Гепатит с и в у детей инвалидов
Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более (Шабалов Н.П.. 1997. 2004; Нисевич Н.И.. Учайкин В.Ф., 2001). Этиологическими агентами хронического воспалительного процесса преимущественно являются вирусы (вирусы гепатита В — HBV 15-20%, гепатита С — HCV 30-50%, гепатита D-HDV, гепатита F и С, — HFV и HGV, еще реже — вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы, вирус Эпштейн-Барра, а также гепаnотропные вирусы TTV (transfiission- transmitted virus) и SFN-вирусы; последние отнесены к возможным возбудителям гепатита в 1999 году на международном симпозиуме в Бельгии), но могут быть и различные токсические, в том числе лекарственные вещества, а также аутоиммунный процесс.
Вирусы гепатитов А и E (HAV, HEV) — передаются фекально-оральным путем и не вызывают хронического воспалительного процесса в печени.
В патогенезе хронического гепатита имеет значение состояние иммунной реактивности организма: персистенция вируса у детей возникает в результате физиологического по возрасту снижения активности клеточного звена иммунитета, недостаточности макрофагальной защиты, ослабленного синтеза интерферона и отсутствия эффективного синтеза специфических антител.
Именно поэтому острый HBV у взрослых к 5% вызывает ХГ, у детей до 1 года — в 90% случаев острый гепатит переходит в хронический.
В результате длительной персистенции вируса в гепатоцитах происходит их гибель, нарушение микроциркуляции, холестаз.
Классификация (октябрь 1994, Лос – Анжелеcе, Всемирный конгресс
гепатологов).
Формы:
1. хронический вирусный гепатит с указанием вируса или неидентифицированный
2. аутоиммунный
3. хронический токсический или лекарственно-индуцированный
Активность: (по рекомендации международной группы экспертов ВОЗ, Desmet, 1994):
1. минимальная активность (увеличение АЛТ в 1,5-2 раза)
2. низкая (АЛТ увеличена в 3-5 раз)
3. умеренная (АЛТ в 6-10 раз)
4. высокая (АЛТ увеличена более чем в 10 раз)
5. неактивный гепатит
Морфологические изменения:
1. минимальная степень активности (перипортальные ступенчатые некрозы ограничены перипортальной зоной)
2. умеренная активность (вовлечены все портальные тракты)
3. выраженная активность (некрозы внутри долек, сливные мостовидные некрозы)
Стадии:
1. слабовыраженный перипортальный фиброз,
2. умеренный фиброз с портоцентральными септами,
3. выраженный фиброз с портоцентральными септами,
4. нарушение дольковой структуры.
5. формирование цирроза печени
Фазы развития вируса:
а) репликация
б) интеграция
Для детей имеет значение ультразвуковая оценка степени фиброзирования ткани печени при хронических вирусных гепатитах, так как биопсию печени детям проводят редко. Исследованиями Писарева А.Г (2001 г.) доказано, что при хронических гепатитах УЗИ-критерии сопоставимы с гистологическими исследованиями и могут быть использованы как для диагностики, так и для контроля эффективности проводимой терапии.
УЗИ-критерии стадий фиброза у детей (Писарев А.Г., 2001):
1.отсутствие фиброза (здоровая печень, либо острый вирусный гепатит): размеры печени не увеличены, паренхима однородная, гомогенная, низкая эхогенность, сосуды воротной системы не расширены;
2. легкий фиброз (хронический гепатит минимальной активности): размеры печени слабо увеличены, паренхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, сосуды портальной зоны не расширены;
3. умеренный фиброз (хронический гепатит умеренной активности): размеры печени увеличены, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур (преобладание сигналов светло-серого и белого цветов), контур печени ровный, сосуды портальной системы, как правило, не расширены, в нижних отделах среза печени отмечается ослабление УЗИ-сигнала;
4. резко выраженный фиброз (цирроз печени): размеры печени увеличены за счет правой доли, контур печени неровный, паренхима резко повышенной эхогенности за счет мелко-средне- и крупноочаговых структур, в основном высокой амплитуды (преобладание белого цвета), утолщены и уплотнены междолевые септы; возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности, размеры селезенки увеличены, система воротно-селезеночной вены расширена, извита, видны коллатерали (ангиоматозная трансформация); в нижних отделах ослабление УЗИ-сигнала, асцит при печеночно-клеточной недостаточности.
Для установления клинико-функционального диагноза необходимо провести: биохимическое, вирусологическое, иммунологическое, морфологическое обследование (у детей целесообразно проведение УЗИ-исследования), оценку состояния портальной гемодинамики.
Оценка активности воспалительного процесса но ферментам:
Нарушение целостности цитоплазматической мембраны гепатоцитов: АЛТ, ACT, фруктозомоно-и фруктозодифосфатальдолаза.
Повреждение митохондрий в гепатоците: глутаматдегидрогеназа, урокиназа.
Повреждение лизосом: рибонуклеаза, лейцинаминопептидаза, катепсины.
Дефект секреторной функции печени: снижение активности холинэстеразы.
Дефект экскреторной функции печени: повышение активности щелочной фосфотазы.
Пигментный обмен:
1 — паренхиматозный компонент (повышен ДГБ).
2 — механический компонент (повышение желчных кислот) у детей редкий, приводит к билиарному циррозу.
3 — гемолитический (непрямой билирубин, ретикулоцитоз, карбоксигемоглобин, низкий уровень гаптоглобина).
Белковый обмен:
снижение альбумина, повышение альфа 2, бета, гамма-глобулинов, повышение уровня осадочных проб, уменьшение факторов свертывания.
Липидный обмен:
увеличение фосфалипидов, уменьшение холестерина (при холестаэе повышение холестерина).
Углеводный обмен:
проба Бауэра с нагрузкой галактозой (0,5 г/кг) — выделение галактозы с мочой за 12 часов не превышает 8% в норме, у больных — выше, т.к. нарушена утилизация галактозы.
Экскреторная функция:
бромсульфалеиновая проба: в/в вводится бромсульфалеин в дозе 5 мг/кг, в норме в крови его содержание составляет 0 — 6%, через 45 мин., при XГ — 10 – 20% от количества, определенного через 3 мин. после введения.
Поглотительная и выделительная функция печени:
проба с нагрузкой бенгальским розовым азобилирубином S.
Морфологическое исследование: УЗ эхография, сканирование с радиоактивными изотопами, лапароскопия, компьютерная томотрафия, пункционная биопсия.
Вирусологическое исследование:
ДНК HBV, РНК HCV и HDV выявляют в крови или биоптате печени с
помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Антигены и антитела классов ИГ М и ИГ G методом ИФА.
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В.
HBcAg — антиген сердцевины нуклеопротеид этого вируса.
HBeAg — отщепляется от HBcAg и обнаруживается в крови, являясь
маркером репликации вируса.
При ОГВ HBsAg и HBeAg выявляют в крови больного в середине инкубационного периода и исчезают в течение первого месяца желтушного периода, (причем 2-ой исчезает на 1-2 недели раньше), обнаружение HbsAg через 2 месяца желтушного периода — доказательство фазы хронического носительства.
Критерий ОГВ:
анти HBV-lgM, IgG сохраняются на всю жизнь.
Иммунологическое обследование:
— повышение иммуноглобулинов А и G,
при выраженной активности XГ уровень ИГ G очень высок,
уровень Тх снижен при ХГ, Тс нормальный при инфекционном процессе; Тс снижены при аутоиммунном процессе;
-длительная HBeAg-емия — фактор риска гематомы.
Серологические маркеры вирусов гепатита
HAV: HAV Ab IgG, HAV Ab IgM, HAV РНК.
HBV: HBsAg, HBsAb, HBеAg, НВеAb, НВсЛЬ IgM. ИВсЛЬ IgG, HBV ДНК HCV. HCV: Ab IgG, HCV Ab IgM, HCV РНК.
HDV: HDV Ab IgG. HDV Ab IgM, HDV РНК HFV: III Y Ab IgG, HI Ab IgM, HEV РНК.
Оценка тяжести ХГ с аутоиммунным синдромом
| Степень тяжести | АВС | Арталгии | Внепеченочные проявления | Увеличение АЛТ | Ат к гладкой мускул. | А/т к печеночным клеткам | Альбумино-глобулиновый коэфф. (в N > 3,0) |
| I | + | + / — | + | в 2 раза | + | + | 2,5 |
| II | ++ | ++ | ++ | в 3-5 | ++ | ++ | 2,4 — 2,0 |
| III | +++ | +++ | +++ | в > 5 | +++ | +++ | ниже 2,0 |
Клиническая картина хронического гепатита
| Синдромы | ХГ минимальной и умеренной степени активности | ХГ с выраженной активностью |
| Астено-вегетативный синдром | утомляемость вечерами после уроков, вялость, раздражительность, плохой сон. головные боли, понижение аппетита | утомляемость, недомогание. слабость, нарушение сна. головные боли, потливость, субфебрилитет, гипотония. плохой аппетит |
| Диспепсический | отвращение к жирной пище, тошнота, тенденция к запору, неприятный запах изо рта | тошнота, отрыжка, рвота, неустойчивый стул |
| Боли в животе | в правом подреберье после еды или физ. нагрузки | в правом подреберье |
| Малая печеночная недостаточность | преходящая желтуха, геморрагии, телеангиэктазии, печеночные ладони | сонливость или бессонница, желтуха, тремор рук, геморрагический синдром, сосудистые пятна и ангиомы, рубиновые точки на коже, печеночные ладони, анемия, миокардиопатия |
| Печень | увеличенная, плотная | увеличена, болезненна |
| Селезенка | иногда увеличена | увеличена умеренно |
| Биохимия крови | повышение АЛТ и АСТ | Гипергаммалобулинемия, повышение активности АЛТ, ACT и др. ферментов, нарушение всех функций печени, сохраняющиеся в ремиссии |
Соотношение сывороточных маркеров с активностью процесса
| Профили сывороточных маркеров HBV | Фаза развития HBV- инфекции | Активность | Предположи тельный диагноз |
| HbsAg+, НВеАg+, ДНК HBV + | репликация | имеется | ХАГ, XЛГ, ЦП |
| HBsAg+, НbеAg-, НВеAb, ДНKHBV + | репликация | имеется | ХАГ, ЦП |
| HBsAg+, HBeAb+, ДНK HBV + | репликация, интеграция сосуществование | имеется | XAГ, ЦП, ГЦК |
| HBsAgT, HBeAb+, ДHK HBV- | интеграция | отсутствует | Носительство, ЦП, ГКЦ |
| HBsAg-, HBeAb+, ДHK HBV + | преобладает интеграция | + — | ХПГ, ХАГ, ЦП |
| HBsAg-, HBeAb+, ДНK HBV | ? | отсутствует | N ПЕЧЕНЬ, ЦП неакт. |
| HBsAb+, HBeAb+, HBcAb | ? | + — | N ПЕЧЕНЬ, ЦП, ХПГ |
Маркеры вируса гепатита В в репликативную и интегральную фазу развития HBV инфекции
| Маркеры НВV | Фаза развития НВV-инфекции | |
| репликации | интеграции | |
1.Сывороточные: | ||
НВsАg | + | + |
НвеАg | + | — |
НВ V ДНК | + | — |
Аnti-НВс IgМ | + | — |
Аnti-НВс IgG | + | +/- |
Аnti-НВе | — | + |
2. Тканевые: | ||
НВсАg | + | — |
НВsАg | + | + |
НВV ДНК | + | — |
Принципы терапии: диета, общеукрепляющие средства, охранительный режим, гепатотропные препараты, препараты группы интерферона; при аутоиммунном варианте — глюкокортикоиды.
Апробированные схемы лечения при хроническом гепатите у детей: виферон 3 млн. MЕ/ м2 через день, получена длительная ремиссия у 50% детей с ХГВ и у 33% детей с ХГС (Учайкин В.Ф., 2001).
Прогноз зависит от формы гепатита, возраста и иммунитета ребенка.
При умеренной активности чаще наблюдают стабилизацию процесса с репарагивной гемодинамикой и последующим выздоровлением, хотя могут отмечаться периодические обострения без морфологических признаков прогрессирования заболевания; в 50% случаев хронический гепатит протекает с высокой степенью активности и переходит в цирроз печени или непрерывно прогрессирующее течение с развитием печеночной недостаточности.
Таким образом, на МСЭ направляются дети с хроническим течением заболевания (не менее 6 месяцев от дебюта) и развернутым клинико-функциональным диагнозом (форма гепатита, степень активности, морфологические изменения в печени, характеристика степени печеночной недостаточности, фаза развития вируса).
При хроническом неактивном гепатите, либо при гепатите с минимальной, низкой и умеренной степенью активности (по клиническим данным и АЛТ) без признаков печеночной недостаточности (по данным биохимического исследования) и цирроза печени (по данным УЗИ) имеются стойкие незначительные (компенсированные на уровне пораженного органа) нарушения функции печени, которые не приводят к ограничениям жизнедеятелыюсти ребенка, требуют диспансерного наблюдения и лечения (3 или 4 группы здоровья).
Высокая степень активности хронического гепатита с репликацией вируca, частые обострения (3 и бочее в год), признаки печеночной недостаточности (клинические и биохимические), УЗИ-признаки цирроза печени (3 степень фиброза по Писареву A.M., 2001 г.) характеризуются стойкими умеренно выраженными, выраженными, значительно выраженными нарушениями обмена веществ (за счет декомпенсации (функции печени) и приводят к ОЖД по категориям передвижения, обучения, самообслуживания.
Источник
Источник
Гепатит C относится к тяжелым заболеваниям, с высокой вероятностью развития серьезных осложнений и смертельного исхода. По этой причине врачи часто сталкиваются с вопросом, дают ли инвалидность с гепатитом С (Ц). Кому положено бесплатное лечение, решает медицинская социальная экспертная комиссия (МСЭК) на основе клинической картины, симптоматики, лабораторных анализов, наличия осложнений и тяжести протекания болезни.
Вирус долгое время не проявляет себя и обнаруживается случайно или на поздних стадиях, когда в печени уже возникли необратимые патологические изменения. При этом качество жизни больного начинает стремительно ухудшаться. Получить группу инвалидности можно, но при этом пациент должен будет доказать на МСЭК невозможность продолжения трудовой деятельности.
Снижение работоспособности
При рассмотрении вопроса о возможности работать с заболеванием, учитывают ряд факторов:
- вероятность распространения инфекции среди здоровых людей;
- увеличение нагрузки на больной организм;
- отсутствие денег на лечение;
- желание самого пациента.
Вирусная инфекция передается через кровь. Для заражения других людей необходимы особые условия, поэтому в большинстве профессий больной может продолжать работать. Исключения составляют специальности, при которых происходит контакт инфицированного человека с биологическим материалом и продуктами питания.
Пациенту, трудящемуся на предприятиях общественного питания, в медицинских, дошкольных учреждениях придется до выздоровления сменить место работы. Ограничения также касаются службы в вооруженных силах. Отказ от приема на работу по другим специальностям незаконен и является нарушением прав человека.
Если у пациента наблюдается прогресс хронического заболевания, но нет возможности покупать дорогостоящие медикаменты, то нужно задуматься над вопросом, как получить инвалидность при гепатите С. В случае ухудшения состояния печени и подтверждения этого факта на комиссии он может рассчитывать на получение инвалидности и бесплатных лекарств.
Врачи не рекомендуют ограничивать себя в работе, если есть возможность и силы трудиться. Когда у человека нет самореализации, постоянного общения с окружающими, то в большинстве случаев это приводит к развитию депрессии. Пациент ежедневно сосредотачивается на своих проблемах, поэтому психика страдает, а болезнь лишь ухудшается.
Если больной соблюдает все предписания врача, то можно оставаться трудоспособным долгое время даже при наличии осложнений. Современные препараты позволяют полностью вылечить инфекцию и восстановить орган. Целесообразно оформлять инвалидность при циррозе печени или гепатоцеллюлярной карциноме, то есть когда изменения в железе стали необратимыми. Но даже при такой ситуации человек может по своему желанию устроиться на работу с легкими условиями труда, однако в армию призывника с таким диагнозом не возьмут.
Положенные льготы
Положена ли инвалидность и какие льготы можно дать пациенту, определяет МСЭК. На ней подтверждается состояние больного и тяжесть болезни. В зависимости от результата экспертизы, ему назначают группу или признают трудоспособным.
Всего существует 3 группы с определенным списком льгот:
- В первой получают самую большую помощь от государства. Больному выплачивают повышенную социальную пенсию, обеспечивают лекарствами и необходимыми услугами. Бесплатные льготы: пользование общественным транспортом, лечение в стационаре, санаторно-курортное лечение, лекарства на лечение основного заболевания, помощь работников соцслужб. Предоставляются скидки на оплату коммунальных платежей, лекарств, выписанных врачом. Рабочая неделя укорачивается до 35 часов.
- Во второй группе льгот меньше. Пациенту положена пенсия от государства, скидки на препараты, коммунальные услуги, общественный транспорт, возможность получить вторую профессию для облегчения условий труда. Его обеспечивают некоторыми бесплатными медикаментами.
- В третьей группе больные получают денежные выплаты в меньшем размере, необходимый минимум лекарств, скидки на другие препараты по рецепту, проезд, услуги ЖКХ.
Инвалиды имеют также дополнительные льготы: увеличенный срок отпуска, скидки на железнодорожные билеты, снижение суммы уплачиваемых налогов.
Можно ли получить инвалидность при гепатите С
Не нужно полагать, что само по себе заболевание является поводом присвоения статуса инвалид. Это не так. Вирус поддается лечению медикаментами и после выздоровления пациент живет полноценной жизнью. Можно ли получить инвалидность при хроническом гепатите С (почитать подробнее об этой форме можно здесь), зависит исключительно от нарушений функций внутренних органов, вызванных данной патологией.
МСЭК принимает положительное решение на основании:
- утраты пациентом возможности осуществлять трудовую деятельность;
- необходимости продлить срок нетрудоспособности для прохождения противовирусной и восстановительной терапии;
- невозможности продолжать трудиться по прежнему месту работы.
Если подтверждена утрата трудоспособности, то оформить инвалидность можно даже по первой группе. Такое состояние возникает у пациента при развитии тяжелых функциональных нарушений и стойкого прогресса болезни. Количество обострений в год увеличивается до 3 и более раз. Они становятся тяжелыми и длительными.
В печени сохраняются воспалительные процессы, несмотря на медикаментозную терапию. Диагностированы серьезные осложнения: цирроз, печеночная недостаточность, портальная гипертензия, малигнизация тканей органа.
Какую группу инвалидности можно получить
Если установлен диагноз хронический гепатит С, группа инвалидности назначается в зависимости от тяжести заболевания.
| Группы | Течение заболевания, осложнения |
| Первая | Дается при 4 стадии патологии, сопровождающейся тяжелым нарушением функции железы, осложнениями (раком, циррозом и другими), утратой больным способности к самообслуживанию |
| Вторая | Возможно получить, если болезнь на 3 стадии, с длительными обострениями более 4 раз в год, осложнена дисфункцией органа, циррозом, онкологией, портальной гипертензией |
| Третья | Присваивается больному с хронической формой патологии 2-ой стадии, обострениями чаще 3 раз в год, сопровождающимися ограничениями в трудоспособности |
Иногда пациентам предоставляется право на бесплатное лечение гепатита С. Их обеспечивают противовирусными медикаментами и другими необходимыми препаратами, направленными на лечение и восстановление печени.
Как оформить заявление: список документов
При ухудшении самочувствия задаваться вопросом, дается ли инвалидность, нужно как можно раньше. Перед тем, как подать заявление, требуется собрать множество документов. Некоторые из них должны содержать сведения о проведенном ранее лечении. То есть пациент не может признаться инвалидом сразу после постановки диагноза, кроме тех случаев, когда диагностированы тяжелые нарушения функций печени и необратимые изменения в тканях.
Сначала больной обращается к врачу, сдает все необходимые анализы и проходит инструментальную диагностику. На основании собранных данных доктор назначает лечение. Если терапия не приводит к выздоровлению, а болезнь прогрессирует, то пациент может рассчитывать на получение страховой пенсии и льгот.
Заявление в экспертную комиссию на помощь государства нужно дополнить:
- направлением из медицинского учреждения, где наблюдается больной;
- амбулаторной картой, содержащей все проведенные результаты обследования и лечения;
- копиями больничных выписок;
- ксерокопией паспорта.
Все документы должны быть заверены подписью официальных лиц (врача, главврача) и печатями медучреждений. Перед подачей в документах необходимо проверить соответствие паспортных или иных данных пациента.
Заключение, дают ли группу инвалидности, оформляют на бланке установленного образца. Больному также предоставляют программу реабилитации и назначают дату следующего освидетельствования. Для второй и третьей групп максимальный срок устанавливается в 1 год. При получении первой больной проходит переосвидетельствование через 2 года.
Возможно оформление бессрочной инвалидности. Она устанавливается в тяжелых случаях, когда улучшение состояния уже невозможно или при достижении определенного возраста: мужчинами 60, а женщинами 55 лет.
После получения соответствующего бланка необходимо обратиться с заявлением в пенсионный фонд РФ для получения денежных выплат. Размер страховой пенсии зависит от группы и установлен для всех одинаково, независимо от того где проживает пациент, в Москве или другом городе. К этой сумме могут быть начислены надбавки, в зависимости от стажа и условий труда, наличия иждивенцев, возраста.
Источник
