инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, нормализующих водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям назначают препараты для поддержания давления и улучшения тканевой перфузии. Однако наилучшие показатели выживаемости выявляются у пациентов, которым в экстренном порядке проведена трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности лечения и обширности некроза печени. Прогноз фульминантного гепатита неблагоприятный, у 80-90% пациентов развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к летальному исходу. Меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения перехода болезни в фульминантную форму необходимо проводить раннюю диагностику и лечение вирусных гепатитов, избегать назначения потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов, обеспечивать диспансерное наблюдение всем больным с патологией печени.

Источник

Фульминантный гепатит (ФГ) ещё именуют злокачественным, это обусловлено тем, что заболевание имеет острое течение и развивается вследствие массивного отмирания гепатоцитов. В большинстве случаев эта опасная болезнь провоцирует летальный исход на протяжении 10 суток. Чаще всего патология развивается так быстро, что симптомы не успевают проявиться.

Существует второй вариант течения злокачественного гепатита, тогда наблюдаются выраженные клинические проявления, в том числе желтуха. Больной начинает себя чувствовать всё хуже, проявляются признаки функциональной недостаточности печени, повышается склонность к кожной геморрагии, кровоточивости слизистых оболочек.

Характеристика патологии

Фульминантная печеночная недостаточность, или гепатит с фульминантным течением, – это функциональная недостаточность печени вследствие повреждения печеночных тканей без предшествующего печеночного заболевания или на фоне гепатита в хронической форме.

Главная особенность фульминантного гепатита – это короткий временной промежуток между появлением первых признаков и развитием патологического процесса. Это имеет влияние на диагностику, а также терапию болезни.

ФГ характеризуется обширным некрозом печеночных тканей, вследствие чего возникает токсическое поражение центральной нервной системы. Если симптомы печеночной недостаточности наблюдаются через 14 дней после появления желтухи, то стоит говорить о стремительном развитии патологии. Если клинические проявления возникают через 6 недель, то речь идёт о субфульминантной форме недуга.

Стремительное угнетение деятельности печени может спровоцировать вирусный гепатит и другие патологии. На фоне некроза гепатоцитов нарушается свёртываемость крови, развивается энцефалопатия (невоспалительное поражение головного мозга).

Гепатит с фульминантным течением развивается следующим образом:

Вирусы проникают в гепатоциты, после чего вырабатывают токсические вещества.
Поражённые клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки.
Затем патогенные микроорганизмы проникают дальше (желчные капилляры или пространство между паренхиматозными клетками).
На фоне этого процесса гепатоциты начинают отмирать. Некротический процесс развивается стремительно.

Патология провоцирует гибель около 75% печеночных клеток. По этой причине развивается печеночная недостаточность, которая грозит отёком головного мозга.

Внимание. Злокачественный гепатит – это редкое и тяжёлое заболевание, которое требует немедленного лечения. Смерть может наступить спустя несколько суток.

Причины злокачественного гепатита

В большинстве случаев фульминантный гепатит провоцируют вирусы, которые поражают печеночные клетки. Нередко массивный некроз возникает на фоне воспалительного или аутоиммунного заболевания.

Чаще всего злокачественный гепатит провоцируют вирусы

Фульминантное течение гепатита у детей провоцируют вирусы герпеса 1, 2, 3, 4, 6, цитомегаловирус, варицелла-зостер (вирус ветрянки), парамиксовирус (возбудитель кори) и т. д.

Справка. По медицинской статистике, у 50% пациентов ФГ провоцируют вирусные гепатиты (А, Е, B, D). Основная причина – сочетание гепатита B с заболеванием типа D, чуть реже – комбинация HCV и HAV.

Гепатит B, который предшествует патологии, диагностируют только в 1% случаев у детей от рождения до 6 месяцев.

Медики выделяют следующие неинфекционные причины ФГ:

Поражение гепатоцитов этиловым спиртом, фосфором, грибными ядами.
Бесконтрольное систематическое употребление гепатотоксичных препаратов (противотуберкулёзные средства, парацетамол, антибиотики из группы тетрациклинов, ингаляционные анестетики, НПВС, гормональные медикаменты и т. д.).
Травмы печеночных тканей (в том числе после операции).
Переохлаждение или тепловой удар.
Нарушение печеночного кровообращения на фоне сосудистых патологий.
Острая сердечная недостаточность.
Нарушение работы иммунитета.

Фульминантная печеночная недостаточность у новорожденных возникает вследствие нарушения обменных процессов: фруктоземия (наследственная непереносимость фруктозы), тирозинемия (нарушение обмена тирозина). Дети постарше страдают от ФГ после приёма чрезмерной дозы парацетамола.

Существует криптогенная форма гепатита – это болезнь с невыясненной этиологией. Патологию диагностируют у 30% больных.

Симптоматика

Важно вовремя выявить подозрительные симптомы и обратиться за медицинской помощью.

Фульминантная форма гепатита сопровождается следующими признаками, которые могут возникать резко:

Общее отравление организма сопровождается покраснением кожных покровов, головной болью, ломотой в теле, общей слабостью. На начальных этапах болезни температура тела повышается до 39°. Больному тяжело двигаться, он становится вялым, постоянно хочет спать, время от времени появляется раздражительность.
Диспепсия проявляется тошнотой, извержением рвотных масс, возникает после приёма медикаментов, жирной или тяжёлой пищи, потом появляется самопроизвольно. В рвотных массах могут наблюдаться сгустки крови, из-за чего она выглядит как кофейная гуща.
Возникают болезненные ощущения справа под рёбрами.
Появляется неприятный печеночный запах изо рта. Подобный аромат имеют фекалии.

Если пациент не обратился в больницу при появлении вышеописанных признаков, то недуг продолжает стремительно развиваться.

Позже наблюдается пожелтение кожи и слизистых оболочек. Так проявляется основной признак злокачественного гепатита.

По мере прогрессирования патологии наблюдаются следующие расстройства:

речь больного замедляется, становится невнятной;
снижается скорость реакции, возникает заторможенность в мыслях или действиях;
больной становится безразличным ко всему происходящему;
голос делается монотонным, исчезает эмоциональная окраска;
нарушается функциональность кишечника, что проявляется поносом;
возникает ишурия – состояние, при котором больной не может опорожнить мочевой пузырь.

Справка. С помощью пальпации можно определить, что размеры печени при ФГ уменьшились, а консистенция стала более мягкой. Орган как будто «усыхает», тогда симптомы общего отравления становятся более выраженными.

Клинические проявления зависят от фазы патологии:

Ранняя стадия.
На второй стадии наблюдаются симптомы печеночной прекомы (предкоматозное состояние) на фоне массивного отмирания гепатоцитов.
Печеночная кома – это состояние, которое возникает вследствие глубокого угнетения функций железы. Тогда больной часто падает в обморок, нарушается его дыхание и кровообращение.

При отсутствии немедленной медицинской помощи повышается вероятность летального исхода.

Диагностические мероприятия

Выявить ФГ можно по определённым критериям: симптомы печеночной комы, а также некроз гепатоцитов. В этом случае желтушный синдром не является показателем патологии, ведь при фульминантном течении он не достигает разгара.

Анализ крови на гепатит С
Злокачественный гепатит можно выявить с помощью анализов крови

Медики выделяют следующие предвестники болезни:

тяжесть состояния больного, которая быстро усиливается;
изменение психологического и эмоционального состояния (на смену заторможенности приходит радость, душевный подъём, возбуждение, раздражительность);
боль в области печени то усиливается, то снижается из-за того, что размер железы изменяется;
температура тела повышается до 40°;
геморрагический синдром проявляется телеангиэктазией (сосудистые звёздочки);
печеночный запах изо рта;
отдышка, перепады артериального давления вследствие отёка головного мозга;
снижение суточного диуреза (объём мочи).

Установить точный диагноз помогут лабораторные, а также инструментальные исследования.

Для определения злокачественного гепатита назначают такие анализы:

Общее исследование крови позволяет выявить аномально высокую концентрацию нейтрофилов (разновидность лейкоцитов).
С помощью копрограммы (анализ кала) регистрируют повышение уровня стеркобилина (желчный пигмент). Обесцвеченные фекалии свидетельствуют о нарушении расщепления жиров и углеводов.
Исследование мочи помогает определить высокую концентрацию уробилиногена (бесцветный продукт восстановления билирубина).
Биохимия крови – это исследование, во время которого выявляют повышение концентрации билирубина (желчный пигмент), железа, ферритина (сложный белковый комплекс). Кроме того, наблюдается увеличение количества печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза). Уровень этих ферментов увеличивается при различных печеночных патологиях. На последней стадии количество трансаминаз уменьшается. Также во время исследования наблюдается недостаток альбумина и протромбина.
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов проводится с целью подтверждения или исключения инфекционной природы ФГ.

Инструментальные методы диагностики позволяют визуально рассмотреть печень и соседние органы. Для этой цели проводят УЗИ, КТ, МРТ, а иногда биопсию (прижизненный забор фрагментов тканей печени для дальнейшего микроскопического исследования). Последний метод диагностики считается наиболее точным, он позволяет выявить точное происхождение болезни.

Справка. При обширном некрозе разрушается вся площадь печеночной дольки. Сохраняется функциональность только нескольких клеток.

Субмассивный некроз свидетельствует о разрушении только центральной части дольки. Тогда прогноз выживаемости более благоприятный.

Во время пальпации специалист замечает, что размеры железы значительно уменьшились («пустое подреберье»). Консистенция органа становится мягкой, дряблой, практически не ощущается зона тупости.

Осложнения

Самое опасное последствие фульминантного гепатита – это печеночная кома. Она развивается вследствие обширного некроза гепатоцитов.

Язва желудка
Внутренние кровотечения из пищеварительных органов – это одно из осложнений фульминантного гепатита

При злокачественном гепатите существует риск следующих осложнений:

Отёк тканей головного мозга, сопровождающийся нарушением дыхания, а также кровообращения. В крови уменьшается количество кислорода, повышается концентрация углекислого газа. Это состояние проявляется следующими симптомами: головная боль, покраснение лица, обильная рвота без облегчения, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма и т. д.
Интенсивное кровоизлияние из пищеварительных органов на фоне нарушения работы свертывающей системы крови.
Паренхиматозная почечная недостаточность. Кровеносные сосуды сужаются, как следствие, нарушается транспортировка питательных веществ и кислорода к почкам, что грозит нарушением их функций. По этой причине уменьшается суточный объём мочи, появляется жажда, сухость во рту, увеличивается концентрация мочевины, креатинина, небелкового азота в крови.
Инфекция, которая характеризуется множественными поражениями органов и тканей. Патология возникает вследствие ослабления иммунитета.

Чтобы избежать этих осложнений, нужно вовремя начать лечение.

Методы лечения

ФГ требует соблюдения строго постельного режима. Больного помещают в стационар в палату интенсивной терапии. Он может подниматься с постели только после разрешения лечащего врача после улучшения показателей лабораторных исследований и снижения выраженности клинических проявлений. В стационаре пациент находится до исчезновения признаков желтухи.

Больному назначают симптоматическое лечение, для этого применяют следующие лекарственные препараты: гепатопротекторы (Гепабене, Эссенциале), дезинтоксикационные глюкозо-натриевые растворы для очищения крови от вредных веществ, Регидрон и т. д. В редких случаях назначают интерфероны и иммуномодулирующие средства.

Решение о назначении противовирусных препаратов принимает лечащий врач.

В список неотложных мероприятий входят:

Большие дозы гормональных средств.
Приём интерферонов.
Для восстановления проходимости воздухоносных путей проводят интубацию трахеи (введение в трахею специальной трубки), а также искусственную вентиляцию лёгких.
Введение катетера в мочевой пузырь выполняют для контроля суточного объёма мочи.
Желудок промывают с целью прекращения всасывания токсинов в стенки пищеварительных органов.
Седативные лекарства помогают побороть психическое возбуждение.
Кроме того, врач контролирует пульс и артериальное давление больного.
Инфузионное лечение с применением растворов глюкозы, полиглюкина, трисоля и т. д.
Антибиотики.
Диуретики, например, Манитол.
Переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.
Антацидные препараты.

Гемосорбция помогает очистить кровь и уменьшить выраженность симптомов отравления организма

Для снижения симптомов общего отравления назначают гемосорбцию (внепочечное очищение крови путём адсорбции яда на поверхности сорбента), плазмаферез (забор крови, очистка и возвращение всего объёма или какой-то её части обратно в кровоток).

Справка. Если консервативные методы не оказались эффективными и болезнь продолжает развиваться, то необходима пересадка печени. Однако эта операция очень тяжёлая, дорогая и грозит опасными осложнениями.

При остром течении болезни применяются парентеральные растворы для компенсации энергетических затрат. Если состояние больного улучшилось, то ему назначают зондовое питание, при котором специальные смеси вводят в желудок или кишку через зонд.

Позже пациент может принимать пищу обычным способом. Правда, ему нужно соблюдать строгую диету. Из рациона исключают жирную, жареную пищу, полуфабрикаты, рыбу, мясо, острые приправы, консервы, алкоголь, кофе. Под строгий запрет попадают кондитерские, копчёные изделия, кислые фрукты и овощи. Подробнее о правилах питания проконсультирует врач.

Гепатит с фульминантным течением – это опасная патология, которая быстро прогрессирует и грозит летальным исходом. Лечение нужно начинать при появлении первых признаков болезни. Чтобы предупредить недуг, нужно избегать контакта с ядами, посещать только поверенные салоны, использовать презервативы во время сексуального контакта, иметь личные предметы гигиены, регулярно проходить лабораторные исследования. Чтобы защитить от ФГ новорожденного, необходимо вовремя провести вакцинацию и полностью обследоваться в период планирования беременности.

Источник