Гепатит с 3 д терапия
Хронический гепатит С – полностью излечимое заболевание
Вирус гепатита С сохраняет лидерство среди причин хронического гепатита и цирроза печени, а также первичного рака печени в мире, в том числе в России, занимающей шестое место по числу больных хроническим гепатитом С. За последние 25 лет в лечении хронического гепатита С достигнуты значительные успехи. Доказано, что при вирусном гепатите С в результате противовирусной терапии достигается полная элиминация вируса из организма человека. Это значит, что после успешного лечения вирус больше не возвращается, в результате — воспаление в печени прекращается, а заболевание полностью излечивается. Важно, что при лечении на стадии гепатита устраняется риск развития цирроза печени и опасных для жизни осложнений, в том числе рака печени. В случаях устранения вирусной инфекции на стадии цирроза печени риск развития рака печени значительно снижется, хотя не устраняется полностью. Поэтому хронический гепатит С необходимо лечить как можно раньше.
Препараты интерферона-альфа уходят в прошлое…
В последние годы значительно изменились подходы к лечению хронического гепатита С, в результате чего стало возможным достижение максимально высокой эффективности.
Напомним, что с 2000 г на протяжении нескольких лет «золотым стандартом» была комбинированная терапия двумя препаратами — пегилированным интерферонома-альфа (в инъекциях 1 раз в неделю) и рибавирином (прием внутрь в таблетках). Такое лечение позволяло достичь элиминации вируса и излечения заболевания у 80-90% больных с генотипами 3 и 2 вируса и около 50% — с генотипом 1. Эффективность лечения в значительной степени зависела не только от генотипа вируса, но и от стадии фиброза (эффективность в лечении компенсированной цирроза печени была неудовлетворительной), а также от индивидуальной чувствительности к интерферону-альфа, которую определяли с помощью генетического исследования полиморфизма гена интерлейкина 28В. Таким образом, эта терапия была недостаточно эффективна при наиболее распространенном в России генотипе 1 вируса С, особенно у больных циррозом печени, больных с неблагоприятным генотипом интерлейкина 28В, а также больных гепатитом С больных после трансплантации и инфицированных ВИЧ. Кроме того, терапия была длительной (при генотипе 1 — 48 недель) и сопряженной с ухудшением самочувствия и качества жизни в период лечения. Значительная часть больных не могли получать эту терапию из-за наличия других заболеваний, являющихся противопоказанием к применению препаратов интерферона или рибавирина в связи с высоким риском осложнений во время лечения.
С 2011 года за рубежом, а затем в России появились первые препараты прямого противовирусного действия — ингибиторы протеазы вируса С (телапревир, боцепревир, затем симепревир), применение которых при генотипе 1 в сочетании с препаратами интерферона-альфа и рибавирином (так называемая «тройная» комбинированная противовирусная терапия), значительно повысило эффективность лечения. Однако эта терапия, по-прежнему, была связана с риском осложнений во время лечения, особенно у больных циррозом печени, у которых эффективность лечения остается значимо более низкой, чем у больных на стадии гепатита.
В самые последние годы за рубежом появились новые препараты прямого противовирусного действия, поражающие вирус гепатита С на различных этапах его жизненного цикла, и прекращающие его размножение. Комбинации таких препаратов позволяют добиться высокой эффективности (близкой к 100%) при хорошей переносимости лечения и сокращении его длительности. В клинических исследованиях показана высокая эффективность ряда комбинаций, состоящих из 2-3 препаратов прямого противовирусного действия. Некоторые из этих комбинаций применимы только при 1 генотипе вируса, другие — при всех генотипах вируса. Важно, что безинтерфероновые схемы терапии высоко эффективны и на стадии цирроза печени. В сочетании с препаратами прямого противовирусного действия у части больных сохраняет свое значение назначение рибавирина. Препараты же интерферона-альфа, представлявшие до последнего времени основу противовирусной терапии хронического гепатита С и создававшиеся наибольшие проблемы переносимости лечения, уходят в прошлое.
Что такое 3D –терапия хронического гепатита С?
В апреле 2015 года в России зарегистрирована первая комбинация препаратов прямого противовирусного действия для безинтерфероновой терапии хронического гепатита С. Эта комбинации состоит из трех препаратов прямого (direct) действия, поэтому получила название 3D-терапия.
Данная схема лечения показана больным хроническим гепатитом С, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени, но только для больных, имеющих инфекцию генотипом 1 вируса гепатита С, который наиболее часто встречается в России.
Клинические исследования, включавшие более 2000 пациентов в 25 странах мира, показали эффективность 95-100% в отношении достижения элиминации вируса в различных подгруппах больных. Такая высокая эффективность достигается как при 1b, так и при более «сложном» для лечения 1а генотипе, как на стадии гепатита, так и на стадии компенсированного цирроза печени, а также у больных, у которых ранее проводившаяся интерферон-содержащая противовирусная терапия была неэффективна, больных после трансплантации печени и больных, имеющих сочетанную инфекцию вирусом гепатита С и ВИЧ.
Лечение представляет собой прием внутрь 3 таблеток утром и 1 таблетки вечером. Длительность лечения составляет 12 недель, за исключением некоторых подгрупп больных циррозом печени, у которых лечение может быть продлено до 24 недель. У части больных к этой схеме терапии добавляется прием рибавирина.
Другие безинтерфероновые схемы терапии
До конца 2015 года ожидается регистрация еще ряда препаратов прямого противовирусного действия. Станут доступны другие безинтерфероновые схемы терапии, которые будут применимы у больных с генотипами 2 и 3, а также у больных с декомпенсацией цирроза печени.
Есть ли ограничения и недостатки применения безинтерфероновых схем терапии?
Таким образом, безинтерфероновые схемы терапии хронического гепатита С отличаются от содержащих интерфернон-альфа схем более высокими эффективностью и безопасностью, а также более короткой длительностью терапии и удобством применения.
С внедрением безинтерфероновых схем лечения получают шанс излечиться значительные по численности группы больных, у которых содержащая интерферона-альфа терапия имела противопоказания (это больные различными аутоиммунными заболеваниями, другой тяжелой сопутствующей патологией) или проводилась, но была неэффективной (эта группа содержит «трудных» для лечения пациентов, в том числе больных циррозом печени).
Применение безинтерфероноых схем лечения практически не имеет ограничений, за исключением случаев несовместимости препаратов прямого противовирусного действия с некоторыми лекарствами, принимаемыми пациентом по поводу другого заболевания, если эти лекарства нельзя заменить или временно отменить.
Важно также знать, что некоторые препараты прямого противовирусного действия выводятся из организма преимущественно почками и могут иметь ограничения в применении у больных с тяжелой почечной недостаточности, некоторые же — преимущественно печенью, что ограничивает их применение у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.
Выбор оптимальной схемы терапии, оценку лекарственных взаимодействий, а также определение длительности лечения, целесообразности сочетания терапии с рибавирином определяет врач-гепатолог.
Что в будущем?
В будущем совершенствование терапии будет идти в направлении сокращения длительности лечения за счет повышения мощности противовирусного действия лекарств, а также в направлении создания препарата, который одинаково эффективен в отношении всех генотипов вируса, и разработки удобных для применения композиционных препаратов — одна таблетка будет содержать 2 или 3 препарата прямого действия. Достаточно будет приема одной таблетки в день в течение, по-видимому, 6-8 недель для полной элиминации вируса гепатита С.
Хроническая инфекция вируса гепатита С — первая хроническая инфекция в мире, искоренение которой реально возможно не с помощью вакцины (которой не существует), а с помощью эффективного лечения.
Источник
Телапревир (Иинсиво, Incivek) и Боцепревир (Виктрелис, Victrelis) – новые возможности противовирусного лечения
Стандартная противовирусная терапия препаратами интерферона и
рибавирина за последние годы спасла жизнь огромному количеству
пациентов с вирусным гепатитом С. Эффективность препаратов используемых при стандартном лечении позволила объявить вирусный гепатит излечимым заболеванием.
Однако, далеко не все пациенты могут получить полное выздоровление.
Результат зависит от давности заболевания, степени поражения печени на
момент обращения к врачу-гепатологу, пола, возраста, генотипа интерлейкина 28В, генотипа вируса.
Наиболее проблемными группами для лечения являются пациенты с
генотипом вируса 1, с циррозом печени, а также пациенты, не ответившие
на терапию или после успешного лечения получившие рецидив.
Именно для таких пациентов продолжается поиск новых препаратов, дающих и этим категориям больных надежду на выздоровление.
Как результат огромной научной работы в течение 20 лет, на
фармацевтическом рынке появились новые препараты прямого
противовирусного действия, ингибиторы протеаз — Телапревир (ИНСИВО) И Виктрелис (БОЦЕПРЕВИР). Они разрешены в 76 странах мира, во многих странах включены в программу госзакупок.
Оба препарата зарегистрированы в России и их можно приобрести в специализированных аптеках.
В условиях клинических испытаний при рандомизированном отборе пациентов
по полу и возрасту и с определёнными критериями включения и исключения
из испытания получены многообещающие данные. В особенности это важно
для достаточно тяжелых случаев уже сформированного цирроза, а также для
пациентов, ранее не ответивших на стандартную терапию препаратами
интерферона и рибавирина.
Исследования показали, что важным предиктором ответа на ПВТ
является интерлейкин 28В. Генотип СС характеризуется более высокой
частотой достижения УВО, чем СТ или тем более ТТ у ранее нелеченых
пациентов с ХГС и генотипом 1. Лечение Телапревиром (ТП) позволило констатировать практически одинаково высокую частоту ответа
на лечение независимо от варианта полиморфизма IL28В как у ранее не
получавших терапию, так и с неэффективной терапией. Таким образом, Телапревир позволяет преодолеть генетический барьер, мешающий достижению эффекта у пациентов со стандартной ПВТ.
В 5 клинических исследованиях препарата Телапревир
получена авиремии на 4-й недели терапии, что является сильнейшим
предиктором достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) при
всех схемах применения телапревира. При этом 57 % пациентов из них
никак не реагировали на предшествующую терапию («неответчики), у 36 %
был рецидив, у 7 % — вирусологический прорыв. Частота рецидивов была на
20 % ниже у пациентов, получавших телапревир. Отмечено, что в зависимости от ответа к 12-й неделе ПВТ можно сократить до 24 недель при сохранении одинаково высоких шансов на получение УВО. У пациентов с циррозом печени, ранее не получавших ПВТ, частота УВО составила 62-92 %.
Основными побочными эффектами лечения ТП были
диарея, тошнота, слабость, сухость кожи. Появление сыпи отмечено в
46-63 %. Частота отмены лечения из-за этих побочных действий составила
3-11 %.
Использование ТП и иных ингибиторов
протеаз может вызвать мутацию HCV с формированием резистентности к
препарату. В таких случаях следует прекратить терапию и через несколько
недель после отмены возможно проведение повторного лечения.
Генетический анализ выявил возможность перекрестной резистентности,
изменяющей чувствительность как к ТП, так и к боцепревиру.
Телапревир – оральный препарат,
назначается пациентам с 1-м генотипом HCV по 750 мг три раза в день во
время еды с достаточным количеством жира. Для впервые леченых пациентов
и пациентов с предшествующим рецидивом болезни продолжительность приема ТП составляет 12 недель
при условии, что уровень HCV-РНК становится неопределяемым с 4-ой
недели и сохраняется таким до 12 недели. В таких случаях
продолжительность терапии будет составлять еще 12 недель интерфероном и
рибавирином. Общая продолжительность лечения – 24 недели.
Для пациентов с предшествующим частичным ответом или «неответчиков» продолжительность последующей после ТП терапии составляет 36 недель (интерферон и рибавирин). Общая продолжительность терапии – 48 недель.
У пациентов с циррозом печени независимо от результата предшествующей терапии продолжительность ПВТ после терапии ТП должна составлять 36 недель. Препарат не рекомендован с циррозом печени класса В и С по Child-Pough.
Клинические испытания Виктрелиса, в
том числе в России, показали увеличение эффективности (получения УВО) в
1.7 раз у пациентов, не получавших ранее терапию стандартными
препаратами (двойная терапия — ДТ), и в 3 раза у «не ответчиков».
В реальной практике вне испытаний, ожидаемые результаты увеличения эффективности лечения у всех групп составляет около 40-50 %, а при циррозе и фиброзе F3 – 55 %.
Рекомендована доза препарата 800 мг , принимается перорально 3
раза в день с едой. Прием препарата без еды может сопровождаться
снижением его эффективности вследствие недостаточной его концентрации в
крови.
Длительность терапии препаратом Виктрелис определяется
в зависимости от вирусологического ответа через 8, 12 и 24 недели.
Для всех пациентов с циррозом печени и пациентов с нулевым ответом на
предшествующую терапию рекомендована длительность терапии 48 недель, из
них первые 4 недели препаратами пегилированых интерферонов и
рибавирина (двойная терапия) с последующей тройной терапией 44 недели в
комбинации с Виктреликс.
Длительность тройной терапии у не леченых пациентов без цирроза
после первых 4 недель двойной терапии в случае раннего ответа должна
составлять не менее 24 недель.
В случае позднего ответа общая длительность терапии составляет 48
недель: после первых 4 недель двойной терапии, тройная терапия до 28
недель и затем продолжается двойная терапия с 28 по 48 неделю.
Тройная терапия должна быть прекращена, если содержание вируса в
крови через 12 недель лечения составит >100 МЕ/мл, а также, если
через 24 недели есть определяемый уровень HCV-РНК в крови.
Побочные действия препарата Виктрелис
изучены в клиническом исследовании с участием 1500 пациентов.
Наиболее распространенными нежелательными реакциями были анемия,
бронхит, поражение щитовидной железы (гипотериоз). Кроме того,
наблюдали нарушение липидного обмена, расстройства сна, внимания,
памяти. Реже были выражены кашель, отдышка, стоматит, мышечные спазмы,
боли в костях, снижение массы тела.
Индивидуальная реакция пациента на тройную терапию может различаться.
Исходя из экономических реалий, Тройную
терапию следует назначать в первую очередь пациентам с рецидивом после
предшествующей терапии или пациентам с компенсированным циррозом, не
получавшим ранее лечения.
ТЕЛАПРЕВИР И ВИКТРЕЛИС – первые
зарегистрированные препараты прямого противовирусного действия. Нам
только предстоит на собственном опыте с пациентами из реальной жизни, а
не специально подобранными для клинических испытаний, всесторонне
изучить их клиническую эффективность, оценить частоту развития побочных
эффектов, выработать тактику их коррекции.
Много лет назад такие же проблемы стояли
перед нами, когда мы начинали лечение пегилированными препаратами
интерферона и рибавирином. Теперь понятно, что побочные действия не
являются критичными и ими можно управлять.
Появление таких препаратов, как ТЕЛАПРЕВИР И
ВИКТРЕЛИС, может существенно изменить ситуацию с противовирусным
лечения, значительно сократив сроки лечения и повысив его
эффективность. Значительно большее число пациентов сможет надеяться на
полное выздоровление
Обследование для назначения лечения гепатита С
- Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
- Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
- Полное обследование печени: биохимические
анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных
клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза
(Эластометрия, ФиброМакс, фибротест); - Анализы для исключение противопоказаний для
назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной
железы, аутоиммунные антитела; - Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.
Обследование проводится в день обращения и занимает около 2-х часов. Ориентировочнпя стоимость обследования 25000 руб
(может изменяться при наличии у Вас уже сделанных анализов либо при
необходимости других анализов дополнительно к стандартному
обследованию).
Запишитесь на бесплатную консультацию для назначения обследования.
Источник
Тройная терапия предусматривает добавление к стандартной противовирусной терапии третьего компонента. Этот компонент, как правило, ингибитор протеазы или полимеразы вируса гепатита С. Данный компонент, в отличие от интерферона, пр предназначен для орального применения и бладает прямым действием на вирус либо на его репликацию. При применении ингибиторов лечение проводится по принципу «ответ-ориентированной терапии», то есть срок применения препарата зависит от скорости исчезновения вируса из крови.
Как показали исследования, включение ингибиторов протеазы/полимеразы повышает эффективность лечения «трудных» больных с первым генотипом вируса (как ранее неудачно леченных, такbи нелеченых «наивных» больных), а также позволяет вылечить пациентов с генотипами 2 и 3 без применения интерферона.
Внимание! Указанные схемы лечения применялись в 2013 -2015 годах и на сегодня не являются актуальными!
На сегодня утверждены к применению следующие ингибиторы протеазы: Victrelis ® (Боцепревир), Инсивек (Телапревир, Incivo) (ингибиторы первого поколения), Совриад (симепревир)(второе поколение) и ингибитор РНК-полимеразы Sovaldi (Софосбувир).
Victrelis (действующее вещество — боцепревир) применяется в составе стандартной противовирусной терапии пегинтерфероном и рибавирином у взрослых пациентов с первым генотипом вируса с компенсированным заболеванием печени, включая цирроз печени, ранее не получавших лечения или тех, кто не ответил на предыдущую двойную терапию. Боцепревир, как и телапревир показали хорошие результаты в клинических исследованиях, однако отличались высокой частотой и выраженностью побочных эффектов. Учитывая это и очень высокую стоимость, применение, например, Инсивек (телапревир) в США ставится под сомнение в пользу Совалди (софосбувира).
Эффективность лечения (процент достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО)) по результатом клинических исследований составила: у нелеченых пациентов 63 — 66%, у пациентов с предшествующим рецидивом (возврат вируса во время или после терапии) 69-75%, для пациентов с предшествующим частичным ответом (снижение концентрации вируса, но не удаление его из крови) 40-52% и 38% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.
Боцепревир назначается в течение 24 — 44 недель в дозе 800 мг три раза в день (каждые 7-9 часов вместе с едой) в комплексе с пегилированным интерфероном α-2а или α-2в и рибавирином. Этому лечению предшествует 4-х недельный вводный период в течение которого пациенты получают только пегилированный интерферон и рибавирин. Доза пегилированного интерферона и рибавирина рассчитывается аналогично тому, как это указано выше при описании двухкомпонентной терапии. Для пациентов без цирроза печени тройная терапия с включением боцепревира начинается с 4-х недельного вводного периода применения пегилированного интерферона и рибавирина. Затем к терапии добавляется боцепревир. Если через 8 недель терапии РНК ВГС не определяется, длительность курса лечения может быть сокращена и составляет 28 недель, включая вводный период. Если через 8 недель лечения РНК ВГС определяется, тройная терапия проводится до 28 недель лечения (согласно дизайну исследования SPRINT2), затем боцепревир отменяется и до 48 недель продолжается терапия пегинтерфероном и рибавирином.
Курс лечения по тройной схеме (с включением боцепревира) для пациентов с циррозом печени составляет 48 недель, включая 4 недели вводного периода терапии пегинтерфероном и рибавирином. Прекращение терапии с включением боцепревира необходимо в том случае, если уровень РНК ВГС составляет ≥ 100 МЕ/мл на 12-й неделе лечения либо определяется в любой концентрации на 24-й неделе лечения. Прекращение лечения тройной схемой подразумевает отмену всех трех препаратов: боцепревира, пегилированного интерферона и рибавирина.
Таблица 1. Определение продолжительности лечения Victrelis
| Уровень HCV-RNA | Рекомендации | ||
| Результат 4-я неделя | Результат 8-я неделя | ||
| Ранее нелеченные пациенты | Не определяется | Не определяется | Продолжать трехкопонентную терапию до 28 недель |
| Определяется | Определяется | Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель | |
| Пациенты, частично ответившие на предыдущую терапию или получившие рецидив | Не определяется | Не определяется | Продолжать трехкопонентную терапию до 36 недель |
| Определяется | Определяется | Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель | |
Если у пациента уровень HCV-RNA на 12-й неделе больше или равен 100 МЕ / мл или обнаруживается на 24-й неделе, нужно завершить лечение. Уровень HCV-РНК в плазме измеряется с помощью анализатора Roche COBAS ® TaqMan ® с нижним пределом количественного определения 25 МЕ / мл. | |||
Эффективность лечения (процент достижения УВО) составляет 63 — 66% для нелеченых пациентов, 69-75% — для пациентов с предшествующим рецидивом, 40-52% — для пациентов с предшествующим частичным ответом и 38% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.
Инсивек (Телапревир, Incivo) – это препарат орального применения с прямым действием на фермент протеазу, который участвует в жизненном цикле вируса гепатита С. Инсивек предназначен для больных с хронической HCV-инфекцией, с первым генотипом, включая цирроз печени как леченных, так и не проходивших лечение. Инсивек принимается в дозе 750 мг три раза в день, каждые 7 — 9 часов вместе с едой в течение первых 12 недель лечения в составе стандартной двойной терапии, затем 12 недель — прием телапревира прекращается, и в течение последующих 12 или 36 недель пациенты принимают только терапию пегинтерферона с рибавирином. Применение Инсивек позволит сократить терапию до 24 недель пациентам без цирроза печени, у которых вирус не определяется на 4-й и 12-неделях лечения. Остальные пациенты должны пройти 48-недельный курс. Терапия прекращается, если после 4 или 12 недель лечения количество вируса в плазме выше 1000 Me/мл. При включении в телапревира УВО составляет 74 — 79% для нелеченных пациентов, 84-88% — для пациентов с предшествующим рецидивом, 56-61% — для пациентов с предшествующим частичным ответом и 29-33% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения
Совриад® (действующее вещество симепревир) – оральный препарат, ингибитор протеазы вируса гепатита С NS3/4A второго поколения, играющей ключевую роль в репликации вируса. Применяется для лечения взрослых пациентов с хронической HCV-инфекцией, имеющих первый генотип вируса с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение стандартной противовирусной терапией было неэффективным..
Препарат назначается в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином и принимается в дозе одна капсула (150 мг) внутрь 1 раз в день во время еды. Продолжительность лечения симепревиром в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином составляет 12 недель, но для «трудных» пациентов продолжительность лечения может быть увеличена.
Таблица 2. Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Совриад в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином
| Лечение препаратом Совриад® в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином | Лечение пэгинтерфероном альфа и рибавирином | Общая продолжительность лечения | |
| Ранее не получавшие терапию пациенты и пациенты с рецидивом в анамнезе, включая пациентов с циррозом печени | Первые 12 недель | Дополнительные 12 недель | 24 недели |
| Пациенты с неэффективностью предшествующей терапии (включая отсутствие ответа или частичный ответ), включая пациентов с циррозом печени | Первые 12 недель | Дополнительные 36 недель | 48 недель |
Перспективна схема применения Совриад® с Софосбувиром в сочетании с рибавирином или без него, которая продемонстрировала вирусологическую эффективность более 90%.
При применении Совриад® для лечения вирусного гепатита С показало лучшую переносимость чем у ингибиторов протеазы первого поколения Victrelis и Инсивек. Эффективность препарата в составе тройной терапии составляет 80% у ранее не получавших терапию пациентов (исследования QUEST-1 и QUEST-2), 79% у больных, получивших рецидив после прохождения двойной терапии (исследование PROMISE), 61 % у пациентов с «трудным» генотипом IL28B TT и у 60% пациентов со стадией фиброза F4.
Источник
