Гепатит с и гипербарическая оксигенация

Рост хронических заболеваний гепатобилиарной системы у детей в последние годы является актуальной проблемой. Формирование хронических форм вирусного гепатита, развитие циррозов печени с портальной гипертензией, тяжелые осложнения в виде пищеводно-желудочных кровотечений, острой или хронической печеночной недостаточности, заставляет изучать эту проблему на более ранних этапах развития заболевания, разрабатывать клинико-лабораторные критерии активности патологического процесса, наиболее эффективные методы терапии. Только в последующие годы удалось отойти от терминологической разобщенности в трактовке хронических гепатитов (хронический активный, хронический агрессивный, хронический персистирующий, хронический доброкачественный гепатит), что вносило существенные трудности при постановке диагноза и определении программы лечения.

В педиатрической практике принята терминологическая трактовка хронических гепатитов, предложенная ведущими школами гепатологов: хронический персистирующий гепатит с благоприятным течением, без тенденции к развитию цирроза печени; хронический активный гепатит, протекающий длительно, часто с отрицательной динамикой и тенденцией к трансформации в цирроз печени. Согласно международной классификации, о хроническом гепатите можно говорить в том случае, если воспалительный процесс в печени протекает без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев. Однако из клинической практики известно, что затяжная форма острого гепатита может закончиться полным выздоровлением через один, полтора года. Значительные трудности представляются в отношении сроков заболевания. Нередко дети более года находятся под наблюдением участкового педиатра с диагнозом гепатолиенальный синдром.

В Приморском крае отмечается высокая заболеваемость вирусным гепатитом детей различных возрастных групп. Только по городу Владивостоку за один год зарегистрировано 1857 случаев, нет тенденции к ликвидации этой инфекции и в следующем году.

Согласно данным большинства отечественных авторов основным этиологическим фактором в развитии хронического гепатита является вирусный. Основную роль при этом отводят вирусу В.

Целью нашей деятельности явилось изучение клинических и лабораторных критериев хронического гепатита у детей различных возрастных групп, а также влияние баротерапии на течение патологического процесса. Под наблюдением находилось 25 детей в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет. Преобладание пола при хроническом гепатите у детей нами не выявлено. При тщательном изучении анамнеза отмечена давность гепатомегалического синдрома до двух лет у 1/3 больных. Гепатит А диагностирован у 12 детей, гепатит В — у 13. Австралийский антиген обнаружен у 14% больных. В 75% случаев трансформация острого вирусного гепатита в хронический наступила через 8-12 месяцев. Это преимущественно дети дошкольного возраста, и только у 2 детей в возрасте 10 и 13 лет процесс носил прогрессирующий характер с летальным исходом от острой печеночной недостаточности. Клиническая картина при трансформации острого гепатита в хронический довольно яркая. Поражение печеночной ткани оказывает неблагоприятное влияние на весь организм ребенка. У 62% детей обращал на себя внимание стабильный астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, потеря массы тела. У 2/3 детей отмечались давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся при физической нагрузке или нарушении диеты. Синдром малой печеночной недостаточности отмечался у 17 детей независимо от возраста: сонливость, периодически носовые кровотечения, преходящие боли в животе. У всех детей этой группы отмечалось увеличение печени до 4-6 см, из-под края реберной дуги в сочетании с увеличением селезенки до 2-3 см. Синдром «печеночных ладоней» отмечался у 65% детей, сосудистые звездочки встречались нечасто (30%), развитая сосудистая сеть на передней грудной и брюшной стенке — у 75%. Печень, как правило, была увеличенной (80%), болезненной при пальпации, с острым краем, плотной консистенции, положительные симптомы Ортнера, Кара, Лепине, Мерфи. При лабораторном обследовании обнаружено: гипергаммаглобулинемия (от 18 до 27% ), гипербилирубинемия (27 — 46 мкм/л) у 100% детей, с преобладанием прямой фракции. У всех детей отмечалось повышение активности аланин-аспарат-аминотрансфераз (от 1,1 до 5,3 ммоль/л). Повышение тимоловой пробы — в 58% случаев. При острой печеночной недостаточности (2 случая) показатели прямого билирубина достигали 300-340 мкмоль/л.

Вторую группу составили 9 детей. Клиническая симптоматика была менее выраженной: астеновегетативный синдром умеренный, дети неплохо переносили физическую нагрузку, не выступали на первый план печеночные симптомы, но у всех имело место увеличение печени до 2 и более сантиметров, стойкие изменения трансаминаз сыворотки крови и белковых фракций. Таким образом, хронический персистирующий гепатит нами диагностирован у 20 детей, а хронический активный у 5. Лечение включало основную базисную терапию: ограничение режима, диета, дезинтоксикационная терапия с применением спазмолитических, желчегонных, репаративных препаратов. Неплохим терапевтическим эффектом обладает в период развернутой клинической симптоматики сочетание: эссенциале + но-шпа + ферментотерапия и фитотерапия; ЛИВ-52 + легалон + ферментотерапия + минеральная вода. Лечение проводилось курсами по 3-4 мес. Однако на фоне комплексной терапии обратное развитие клинических симптомов заболевания, сокращение размеров печени были медленными, что побудило нас в комплекс терапии подключить ГБО. Учитывая, что основным патогенетическим звеном развития патологического хронического процесса в печени является гипоксия, в результате ингибиции тканевого дыхания желчью и ее основными компонентами, проведение оксигенации больного органа — не вызывает сомнения. Применение гипербарической оксигенации в комплексе лечения хронического гепатита в первую очередь устраняет нарушение общей и органной гемодинамики, уменьшает гипоксию печеночной клетки. Принимая во внимание эффективность гипероксии, мы включили больным с персистирующей формой хронического гепатита курс ГБО.

Сеансы ГБО проводились в одноместной лечебной барокамере «ОКА-МТ». Противопоказаниями для проведения ГБО явились: эпилепсия, судорожный синдром в анамнезе, острый отит, гайморит, ринит, бронхолегочная патология. Обязательно рентгенологическое и электрокардиографическое обследования, консультация ЛОР-специалиста. Сеансы ГБО проводились с основным режимом 1,6-1,7 ата, экспозиция 30 минут. Основными критериями правильно выбранного режима являлись — урежение пульса на 12-15 ударов, уменьшение частоты и увеличение глубины дыхания, проявление седативного эффекта гипербарического кислорода: сонливость, с последующим спокойным, глубоким сном к 5- 6 сеансу. Для определения индивидуальной чувствительности к кислороду, симптомов клаустофобии всем детям предварительно проводился пробный сеанс (барофункция), с основным режимом 1,3 ата, экспозиция 5-10 минут. В дальнейшем основной терапевтический режим 1,6-1,7 ата достигался методом титрования к 5 сеансу. Курс ГБО состоял из 10 сеансов. Скорость компрессии подбиралась индивидуально. Для подтверждения адекватности выбранных режимов компрессии и декомпрессии, после первого и второго сеансов проводилось оттоскопическое исследование. Сеансы ГБО проводились под кардиомониторным и визуальным наблюдением за поведением и состоянием детей. Для определения критериев адекватности лечения до и после проведения курса ГБО исследовались следующие показатели: клинические (состояние, размеры печени, ее болезненность, состояние сердечно-сосудистой системы) и параклинические (показатели крови на трансаминазы, билирубин, тимоловая реакция) тесты. Результаты исследования показали, что к 5-6 сеансу у детей, получавших ГБО, ликвидировался астеновегетативный синдром, улучшилось общее самочувствие, аппетит. К концу курса — значительное сокращение размеров печени, уменьшение ее плотности у 80% детей. Клинико-биохимические исследования показали достоверное снижение билирубина сыворотки крови (до 10,2-8,4 мкмоль). Под влиянием ГБО отмечалось снижение ферментов сыворотки крови до 1,1 мкмоль/л и менее. Так, снижение ACT, АЛТ на 30% отмечалось уже к 5-6 сеансу, а к 10 — практически приходили к норме. Только в одном случае отмечалась стойкая гиперферментемия после 10-го сеанса, что побудило нас удлинить курс ГБО до 18 сеансов и увеличить режим до 2 ата. Увеличение курса и удлинение режима позволило добиться стабилизации процесса.

Проделанные исследования убедительно доказывают целесообразность включения ГБО в комплекс терапии хронических гепатитов. ГБО хорошо переносится больными, способствует восстановлению не только функции печени, но и других органов и систем.