Фульминантный вирусный гепатит печеночная энцефалопатия

Фульминантный гепатит — это тяжелая форма гепатита, протекающая с явлениями острой печеночной недостаточности, отражающей острый некроз гепатоцитов и сопровождающейся клиническими признаками печеночной энцефалопатии, не связанной с предшествующими хроническими заболеваниями печени (8 недель перед манифестацией клиники гепатита). Высокая летальность (до 60%) и преимущественно молодой возраст больных обусловливают актуальность данной патологии.

Основные причины развития фульминантного гепатита — инфекционные, токсические, сосудистые и обменные заболевания. В такой форме могут протекать вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, а также герпетическая и цитомегаловирусная инфекция у иммунодепрессивных лиц. В литературе описаны случаи бактериальных, риккетсиозных и паразитарных гепатитов с аналогичным течением. Вирусный гепатит А вызывает около 6% всех случаев фульминантного гепатита. В Республике Беларусь наиболее частой причиной развития фульминантного гепатита являются вирусы В и D. Так, в 1% случаев острая HBV-инфекция протекает злокачественно с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии. Вирус гепатита D в 30% случаев служит этиологическим фактором поражения печени при фульминантных гепатитах. По данным некоторых авторов, причиной фульминантного гепатита в 14 — 44% случаев является вирус гепатита С.

Неконтролируемое использование лекарственных препаратов, а также суицидальные попытки могут вызвать лекарственный гепатит. Одна из наиболее частых причин развития острых токсических гепатитов — прием высоких доз парацетамола. Хроническая органная ишемия, например у больных с хронической сердечной недостаточностью, шок, приводящий к длительной гипоксии, также могут обусловить развитие фульминантного гепатита. Синдром Бадда—Хиари, болезнь Коновалова—Вильсона, синдром Рея, синдром Шихана — наиболее частые причины развития печеночной недостаточности невирусной этиологии.

Клиника фульминантного гепатита нарастает стремительно, печеночная недостаточность и явления энцефалопатии определяют тяжесть и в конечном итоге исход заболевания. Фульминантный гепатит характеризуется массивным некрозом гепатоцитов, что приводит к тяжелым нарушениям функции печени. Неблагоприятный прогноз обусловлен тяжестью печеночного повреждения, быстротой развития характерных морфологических нарушений, не оставляющих времени для реализации репаративных функций, а также развитием полиорганной недостаточности. Патогенетическая основа формирования тканевых печеночных и полиорганных повреждений — провоспалительные цитокины.

Возникновение и развитие фульминантных вирусных гепатитов сильно отличаются от классического течения заболевания. Для данной формы гепатита характерен короткий продромальный период. В клинической картине на первое место выходят интоксикация и боли в эпигастрии, носящие, впрочем, умеренный характер. Эта симптоматика как бы отодвигает на второй план диспептические, астенические, катаральные проявления, характерные для обычного течения вирусного гепатита. В подобных случаях чрезвычайно важно с клинических позиций определить преобладающую симптоматику. Характерно, что из 20 таких больных, поступивших в инфекционную клиническую больницу, 14 предварительно направлялись хирургом на консультацию в многопрофильный стационар, а один был направлен в хирургическое отделение после консультации инфекциониста ввиду преобладания жалоб, свойственных холецистопанкреатиту.

Второй клинической особенностью является то, что желтуха у этой категории больных развивается не столь стремительно, как названные выше симптомы. Иктеричность кожи и склер отмечается практически всегда, однако в первые дни заболевания она не очень выражена. Желтуха как бы «запаздывает», не успевая за бурно развивающейся интоксикацией. Следует отметить, что, в отличие от других клинических форм, для фульминантного гепатита весьма характерен лейкоцитоз в периферической крови как ответ на массивный некроз и тканевые повреждения, что также направляет диагностический поиск врача по неверному пути.

Еще один важный синдром при фульминантных Гепатитах — печеночная энцефалопатия. Она представляет собой нейропсихическое расстройство и включает пять основных признаков:

—        нарушение психического состояния;

—        нервно-мышечные расстройства (астериксис);

—        печеночный запах и гипервентиляция;

—        гипераммониемия;

—        нарушения электроэнцефалограммы.

При печеночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина данной патологии представляет собой комплекс различных симптомов и не является специфичной. Выделяют расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.

Четыре степени печеночной энцефалопатии соответствуют разной выраженности ментальным расстройствам — от эйфории или депрессии до арефлекторной комы. Наличие комы практически всегда соответствует развернутой клинической картине фульминантного гепатита и не представляет особых трудностей для диагностики. Однако при постановке раннего диагноза необходимо учитывать вероятность первой или второй степени печеночной энцефалопатии, которые на практике довольно часто не диагностируются. Такие больные могут быть несколько эйфоричными, однако в подавляющем большинстве случаев адекватно оценивают тяжесть состояния. У 4 из 20 наших пациентов имел место страх смерти. 15 больных отмечали, что у них были ночные сновидения, носящие угрожающий характер; 10 человек сообщили, что подобные явления были и во время дневного сна. У всех больных днем отмечалась сонливость, отсутствовал аппетит. Однако при фульминантном гепатите имело место некоторое несоответствие выраженности печеночной энцефалопатии и уровня протромбинового индекса. Весьма сложно говорить о полной корреляции этих двух проявлений печеночной недостаточности, однако в определенной мере, особенно при острых процессах, выраженности энцефалопатии соответствует степень снижения протромбинового индекса. При фульминантном гепатите выраженность энцефалопатии «догоняет» сниженный протромбиновый индекс. Это тем более важно, что использование такого простого лабораторного показателя может подтвердить или отвергнуть острую печеночную недостаточность у пациента.

Так или иначе, развитие печеночной недостаточности ассоциируется с ее основным клиническим проявлением — развитием печеночной энцефалопатии. Выраженность этих проявлений существенно различается у пациентов в разные сроки заболевания. Следует отметить, что энцефалопатия при острой печеночной недостаточности имеет сложный и не до конца изученный патогенез. По современным представлениям, нарушение дезинтоксикационной функции печени, сопровождающееся накоплением аммиака, — важнейший, хотя и не единственный компонент, приводящий к развитию печеночной энцефалопатии. Значительна роль нарушения нейротрансмиссии, обмена глутаминовой кислоты, функционирования нейромедиаторов, ишемии и гипоксии, а также бактериальной интоксикации. Все это приводит к тяжелым метаболическим сдвигам в тканях головного мозга с развитием печеночной энцефалопатии. В современной литературе достаточно четко высказывается мысль о том, что именно метаболические нарушения играют важную роль на всех стадиях развития данной патологии. Одним из аргументов в пользу этого предположения является вероятность функциональной отстройки при обширных церебральных нарушениях.

При объективном осмотре обращает на себя внимание уменьшение размеров печени. Пальпация живота болезненна, особенно в области правого подреберья. Эта болезненность не столь значительна, как при перитоните или тромбозе мезентериальных сосудов, однако уже один факт ее наличия может ввести врача в заблуждение и заставить снять диагноз вирусного гепатита. Боль в животе может усиливаться при дыхании, кашле, наклоне в правую сторону. Кровоточивость слизистых оболочек, реже геморрагические высыпания в местах максимального трения — также прогностически грозные признаки, которые должны активно выявляться врачом.

Для фульминантного гепатита характерно раннее присоединение явлений полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной. Из осложнений часто развиваются бактериальный сепсис и кровотечения.

Поскольку на сегодняшний день аммиакогенная теория развития печеночной энцефалопатии наиболее доказана, основным направлением лечения фульминантного гепатита являются дезинтоксикационные мероприятия.

Снижение содержания аммиака может быть реализовано следующими путями: уменьшением аммиакогенного субстрата, биохимическим превращением аммиака в менее токсичные формы, подавлением образования аммиака, использованием препаратов, модифицирующих соответствующие нейромедиаторы. Адекватная инфузионная дезинтоксикационная терапия — основное направление лечения фульминантных гепатитов.

Высокие сифонные клизмы позволяют быстро уменьшить количество азотистого субстрата кишечника. Слепая кишка является местом интенсивного всасывания аммиака, поэтому около 50% его удаляется при назначении клизм. Желательно использовать 0,25—1% раствор уксусной кислоты, что повышает процент выводимого аммиака. Эффективны клизмы с лактулозой.

Исследования последних лет показали, что орнитин способен уменьшать содержание аммиака благодаря стимуляции синтеза глутамина и мочевины печени. Этот препарат активирует ферменты карбамилфосфатсинтетазу и орнитинкарбамилтрансферазу, участвуя в синтезе мочевины в качестве ко-фактора. Препарат Гепатил («Плива», Хорватия) применяется как при острой, так и при хронической печеночной энцефалопатии. Фармакологическим эффектом, обусловливающим использование гепатила у данной групы пациентов, является утилизация аммонийных групп в синтезе мочевины. Применение гепатила дает хороший и достаточно быстрый клинический результат, касающийся улучшения ментального статуса пациентов с печеночной недостаточностью. Он также целесообразен в качестве средства, включаемого в комплексное лечение хронической печеночной недостаточности у больных с циррозом печени. Важно, что клинический эффект гепатила достаточно устойчив. Препарат хорошо переносится и в описываемых случаях не давал побочных явлений. Целесообразно капельное или очень медленное струйное введение при парентеральном использовании. При быстром введении одна больная предъявляла жалобы на ощущение жара в области лица, который, однако, быстро спонтанно прошел.

Не хотелось бы, чтобы представленная информация об успешном применении препарата расценивалась как новая панацея от тяжелых заболеваний, каковыми являются фульминантный гепатит и другие болезни печени. Орнитин не устраняет причину болезни, однако он безусловно должен занять то место, которое ему по праву принадлежит при лечении печеночной энцефалопатии. Препарат и его аналоги должны использоваться при лечении как острых, так и хронических гепатитов, поскольку обладают хорошим клиническим эффектом и переносимостью.

В терапии больных фульминантным гепатитом весьма актуальным является также подавление бактерий кишечника, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу, дезаминазы аминокислот и ферменты, превращающие метионин в токсичные меркаптаны. Это достигается назначением неомицина. Не менее эффективны ампициллин, амоксициллин и метронидазол в стандартных дозировках.

Проблема фульминантных гепатитов по-прежнему остается весьма острой. Это тяжелая патология с высокой летальностью. Успех в лечении может быть достигнут только тогда, когда данное заболевание будет распознано достаточно рано, состояние пациента контролируется, а лечение является комплексным и всесторонним.