Галавит панавир и гепатит с
Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается лечения больных хроническим вирусным гепатитом С. Для этого одновременно вводят вводят панавир и галавит. Панавир вводят внутривенно в суточной дозе 5 мл 0,004% раствора, курс — 3 инъекции с интервалом 48 часов, а через 4 недели — 2 инъекции с интервалом 48 часов. Галавит вводят внутримышечно в суточной дозе 100 мг. Курс — 5 инъекций с интервалом 24 часа, а затем 10 инъекций с интервалом 48 часов. Способ обеспечивает элиминацию вируса, нормализацию клинико-биохимических показателей при отсутствии побочных явлений.
Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и может найти применение при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С.
Известны способы лечения хронического вирусного гепатита С, заключающиеся в назначении препаратов интерферонов, в частности рекомбинантных интерферонов альфа-2а,2b, эффективность терапии составляет 9-20% (Змызгова А.В. Интерферонтерапия вирусных гепатитов / А.В. Змызгова // Пособие для врачей. М., 1999, с 1-109.). Другим подходом в лечении больных вирусным гепатитом С является использование препаратов индукторов интерферонов (амиксин, неовир, циклоферон) в качестве монотерапии либо в комбинации с препаратами интерферонов (Петров В.А., Заболотняя Г.А. Индукторы интерферонов в лечении и профилактике вирусных инфекций // Новые лекарства и новости фармакотерапии — 2000. — №8. — С.7-12).
Известно, что панавир блокирует синтез вирусных белков и индуцирует синтез эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вирусов в инфицированных клетках, приводить к снижению инфекционной активности вируса, повышать жизнеспособность инфицированных клеток; его используют для лечения больных вирусными заболеваниями (ПАНАВИР в клинической практике. Министерство здравоохранения Российской Федерации, НИИ Физико-химической медицины. — Москва, 2004. — 32 с.).
Также известно, что галавит регулирует синтез цитокинов макрофагами (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей — альфа и др.) и лимфоцитами (интерлейкин-2), стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов и натуральных киллеров при их недостаточности, дозозависимо влияет на синтез антител, регулирует пролиферативную функцию Т-лимфоцитов, чем реализует противовоспалительный эффект, в связи с чем нашел широкое применение в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, обусловленных острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (Латышева Т.В. Новые возможности направленной иммунологической коррекции на примере отечественного иммуномодулятора «ГАЛАВИТ». / Т.В.Латышева, Щербакова О.А. // Российский аллергологический журнал. — 2004. — №1. — С.77-81).
Наиболее близким к заявляемому является следующий способ лечения больных хроническим вирусным гепатитом С: комбинация препарата интерферонов (по схеме 3000000 ME внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев) и противовирусного средства (аналоги нуклеозидов — рибавирин, в дозе 800-1000-1200 мг/сутки в зависимости от веса дважды в сутки перорально в течение 24-48 недель), эффективность терапии составляет 56-64% (Недогода В.В., Скворцов В.В., Скворцова З.С., Мязин Р.Г. К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов // Лечащий врач (The Practitioner) — 2002. — №11. — С.44-50).
Однако применение известного способа сопряжено с развитием частых нежелательных эффектов: развитием лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, анемии, лихорадки, миалгии, диспепсических явлений, потери веса, депрессии, аутоиммунного синдрома.
Задача изобретения — улучшение качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С при сопоставимых результатах клинической эффективности.
Поставленная задача решается за счет того, что для лечения больных хроническим вирусным гепатитом С назначают иммуномодулятор галавит — 5 внутримышечных инъекций в суточной дозе 100 мг с интервалом 24 часа, затем 10 внутримышечных инъекций в суточной дозе 100 мг с интервалом 48 часов — всего 15 инъекций с одновременным назначением противовирусного средства панавир внутривенно в суточной дозе 5 мл 0,004% раствора с интервалом 48 часов — 3 инъекции, затем через 4 недели внутривенно в суточной дозе 5 мл 0,004% раствора 2 инъекции с интервалом 48 часов.
Основанием для вывода о возможности использования указанной комбинации для лечения больных вирусным гепатитом С послужило ее доказанное вирулицидное действие на вирус гепатита С с элиминацией вируса в 60% случаев, подтвержденное негативацией рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С (РНК-ВГС) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам после установления диагноза вирусного гепатита С (Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В.Серов, З.Г.Апросина. — М.: Медицина, 2004. — 284 с.) при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению иммуномодулятора галавит и противовирусного средства панавир (беременность, лактация, детский возраст, наличие аллергии к составным компонентам панавира: глюкозе, маннозе, рамнозе, арабинозе, ксилозе) назначают комбинацию иммуномодулятора галавит в объеме 5 внутримышечных инъекций в суточной дозе 100 мг с интервалом 24 часа, затем 10 с интервалом 48 часов — всего 15 инъекций, и противовирусного средства панавир внутривенно в суточной дозе 5 мл 0,004% раствора с интервалом 48 часов — 3 инъекции, затем через 4 недели 2 инъекции с интервалом 48 часов — всего 5 инъекций.
Пример. Больной К. 50 лет, в прошлом эпизодически кратковременно употреблявший внутривенно наркотики кустарного производства, 5 лет назад перенес желтушный вариант острого вирусного гепатита С, в исходе которого сформировался хронический гепатит умеренной степени клинико-биохимической активности в фазе репликации (РНК ВГС+, генотип 1b, аланинаминотрансфераза (АлАТ) 5-7 норм). Диагноз: хронический вирусный гепатит С, активность умеренная, фиброз II степени, фаза репликации. Согласно известным рекомендациям, больной получал препараты -интерферона в дозе 3 млн МБ внутримышечно 3 раза в неделю в течение 48 недель. При биохимическом исследовании уровень АлАТ был в пределах 1,98-3,96 ммоль/л (нормальное значение — до 0,68 ммоль/л), при проведении ПЦР РНК ВГС обнаружен. Больному назначена комбинация иммуномодулятора галавит в объеме 5 внутримышечных инъекций в суточной дозе 100 мг с интервалом 24 часа, затем 10 инъекций с интервалом 48 часов — всего 15 инъекций, и противовирусного средства панавир внутривенно в суточной дозе 5 мл 0,004% раствора с интервалом 48 часов — 3 инъекции, затем через 4 недели 2 инъекции с интервалом 48 часов — всего 5 инъекций. На 10-е сутки уровень активности АлАТ составил 1,96 ммоль/л, через 4 недели уровень АлАТ — 0,74 ммоль/л, к моменту окончания курса лечения уровень АлАТ — 0,58 ммоль, РНК ВГС методом ПЦР не обнаружен. Учитывая положительную динамику клинических, биохимических, вирусологических показателей при рецидиве возможно проведение повторного курса лечения. При обследовании через 6 и 12 месяцев у пациента РНК ВГС методом ПЦР не обнаруживалась, уровень АлАТ был в пределах 0,48-1,2 ммоль/л.
В результате применения предложенного способа у больных вирусным гепатитом С удалось повысить эффективность терапии, достигнув клинического, биохимического, иммунологического и вирусологического ответа у 60% больных и у 100% повысить качество жизни.
Способ лечения больных хроническим вирусным гепатитом С, включающий одновременное введение противовирусного средства и иммуномодулятора, отличающийся тем, что в качестве противовирусного средства внутривенно вводят панавир в суточной дозе 5 мл 0,004%-ного раствора — 3 инъекции с интервалом 48 ч, а через 4 недели — 2 инъекции с интервалом 48 ч, а в качестве иммуномодулятора внутримышечно вводят галавит в суточной дозе 100 мг — 5 инъекций с интервалом 24 ч, а затем 10 инъекций с интервалом 48 ч.
Источник
Актуальность проблемы
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с широкой распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения [80, 93, 164, 266, 268]. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 200 млн. больных ХВГС, а количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигает 500 млн. человек. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн. человек [2, 83].
На долю ХВГС приходится до 70% всех хронических заболеваний печени. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а у 75−85% инфицированных HCV людей в конечном итоге возникает ХВГС. Кроме того, ВГС является причиной 40% всех наблюдений терминального ЦП, 60% ГЦК и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени [153, 162, 167, 168, 177, 189, 196, 222, 237, 255, 259, 265, 278, 287, 290]. Высокий темп хронизации вирусного гепатита С обусловлен рядом особенностей вируса, обеспечивающих ему длительную персистенцию в организме хозяина [57, 93]. Во-первых, это высокая частота аминокислотных замен в определенных участках вирусных белков, содержащих В- или Т-эпитопы, что показано для HVR1 и некоторых вирусных CTL-эпитопов [121, 125, 142, 187, 194, 195, 209]. Во-вторых, образование HCV-квазивидов приводит к появлению эскейп-мутантов, популяции «дефектных» вирусных частиц, вариабельному клеточному тропизму и возникновению лекарственной устойчивости [135, 186, 229, 245]. В-третьих, возможность процессинга неиммуногенных фрагментов корбелка, которые нарушают его распознавание и ингибируют Т-клеточную активацию [212, 235]. В-четвертых, возможность репликации вируса не только в гепатоцитах, но и в клетках самой иммунной системы, недоступных для специфического Т-клеточного ответа [128, 199, 236, 297]. В-пятых, низкий уровень репликации обусловливает низкую экспрессию HLA и других иммуновспомогательных молекул на поверхности инфицированных клеток [152, 171, 288]. Персистирование ВГС в организме хозяина приводит к нарушениям функционирования иммунной системы организма. Основные проявления этих нарушений характеризуются появлением органоспецифических и неспецифических аутоантител в сыворотке крови, во многих случаях сопровождаются аутоиммунным поражением соответствующих органов, криоглобулинемией, злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями [122, 147, 174, 184, 191, 217, 218, 247].
Развитие ЦП и ГЦК снижает качество жизни больных и существенно ограничивает ее продолжительность: десятилетняя выживаемость больных ХВГС составляет 89% при активности заболевания 1−3 степени, 74% — при 4 степени и 47% — при переходе заболевания в ЦП [93, 293].
В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, наличием противопоказаний к применению «золотых стандартов» терапии, инвалидизацией потенциально трудоспособного населения, ХВГС представляет не только социальную, но и экономическую проблему даже для экономически развитых стран. В США, в среднем, ежедневно выполняется одна пересадка печени по поводу последствий одного только ХВГС, стоимость, которой составляет от 46.000 до 139.000 долларов, включая расходы по наблюдению за больным после трансплантации в течение одного года [144, 163, 164].
Несмотря на успехи комбинированной терапии препаратами рекомбинантных ИФН-а и рибавирина, проблема противовирусной терапии больных ХВГС остро стоит в современной гепатологии в связи с тем, что остается достаточно многочисленная группа пациентов, не отвечающих на лечение или демонстрирующих рецидив заболевания после прекращения терапии, что подчеркивает необходимость поиска альтернативных схем лечения. Существуют альтернативные схемы лечения больных ХВГС с использованием индукторов интерферона [8, 9, 83]. Однако недостаточная эффективность, наличие нежелательных эффектов и противопоказаний, ограничивают их использование. В последние годы отечественными учеными предложено много современных антивирусных и иммуномодулирующих средств, показавших свою эффективность in vitro, in vivo при цитомегаловирусной, герпес-вирусной инфекции, с отсутствием нежелательных эффектов. Весьма актуально исследование эффективности новых противовирусных и иммунотропных препаратов, в частности, Панавира и Галавита. Назначая комбинацию Панавира (зарегистрирован как противовирусный и иммуномодулирующий препарат) и Галавита (обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием), мы рассчитывали на синергидную противовирусную и иммуномодулирующую активность этих препаратов.
Общепринято в качестве критериев тяжести течения заболеваний и эффективности лечения пациентов использовать данные клинического и параклинического исследования. Однако, опираясь только на эти сведения, невозможно достаточно объективно характеризовать самочувствие и функционирование больного в повседневной жизни, так как клинико-анамнестические, параклинические и инструментальные показатели способны отразить лишь физическую составляющую общей картины болезни. В настоящее время одним из важных интегральных показателей здоровья признана субъективная оценка пациентом своего состояния. Данное понятие было определено вначале зарубежными, а затем и российскими авторами как «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖСЗ) [70, 71].
Определение качества жизни (КЖ) в медицине охарактеризовано как одно из наиболее перспективных и информативных видов исследования, позволяющих стандартизировать имеющиеся методы лечения, проводить экспертизу новых методов лечения на основе унифицированных международных критериев, обеспечивать полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения, разрабатывать прогностические модели течения и исхода заболевания, выделять группы риска при проведении социально-медицинских популяционных исследований, обеспечивать динамическое наблюдение за группами риска с возможностью оценки эффективности профилактических программ, повышать качество экспертизы новых лекарственных препаратов, дополнять экономическое обоснование методов лечения с учетом показателей «цена-качество» и «стоимость-эффективность» [70, 71]. Изучение К Ж у больных ХВГС предоставляет возможность с принципиально новых позиций оценить картину болезни и влияние течения заболевания на основные составляющие жизнедеятельности человека: духовную, психологическую, физическую, социальную, финансовую. Это, в свою очередь, делает возможным выявить оценку результативности конкретного вида лечения у каждого больного не с позиций врача, а с позиций пациента, что принципиально важно, так как их взгляды часто не совпадают.
При оценке различных параметров КЖ больных с хроническими вирусными поражениями печени в последнее десятилетие приоритетными направлениями являются: КЖ, как критерий влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного- КЖ, как критерий эффективности лекарственных препаратов- КЖ, как критерий эффективности лечения- КЖ, как прогностический фактор- КЖ, как основа реабилитационных программ- КЖ, как фармакоэкономический критерий [53, 130,180, 269, 294].
В настоящее время повышение показателей КЖ является стратегической задачей лечения больных ХВГС. В связи с этим стала очевидной необходимость комплексного исследования влияния на КЖ, клинические и фармакоэкономические показатели у жителей Западной Сибири больных ХВГС альтернативных схем противовирусной терапии и разработка на основе полученных результатов стандартов терапии, основывающихся на научном управлении клинической практикой.
Значительный клинико-лабораторный полиморфизм и огромная медико-социальная значимость вирусных гепатитов требуют от врача-терапевта, в большинстве случаев первым встречающегося с больным ХВГС, знания основных клинических и лабораторных признаков заболевания, умения применить алгоритмы существующей терапии. К тому же, зачастую врач-терапевт имеет дело с больным, у которого уже цирроз печени, поэтому необходимо как можно раньше диагностировать ХВГС.
Цель исследования
Доказать эффективность новой альтернативной схемы комбинированной противовирусной (Панавир) и иммунотропной (Галавит) терапии у больных ХВГС по критериям клинической, фармакоэкономической эффективности и качества жизни с позиций доказательной медицины и научного управления клинической практикой.
Задачи исследования
1. Изучить влияние и безопасность комбинированной терапии с применением этиотропного (Панавир) и патогенетического (Галавит) средств на динамику клинико-лабораторных и морфологических показателей у больных ХВГС.
2. Оценить влияние комбинированной терапии с использованием противовирусного средства Панавир и иммуномодулятора Галавит на показатели качества жизни у больных ХВГС.
3. Разработать критерии оптимального применения комбинации препаратов с разными механизмами действия (Галавит, Панавир) у больных ХВГС.
4. Провести фармакоэкономическое исследование применения противовирусных и иммуномодулирующих препаратов для выявления наиболее рациональных схем терапии больных ХВГС.
Научная новизна
1. Впервые с позиций доказательной медицины исследована клиническая эффективность комбинированной терапии с использованием противовирусного средства Панавир и иммуномодулятора Галавит у больных ХВГС. Доказана эффективность и безопасность комбинации новых отечественных средств.
2. Впервые исследовано качество жизни жителей Западной Сибири, больных ХВГС и получающих комбинированную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Показано, что комбинация Панавира и Галавита обладает способностью повышать качество жизни у исследуемых больных.
3. Впервые выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ терапии противовирусными и иммуномодулирующими средствами различных классов у жителей Западной Сибири больных ХВГС. Показано, что при применении комбинации препаратов «Панавир + Галавит» совпадают фармакоэкономические интересы субъектов предоставления медицинских услуг (органы здравоохранения) и субъектов потребления медицинских услуг (больные ХВГС).
4. Впервые обосновано в качестве альтернативы противовирусной терапии препаратами рекомбинантных интерферонов-а у больных ХВГС использование комбинации Панавира и Галавита.
Теоретическое и практическое значение
1. Продемонстрирована значимость комплексного обследования больных ХВГС с обязательным определением в крови активности аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ) и маркеров активной вирусной репликации (анти-HCVcore IgM, РНК HCV), а при отсутствии последних определением в гепатобиоптатах РНК HCV (20, «https://westud.ru»).
2. Показана высокая информативность пункционной биопсии печени в комплексной диагностике HCV-инфекции. Подчеркнута важность двукратного гистологического исследования при проведении этиотропного и патогенетического лечения.
3. Выявлено, что наиболее информативными прогностическими критериями эффективности комбинированной терапии препаратами Панавир и Галавит больных ХВГС являются возраст, пол пациентов, выраженность цитолитического синдрома, степень активности патологического процесса по шкале Кноделя и выраженность фиброза.
4. Выработан и внедрен в клиническую практику терапевтического отделения МУЗ «Городской больницы № 9» алгоритм использования комбинации препаратов «Панавир + Галавит» в качестве альтернативной противовирусной терапии у больных ХВГС.
Положения, выносимые на защиту
1. Комбинация Панавира и Галавита является эффективной (по клинико-лабораторным, морфологическим критериям) и безопасной альтернативной схемой фармакотерапии больных ХВГС. Назначение одного курса комбинированной противовирусной и иммуноориентированной терапии препаратами Панавир и Галавит приводит к стабильной ремиссии у 46,8% больных ХВГС.
2. Комбинация противовирусного препарата Панавир и фталгидрозидного иммуномодулятора Галавит повышает качество жизни по всем шкалам опросника SF-36v2 у больных ХВГС.
3. Комбинация Панавира и Галавита может применяться в качестве альтернативной для лечения больных ХВГС, не ответивших на курс интерферонотерапии или с рецидивом после него, а также при наличии противопоказаний к применению препаратов рекомбинантных интерферонов-а и аналогов нуклеозидов либо при развитии нежелательных эффектов, требующих их отмены.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры фармакологии ОмГМА (Омск, 2004 г.), доложены и обсуждены на совместном заседании общества фармакологов и расширенном заседании кафедры фармакологии ОмГМА (Омск, 2004 г.), представлены на X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005 г.), IV конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Уфа, 2005 г.), региональной научно-практической конференции «Оппортунистические инфекции как предикторы иммунодефицитов» (Томск, 2005 г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.), 2-й Российско-Китайской конференции «Фундаментальная фармакология и фармация — клинической практике» (Пермь, 2006 г.).
Публикации
Результаты исследований изложены в 14 публикациях, из них 3 статьи в журналах по перечню ВАК, патенте изобретения («Способ лечения больных хроническим вирусным гепатитом С» № 2 005 141 373, приоритет от 28 декабря 2005 г.).
выводы
1. У больных ХВГС клиническая эффективность терапии препаратами Панавир и Галавит по критерию устойчивого биохимического и вирусологического ответа составляет 46,8%, что сопоставимо с аналогичными показателями при использовании препаратов рекомбинантных интерферонов-а в комбинации с аналогами нуклеозидов. Низкая частота и незначительная выраженность нежелательных эффектов в период и после терапии Панавиром и Галавитом, ни в одном случае не повлекшая отмены препаратов, демонстрирует ее высокую безопасность.
2. На современном этапе ХВГС у жителей Западной Сибири характеризуется малосимптомным течением, при этом у 71,4% пациентов регистрируется портальный фиброз. РНК HCV в крови у обследованных больных обнаруживается в 100% случаев, преобладает lb генотип (61,1%), ассоциирующийся с внутривенным введением наркотических средств. Иммунные нарушения характеризуются Т-иммунодефицитом и изменением баланса цитокинов Thl/Th2 в пользу повышения продукции Th2 типа. Имеется прямая корреляция содержания ФНО-а с уровнем АлАТ, активностью некрозо-воспалительного процесса в печени.
3. Однократный курс комбинированной противовирусной терапии препаратами Панавир и Галавит у больных с ХВГС приводит к первичной ремиссии в 58,1% случаев, стабильной — в 46,8%. Фармакотерапия препаратами Панавир и Галавит пациентов с ХВГС, ранее не ответивших на монотерапию рекомбинантными ИФН-а, обеспечивает устойчивый ответ у 21,6% больных. Положительный эффект терапии Панавиром и Галавитом у больных ХВГС ассоциирован с повышением уровня ИЛ-2, индуцированного ИФН-у, снижением уровня ФНО-а.
4. На фоне комбинированной терапии препаратами Панавир и Галавит происходит улучшение качества жизни по всем шкалам опросника SF-36v2.
5. Критериями для назначения комбинации «Панавир + Галавит» при лечении больных ХВГС являются: отсутствие ответа на терапию рекомбинантными а-интерферонами и аналогами нуклеозидов, рецидив заболевания после базисной терапии, наличие противопоказаний к применению указанных препаратов и/или возникновение побочных эффектов, требующих их отмены. Критериями продолжения терапии является положительная динамика клинико-биохимических, вирусологических и морфологических показателей.
6. Сравнительный фармакоэкономическнй анализ различных схем противовирусной терапии больных ХВГС продемонстрировал преимущества комбинации «Панавир + Галавит» по критериям затраты/эффективность, затраты/полезность, что является основанием для ее использования как альтернативной схемы в государственных программах лекарственного обеспечения населения с позиций научного управления клинической практикой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обнаружении анти-HCV и отсутствии клинической симптоматики показано исследование крови на активность аминотрансфераз и маркеры активной вирусной репликации (анти-HCVcore IgM, РНК HCV), в случае их отсутствия необходимо проведение пункционной биопсии печени с определением РНК HCV в гепатобиоптатах. При назначении противовирусной терапии биопсия печени должна проводиться дважды: до начала лечения (установление диагноза и прогноза лечения) и после ее завершения, но не ранее, чем через 6 месяцев (критерий эффективности).
2. Прогностическими критериями эффективности противовирусной терапии больных с ХВГС являются: возраст до 40 лет, женский пол, степень активности процесса и выраженность фиброза. Уровень ИЛ-2 и ФНО-а в сыворотке крови может быть использован в качестве дополнительных предикторов ожидаемого вирусологического ответа на противовирусную терапию.
3. В качестве дополнительного критерия тяжести, прогнозирования течения и оценки эффективности терапии рекомендуется проводить мониторинг качества жизни у больных ХВГС по опроснику SF-36v2.
4. У больных ХВГС, не ответивших на курс интерферонотерапии или с рецидивом после него, либо при наличии противопоказании к применению препаратов рекомбинантных ИФН-а, аналогов нуклеозидов, и/или при возникновении побочных эффектов, требующих отмены указанных средств, в качестве альтернативной терапии использовать комбинацию препаратов «Панавир + Галавит».
Source: westud.ru
Источник
