Гепатит а этиология патогенез клиника диагностика
Гепатит
А — острое, циклически протекающее
заболевание, вызываемое РНК-содержащим
вирусом; характеризуется кратковременными
симптомами интоксикации, быстро
проходящими нарушениями печёночных
функций с доброкачественным
течением.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит
А — распространённое инфекционное
заболевание в детском возрасте.
Заболеваемость бывает спорадической
или в виде эпидемических вспышек.
Гепатит
А — типичная антропонозная инфекция,
Источником инфекции может быть только
человек с явными или стёртыми формами
болезни, а также вирусоно-ситель —
здоровый или реконвалесцент.
Вирус
появляется в испражнениях задолго до
первых клинических симптомов, но его
наибольшая концентрация бывает в
преджелтушном периоде. В первые дни
желтушного периода вирус удаётся
обнаружить в крови и испражнениях не
более чем у 10-15% больных, а спустя 4-5 сут
от появления желтухи — лишь в единичных
случаях.
Гепатит
А — типичная кишечная инфекция. Вирус
передаётся преимущественно контактно-бытовым
путём, посредством загрязнённых фекалиями
рук, а также с пищевыми продуктами и
питьевой водой. Передача вируса от
матери плоду трансплаце нтарно
маловероятна.
Восприимчивость
к вирусу чрезвычайно высока. Антитела
к вирусу гепатита А обнаруживаются у
70-80% и даже у 100% взрослых.
Заболеваемость
гепатитом А имеет сезонные подъёмы и
периодичность. Наибольшую заболеваемость
регистрируют в осенне-зимний период
(сентябрь-январь), наименьшую — летом
(июль-август). Эпидемические вспышки
заболеваний обычно отмечают в детских
учреждениях.
После
перенесённого гепатита А формируется
стойкий пожизненный иммунитет.
ПРОФИЛАКТИКА
В
очаге гепатита А для выявления атипичных
форм рекомендуется проводить лабораторное
исследование: определять в сыворотке
крови (кровь берут из пальца) активность
аланиновой трансаминазы (АЛТ) и анти-HAV
IgM, Исследования необходимо повторять
через 10-15 дней до окончания вспышки. С
их помощью удается выявить практически
всех инфицированных и быстро локализовать
очаг инфекции.
Для
пресечения путей передачи инфекции
решающее значение имеет строгий контроль
общественного питания, качества питьевой
воды, соблюдения общественной и личной
гигиены.
При
выявлении больного гепатитом А в очаге
инфекции проводят текущую и заключительную
дезинфекцию.
Решающее
значение имеет вакцинопрофилактика.
В
России зарегистрированы и разрешены к
применению следующие вакцины:
♦ вакцина
против гепатита А очищенная концентрированная
адсорбированная инактивированная
жидкая ГЕП-А-ин-ВАК*, Россия;
<■
вакцина против гепатита А с полиоксидонием
ГЕП-А-ин-ВАК-пол*. Россия; -с- хаврикс*
1440 фирмы «ГлаксоСмитКляйн*. Англия; ф
хаврикс* 720 фирмы «ГлаксоСмитКляйн»,
Англия;
♦ аваксим*
фирмы «Авентис Пастер», Франция:
«■
вакта* 25 ЕД (50 ЕД) фирмы «Мерк Шарп и
Доум*>, США;
♦ твинрикс*
— вакцина против гепатитов А и В фирмы
«ГлаксоСмитКпяйн», Англия.
Вакцинацию
против гепатита А рекомендуют начинать
с 12-месячного возраста. Вакцину вводят
внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6
мес или 0 и 12 мес. Вакцину против гепатита
А можно вводить одновременно с вакциной
против гепатита В при совпадении сроков.
Защитный уровень иммунитета формируется
у 95% вакцинированных.
Реакции
на введение вакцины против гепатита А
относительно редки. У некоторых детей
возможны болевые ощущения, гиперемия
и отёк в месте введения, редко возникают
общие реакции: повышение температуры
тела, озноб, аллергическая сыпь. У
гиперсенсибилизированных детей
теоретически возможны анафилактические
реакции, которые легко устранить
общепринятыми десенсибилизирующими
препаратами,
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гепатит
А классифицируют по типу, тяжести и
течению.
К
типичным относят все случаи с появлением
желтушного прокрашивания кожных покровов
и видимых слизистых оболочек. По тяжести
различают лёгкую, среднетяжёлую и
тяжёлую формы. Атипичный случай
(беэжелтушный, стёртый, субклинический
гепатит) по тяжести не делят, поскольку
его всегда расценивают как лёгкий
гепатит.
Тяжесть
клинической формы болезни оценивают в
начальном периоде, но не раньше максимума
клинических симптомов вирусного
гепатита; при этом учитывают и проявления
начального (дожелтушного) периода.
При
оценке тяжести принимают во внимание
выраженность общей интоксикации,
желтухи, а также результаты биохимических
исследований.
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус
гепатита A (HAV) — сферическая РНК-содержащая
частица диаметром 27-30 км. По физико-химическим
свойствам относится к энтеровирусам с
порядковым номером 72, локализуется в
цитоплазме гепатоцитов.
ПАТОГЕНЕЗ
При
гепатите А допускают прямое цитопатическое
действие вируса на паренхиму печени. С
учётом этого положения патогенез
заболевания можно представить в следующем
виде. Вирус со слюной, пищевыми массами
или водой проникает в желудок, а затем
в тонкую кишку, где, по-видимому,
всасывается в портальный кровоток и
через родственный рецептор проникает
в гепатоциты, где взаимодействует с
биологическими макромолекулами,
принимающими участие в процессах
детоксикации. Следствием такого
взаимодействия становится высвобождение
свободных радикалов, выступающих
инициаторами процессов перекисного
окисления липидов клеточных мембран.
Усиление процессов перок-сидации
приводит к изменению структурной
организации липидных компонентов
мембран за счёт образования гидроперекисных
групп, что обусловливает появление
«дыр» в гидрофобном барьере биологических
мембран и, следовательно, повышает их
проницаемость. Возникает центральное
звено патогенеза гепатита А — синдром
цитолиза. Происходит движение биологически
активных веществ по градиенту концентрации.
В сыворотке крови повышается активность
печёночно-клеточных ферментов с
цитоплазматической, митохондриальной,
лизосомальной и другой локализацией,
что косвенно указывает на снижение их
содержания во внутриклеточных структурах,
а следовательно, на пониженный
биоэнергетический режим химических
превращений. Нарушаются все виды обмена
(белковый, жировой, углеводный, пигментный
и др.), вследствие чего возникает дефицит
богатых энергией соединений и
биоэнергетический потенциал гепатоцитов
падает. Нарушается способность
синтезировать альбумин, факторы
свёртывания крови, различные витамины,
ухудшается использование глюкозы,
аминокислот для синтеза белка, сложных
белковых комплексов, биологически
активных соединений; замедляются
процессы переаминирования и дезаминирования
аминокислот, возникают затруднения в
экскреции конъюги-рованного билирубина,
эстерификации холестерина и глюкуронизации
многих других соединений, что
свидетельствует о резком нарушении
детоксицирующей функции печени.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
При
типичном течении болезни отчётливо
выражена цикличность с последовательной
сменой пяти периодов: инкубационного,
начального, или продромального
(преджелтущного), разгара (желтушного),
постжелтушного и периода рек онв ал ее
це нци и.
Инкубационный
период длится от 10 до 45 дней, обычно
15-30 дней. В этом периоде клинических
проявлений болезни не бывает, но в крови
уже можно обнаружить вирусный антиген
и высокую активность печё’ночно-клеточных
ферментов (АЛТ, аспарагиновая траксаминаза
[ACT] и др.).
Начальный
(продромальный) период. Заболевание у
большинства детей начинается остро, с
подъёма температуры тела до 38-39 «С и
появления симптомов интоксикации:
недомогания, слабости, головной боли,
снижения аппетита, тошноты и рвоты.
Возникают боли в правом подреберье, в
эпигастрии иля без определённой
локализации.
Дети
становятся капризными, раздражительными,
теряют интерес к играм, учебе, у них
нарушается сон. Часто возникают
скоропреходящие диспепсические
расстройства: метеоризм, запор, реже —
понос.
Через
1-2, реже через 3 дня от начала болезни
температура тела нормализуется и
симптомы интоксикации несколько
ослабевают, но сохраняются общая
слабость, анорексия, тошнота.
Наиболее
важный объективный симптом в этом
периоде болезни — увеличение печени,
её чувствительность и болезненность
при пальпации.
В
единичных случаях пальпируется селезёнка.
К концу преджелтушного периода наблюдают
частичное обесцвечивание кала (цвет
глины).
У
некоторых детей клинические проявления
начального периода бывают слабо
выраженными или вообще отсутствуют,
заболевание начинается сразу с изменения
окраски мочи и кала. Такое начало гепатита
обычно бывает при лёгких и легчайших
формах болезни.
Продолжительность
продромального (преджелтушного) периода
при гепатите А — 3-8 дней, в среднем 6±2
дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или
укорачивается до 1-2 дней.
Период
разгара (желтушный период). Переход в
третий период обычно совершается при
наступившем отчётливом улучшении общего
состояния и уменьшении жалоб. С появлением
желтухи общее состояние у половины
больных можно расценивать как
удовлетворительное, у другой половины
— как среднетяжёлое еще в течение 2-3
дней желтушного периода. В начале
появляется желтушность склер, а затем
— кожи лица, туловища, твёрдого и мягкого
нёба, позднее — конечностей. Желтуха
нарастает быстро, в течение 1-2 дней,
часто больной желтеет как бы «за одну
ночь».
По
интенсивности желтуха при гепатите А
бывает лёгкой, умеренно выраженной или
интенсивной и держится в течение 7-14-й
дней, обычно 9-13 дней, дольше всего
сохраняется в складках кожи, ушных
раковинах и особенно на склерах в виде
краевой иктеричности склер.
На
высоте желтухи размеры печени максимально
увеличены. Край печени уплотняется,
закруглен, болезнен при пальпации.
Нередко пальпируется край селезёнки.
Изменения
со стороны других органов при гепатите
А бывают слабо выраженными. Можно лишь
отметить умеренную брадикардию, некоторое
снижение АД, ослабление тонов сердца,
нечистоту первого тона или лёгкий
систолический шум у верхушки, небольшой
акцент второго тона на лёгочной артерии,
бывают кратковременные экстрасистолии.
После
достижения максимального уровня (обычно
на 7-10-й день от начала заболевания)
желтуха начинает ослабевать.
Это
сопровождается полным исчезновением
симптомов интоксикации, улучшением
аппетита, значительным увеличением
диуреза (полиурия). в моче исчезают
желчные пигменты и появляются уробилиновые
тела, кал окрашивается. При циклическом
течении болезни период спада клинических
проявлений происходит в течение 7-10
дней.
Постжелтушный
период характеризуется относительно
медленным уменьшением размеров печени.
Дети чувствуют себя вполне здоровыми,
но у них, кроме увеличения размеров
печени, а в редких случаях и селезёнки,
остаются патологически изменёнными
функциональные печёночные пробы.
Восстановительный
период, или период реконвалеспенцни у
большинства детей сопровождается
нормализацией размеров печени,
восстановлением её функций и вполне
удовлетворительным состоянием. В
некоторых случаях дети жалуются на
быстрое утомление при физической
нагрузке, боли в животе; иногда остаются
небольшое увеличение печени, явления
диспротеинемии, эпизодическое или
постоянное незначительное повышение
активности печёночно-клеточных ферментов.
Эти симптомы наблюдают изолированно
или в различных сочетаниях. Период
реконвалесценции занимает около 2-3 мес.
ДИАГНОСТИКА
Клинические
признаки можно считать опорными,
эпидемиологические — наводящими,
результаты лабораторных методов имеют
решающее значение на всех этапах болезни.
Лабораторные показатели подразделяют
на специфические и неспецифические.
• Специфические
основаны на выявлении в крови РНК вируса
гепатита A (HAV) в ПЦР и антител специфических
анти-HAV IgM в ИФА. Определение антител
класса IgG имеет диагностическое значение
лишь при нарастании титра в динамике
заболевания. Кроме того, исследование
на анти-HAV IgG может иметь значение для
оценки иммуноструктуры населения, т.е.
для широких эпидемиологических обобщений.
•
Неспецифические
методы имеют решающее значение для
установления факта поражения печени,
оценки тяжести, течения и прогноза.
Среди многочисленных лабораторных
биохимических тестов наибольшее значение
имеет определение активности
печёночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT
и др.). показателей пигментного обмена
и белоксинтезирующей функции печени.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Синонимы:
болезнь
Боткина, эпидемический гепатит Гепатит
А — острая энтеровирусная инфекция с
фекально-оральной передачей возбудителей,
характеризующаяся воспалительными и
некробиотическими изменениями в
печеночной ткани и проявляющаяся
синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией,
клинико-лабораторными признаками
нарушения функции печени и иногда
желтухой.
Этиология.
Возбудитель
— вирус гепатита А (ВГА, НАV)
— энтеровирус тип 72, относится к роду
Enterovirus,
семейству Рiсоrnаviridае,
имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм).
Геном вируса представлен однонитчатой
РНК. ВГА выявляется в сыворотке крови,
желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов
у зараженных лиц в конце инкубации,
продромальном и начальной фазе периода
разгара болезни и крайне редко в более
поздние сроки.
ВГА
устойчив во внешней среде: при комнатной
температуре может сохраняться в
течение нескольких недель или месяцев,
а при 4 °С — несколько месяцев или лет.
ВГА инактивируется при кипячении в
течение 5 мин; чувствителен к формалину
и ультрафиолетовому облучению,
относительно устойчив к хлору (хлорамин
в концентрации 1 г/л вызывает полную
инактивацию вируса при комнатной
температуре через 15 мин).
Эпидемиология
ГА —
антропонозная кишечная инфекция.
Источником возбудителей являются
больные, находящиеся в конце периода
инкубации, продроме и в начальной фазе
периода разгара болезни, в фекалиях
которых обнаруживают ВГА или его
антигены. Наибольшее эпидемиологическое
значение имеют лица с инаппарантной
формой ГА, число которых может
значительно превышать численность
больных манифестными формами болезни.
Ведущий
механизм заражения ГА — фекально-оральный,
реализуемый водным, алиментарным и
контактно-бытовым путями передачи
возбудителя. Особое значение имеет
водный путь передачи ВГА, обеспечивающий
возникновение эпидемических вспышек
заболевания. Не исключается теоретически
и парентеральный путь инфицирования,
но он реализуется крайне редко.
ГА
свойственно сезонное повышение
заболеваемости в летне-осенний
период. Восприимчивость к болезни
всеобщая, но наиболее часто болеют дети
в возрасте старше 1 года (особенно в 3-12
лет, находящиеся в организованных
коллективах) и молодые люди. Дети до 1
года малочувствительны к заражению
вследствие пассивного иммунитета.
У большинства людей к 35-40 годам
вырабатывается активный иммунитет,
подтверждаемый обнаружением в их
сыворотке крови антител к ВГА (IgG
— анти-ВГА), которые имеют протективное
значение.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Вирусный
ГА — доброкачественная циклическая
инфекция, протекающая со сменой фаз и
периодов болезни. После заражения и
первичной репликации вирус ГА из
кишечника проникает в кровь. Возникшая
вирусемия обусловливает развитие
общетоксического синдрома в начальный
период болезни и лимфогенную (и
гематогенную) диссеминацию возбудителя
в печень. Интимные механизмы поражения
вирусами гепатоцитов изучены не
достаточно полно. Основное значение в
повреждении гепатоцитов и развитии
воспалительных изменений в печеночной
ткани при ГА придают прямому цитопатогенному
действию вируса и иммунным механизмам.
Нарушение клеточного метаболизма,
усиление процессов переокисного
окисления липидов с нарушением
антиоксидантной защиты сопровождается
повышением проницаемости клеточных
мембран гепатоцитов. Вследствие этого
происходит перераспределение биологически
активных веществ: выход из клетки
ферментов и ионов калия и, наоборот,
приток в клетку из внеклеточной жидкости
ионов натрия, кальция, что способствует
гипергидратации и снижению биологического
потенциала клетки.
Процесс
дезинтеграции мембран гепатоцитов
распространяется и ив внутриклеточные
органеллы. Повышение проницаемости
лизосомальных мембран и массивный
выход активных гидролаз приводит к
аутолизу клеток, что в значительной
мере определяет развитие цитолиза и
некробиоза гепатоцитов.
Воспалительные и
некробиотические процессы развиваются
преимущественно в перипортальной зоне
печеночной дольки и в портальных
трактах, приводят к возникновению
цитолитического, мезенхимально-воспалительного
и холестатического клинико-биохимических
синдромов. Ведущим синдромом при
гепатитах является цитолитический,
лабораторными критериями которого
служат повышение активности АСТ и в
большей степени АЛТ, увеличение содержания
железа в сыворотке крови, а при массивном
цитолизе с явлениями гепатоцеллюлярной
недостаточности — падение синтеза
протромбина, других факторов свертывания
и альбумина, эфиров холестерина.
Мезенхимально-воспалительный синдром
проявляется повышением уровня альфа-,
бета- и гамма-глобулинов, иммуногло-булинов
всех классов, изменением коллоидных
проб (снижением сулемового титра и
повышением тимолвероналовой пробы).
При холестатическом синдроме в крови
повышаются уровни связанного билирубина,
желчных кислот, холестерина, меди,
активности щелочной фосфатазы,
5-нуклеотидазы (5-НУК), гамма-глютамилтранспептидазы
(ГГТП); отмечается билирубинурия.
Структурно-функциональные
изменения в печеночной ткани при ГА
носят обратимый характер. В результате
развития иммунного ответа наступает
элиминация ВГА и выздоровление с
формированием стойкого видоспецифического
иммунитета. ГА не свойственно развитие
прогрессирующих и хронических форм
болезни, в том числе вирусоносительства.
Однако течение заболевания может
быть существенно модифицировано в
случаях микст-инфекции с другими
гепатотропными вирусами (ВГВ, ВГС и
др.).
Соседние файлы в предмете Инфекционные болезни
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae.
Морфология РНК-содержащий вирус.
Известен один серологический тип вируса.
Вирус распространен повсеместно. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной территории.
Источник инфекции — больные всеми формами гепатита А.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами.
Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, максимальная заразительность — последние 7 — 10 дней инкубационного периода.
Характерна осенне-зимняя сезонность.
Механизм передачи — фекально-оральный, заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем.
Восприимчивость — наиболее восприимчивы дети, к группам повышенного риска относят организованные коллективы (например, воинские).
- Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку ЖКТ.
- Он размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.
- Затем, вирус проникает в печень.
- Там он проникает в клетки ретикулогистиоцитарной системы (клетки Купфера), гепатоциты и повреждает их.
- В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических процессов в клетке и в мембранах.
- Формируются участки некроза, но они обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже — зональный некроз).
- Потом вирус поступает с желчью в кишечник и выделяется с испражнениями больного.
- Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV.
Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем сильнее желтуха.
Иммунология Антитела к вирусу IgM появляются в начале заболевания и держатся 3 — 6 мес. На 3 — 4 нед. появляются антитела класса IgG. Иммунитет длительный, часто пожизненный.
Гепатит А не завершается формированием хронического гепатита и вирусоносительства. Тяжелые формы болезни чаще встречаются у людей, имеющих какую-либо патологию печени.
Инкубационный период — от 7 до 50 дней (чаще 15 — 30 дней).
Начальный (преджелтушный) период гепатита А.
Продолжительность 4 — 7 дней.
- Гриппоподобный вариант:
- резкое повышение температуры до 38 — 39oC, которая держится на этом уровне 2 — 3 дня,
- головная боль,
- ломота в мышцах и суставах,
- иногда небольшой насморк, боль в горле.
- Диспепсический вариант:
- снижение аппетита,
- боли и тяжесть в правом подреберье,
- тошнота и рвота,
- учащение стула до 2 — 5 раз/сутки.
- Астеновегетативный вариант:
- слабость,
- раздражительность,
- сонливость,
- головная боль и головокружение.
- Смешанный вариант.
- за два дня до появления желтушности склер и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения становятся ипохоличными.
Чем тяжелее протекает начальный период, тем тяжелее будет течение гепатита.
Желтушный период гепатита А.
Клиническая картина
- желтушность склер и слизистых ротоглотки, кожи (при легкой степени тяжести исчезает через 2 — 3 нед., при средней — через 3 — 4 нед, при тяжелой — более 4 нед),
- цвет мочи — темный, цвет кала — бесцветный,
- температура тела обычно нормальная,
- увеличение, уплотнение, повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера,
- у 15 — 30% больных пальпируется край селезенки,
- первый тон на верхушке ослаблен, пульс урежен.
Изменение в анализе крови
- повышено содержание общего билирубина, особенно, связанного — не более 100 мкмоль/л при легкой форме, от 100 до 200 мкмоль/л — при среднетяжелой, более 200 мкмоль/л — при тяжелой,
- повышено содержание аминотрансфераз, особенно АЛТ (при легкой степени тяжести нормализуется в течение 1 мес., при средней — через 1,5 мес., при тяжелой — уровень АЛТ повышен более 1,5 мес.),
- увеличена тимоловая проба,
- снижен протромбиновый индекс до 60% при легкой форме, от 50 до 60% — при среднетяжелой, менее 50% — при тяжелой,
- лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ,
- при серологическом исследовании — антитела анти-HAV IgM.
Факторы, наличие которых увеличивает
риск развития печеночной недостаточности:
- соматическая патология — язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови,
- инфекция — одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез,
- алкоголизм, наркомания и токсикомания,
- лекарственные токсические гепатиты,
- иммунодефицитные состояния,
- алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.
Фульминантное (молниеносное) течение гепатита А
:
- быстрое развитие печеночной энцефалопатии, на 3 — 4 день желтухи может развиться кома,
- геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей»,
- отеки голеней.
Может быть летальный исход.
Циклическое течение гепатита А
:
- чередование улучшения и ухудшения самочувствия и лабораторных показателей.
Легкие формы гепатита А у взрослых — в 70 — 80% случаев, среднетяжелые — в 20 — 30% случаев, тяжелые — в 2 — 3% случаев, летальные исходы — редко.
Безжелтушные формы гепатита А.
Симптомы выражены слабо, желтухи нет.
Субклинические формы гепатита А.
Умеренное повышение АЛТ при отсутствии клиники гепатита.
- грипп (ОРЗ),
- острые кишечные инфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит),
- полиартрит ревматической или другой природы,
- инфекции, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, малярия),
- токсический и лекарственный гепатит,
- гемолитическая и механическая желтуха.
Лечение и профилактика гепатита А
Выпуск 8
Источник