Гепатит с история болезни эпиданамнез
1.Паспортные данные
1. Ф. И. О. ????
2. Возраст: 43 года
3. Место жительства: г. Выборг,
4. Место работы, должность: Лесничество, егерь.
5. Дата поступления: 25.03.97. 22.30
6. Диагноз направившего учреждения: Острый инфекционный гепатит, желтушная форма.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии.
Холангит.
ИБС: Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
2. Жалобы больного
Жалобы больного на момент курации: на общую слабость, быструю утомляемость.
3 . Анамнез болезни.
Заболел постепенно, 19 марта в 19.00 появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, нарушился аппетит, температура поднялась до 39,5 градусов. Самостоятельно принял жаропонижающие средства (аспирин, колдрекс, эфералган), сульфадимезин. Ночью спал хорошо. Утром температура снизилась (36,0). Однако слабость, недомогание, головокружение оставались весь день 20 и весь день 21 марта , но температура была нормальной. 22 марта с утра появилась высокая температура, потливость, ознобы, тошнота, слюнотечение, пропал аппетит, усилилась слабость, стал ощущать чувство жара. Принимал таблетки, к врачу не обращался. 23 марта утром отметил изменение цвета мочи- стала цвета коньяка. Кал обесцветился. В этот же день появилась иктеричность склер, на которую больной сам обратил внимание. Температура оставалась высокой. Стали болеть коленные и локтевые суставы. 24 марта чувствовал себя также, отметил желтушность кожи. На следующий день больной приехал в город в 19.00. Была вызвана скорая помощь и больной госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина. В клинике проводилось лечение и обследование. На фоне проводимой терапии (пенициллин в/м по 1 млн ЕД*6 раз в день в течении 5 дней, гентамицин в/м по 80 мг*3 раза в день в течении 4 дней, цефазолин в/м по 1 г*4 раза в день в течении 6 дней, метрогил в/в по 100 мг*2 раза в день в течении 2 дней, циплокс per os по100мг*2 раза в день в течении 3 дней) с 26 по 31 марта температура снизилась до 35,0 градусов. Уменьшились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах. Желтушность кожных покровов стала проходить постепенно с 30 марта. С 30 марта кал и моча вернулись к обычному цвету. Но с 1 апреля резко поднялась температура до 40,0 градусов, которая держалась высокой до 4 апреля. Опять появились недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, слюнотечение, боли в крупных суставах.. 4 апреля температура снизилась до 37,0 градусов и продолжала держаться до 14 апреля. Симптомы болезни стали ослабляться. С 14 апреля температура нормальная. Остались недомогание, общая слабость.
4.Эпидемиологический анамнез.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома и на работе не установлено. Образ и условия жизни больного удовлетворительные (не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома и на работе нет). Дома- кошка, на работе- собаки, все животные здоровы. Постоянно работает за городом, проживает в поселке городского типа, бытовые условия хорошие. Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял покупные подсолнечные семечки. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо- паратифозные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания- детские инфекции, в 1977 году перенес лямблиоз. Прививку дифтерии когда делал не помнит. График детских прививок сохранен.
5.Анамнез жизни .
Родился в Ленинграде в 1954 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил и закончил институт. Образование высшее- инженер-технолог. Начал трудовую деятельность с 1963 года. Женат. Имеет сына, 21 года. Все члены семьи здоровы.
Материально-бытовые условия : благоприятные. Живет один в пригороде, в отельной квартире.
Питание : регулярное, полноценное.
Условия труда: на работе находиться под воздействием постоянного стрессорного фактора.
Вредные привычки : курит 1 пачку в день, алкоголем злоупотребляет, бывают запои. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции : в 1979 году оперировался в клинике Военно- Морской Хирургии ВМедА по поводу хирургического лечения доброкачественного новообразования на передне- внутренней поверхности левого бедра в нижней трети. Других операций не было. В 1992 году перенес пять инфарктов ( со слов больного). Находился на лечении в кардиологическом отделении больницы им. Ленина. Контузии и травмы отрицает.
Наследственность: мать жива- 80 лет. Отец умер от рака желудка.
Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.
6.Данные физикального
обследования.
День болезни: 27-й день болезни.
День пребывания в стационаре: 20-й.
Температура тела: 36,0
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка бледные, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры белые. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система .
Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Ослаблен первый тон на верхушке. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания .
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание свободное.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Source: mirznanii.com
Читайте также
Вид:
Источник
Устранение острой или хронической инфекции HCV проводится в условиях амбулатории или стационара. Необходимость госпитализации определяется индивидуально, поскольку история болезни гепатита Су каждого пациента своя. Домашняя противовирусная терапия назначается в легких случаях. При наличии осложнений и тяжелых форм инфекции показано пребывание в стационаре.
Комбинированное лечение с применением интерферона и рибавирина часто начинают в больничных стенах. Это помогает оценить вирусологический ответ и реакцию организма на введение тяжелых препаратов. Новые средства прямого действия – софосбувир и даклатасвир – переносятся намного легче, поэтому зачастую применяются дома.
Ознакомление с историей болезни пациента, инфицированного вирусом HCV
В стационарное инфекционное отделение направлен больной, обратившийся к терапевту районной амбулатории с жалобами на плохое самочувствие. После первичной консультации врач предположил наличие вирусной инфекции – гепатита А, В, С или других патологий гепатобилиарной системы, и порекомендовал госпитализироваться, чтобы узнать причину недомогания.
После поступления в больницу мужчина предоставил личную информацию, которую сразу внесли в официальный документ. Остальные разделы, которые включены в историю болезни пациента с вирусным гепатитом С, заполнялись по ходу обследования и проведения других манипуляций.
Анамнез заболевания
Первые жалобы на снижение работоспособности, кожный зуд и дискомфорт справа появились в 2006 году. С этого момента считает, что не здоров. Предположительное место инфицирования – стоматология.
Эпидемиологический анамнез
Последние полгода город не покидал, контактов с домашними или дикими животными не имел. К услугам парикмахерских, тату и маникюрных салонов не прибегал.
Переливаний крови, уколов и хирургических манипуляций незадолго до ухудшения самочувствия не проводилось.
История жизни
Родился в 1961 году. Был первым ребенком в семье. Мать и отец – рабочие. В школу пошел вовремя. В физическом и психологическом плане не отставал от других ребят. Живет в нормальных бытовых условиях. Питание полноценное. Курит.
Серьезных заболеваний в амбулаторной карте не зафиксировано. В детстве часто сталкивался с респираторными инфекциями. Перенес ветрянку и язву двенадцатиперстной кишки. В 1982 году экстренно прооперирован по причине разрыва кишечника.
Сведения о членах семьи:
- мать страдает повышенным АД;
- отец предположительно здоров;
- о состоянии здоровья других родственников ничего не знает.
Индивидуальной непереносимости продуктов питания, препаратов и других веществ ранее не отмечалось. Вакцинацию по возрасту переносил хорошо.
Общие данные осмотра
Пациент мужчина средних лет. Рост 168 см, вес 65 кг. Информация, полученная после первичного осмотра:
- телосложение нормостеническое;
- кожа бледная, тургор тканей и влажность кожи в норме, покровы упругие, внешность соответствует возрастным особенностям;
- ногтевые пластины розовые, без дефектов;
- подкожно-жировая клетчатка без отклонений;
- волосы распределены равномерно.
Слизистые оболочки влажные и чистые, с легкой желтизной.
Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей, осанка и походка правильные, суставные сочленения подвижные и безболезненные. Мышечный тонус в норме, волокна расположены симметрично, развиты нормально.
Органы брюшной полости
Живот мягкий, пупок не выпячен. При надавливании на область ниже ребер справа отмечается болезненность. Особенности печени:
- структура гладкая;
- новообразования, бугристость не обнаружены;
- расположение верхней границы – 6 межреберье по срединно-ключичной линии;
- нижняя часть выходит из-под края реберной дуги на 3 см, причиняет дискомфорт при физическом воздействии;
- селезенка и желчный не прощупываются.
Неприятные ощущения в области кишечника и желудка при надавливании отсутствуют.
Результаты осмотра других органов:
- Почки. Поколачивание по области поясницы безболезненное, визуальные отклонения отсутствуют. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание произвольное, не вызывает дискомфорта.
- Сердце и сосуды. Давление 110/80. Пульс 76. Напряжение и наполнение соответствует норме.
- ЦНС. Рефлексы сохранены, зрачки не расширены. Нарушений чувствительности не отмечено. При осмотре ведет себя адекватно, признаков депрессии и других психоневрологических отклонений нет.
- Легкие. В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки. Последняя развита правильно и симметрично. Лопатки и ключицы расположены равномерно.
Предварительный диагноз
Собранная информация помогает заподозрить вирусный гепатит типа В или С. Диагноз подтверждают:
- Данные анамнеза, зафиксировавшие медленное течение болезни.
- Характерные симптомы – сильная утомляемость, болезненность в области правого подреберья.
- Изменения со стороны внутренних органов – пальпируется увеличенный размер печени и селезенки, присутствует дискомфорт при надавливании.
Обратите внимание! Диагноз, установленный на основании общего осмотра и данных анамнеза, – предположительный. Для его подтверждения или опровержения проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований, при необходимости дифференцируют с другими заболеваниями, которые схожи по симптоматике и течению.
План проведения исследований, отклонения от нормы
Лабораторные анализы проводят, чтобы обнаружить возбудителей инфекции, выявить признаки вирусного поражения, а также оценить состояние здоровья больного. В список планируемых диагностических мероприятий входит:
- развернутый анализ крови и мочи;
- биохимия;
- RW для обнаружения ВИЧ-инфекции;
- исследование кала на предмет глистных инвазий;
- коулограмма.
Для оценки морфологии внутренних органов планируется сделать ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). С целью выявления фиброза и его степени будет проведен фиброскан.
Следующий этап – это иммуноферментные тесты, такие как антитела к HCV, HBV,HAV, HEV, HDV. Эти анализы крови помогают выявить контакт с одним или несколькими возбудителями заболевания.
По результатам исследований, проведенных 13 и 14 ноября 2008 года, выявлены следующие отклонения:
- Развернутый анализ крови. Лейкоциты снижены (3,8*109/л), остальные показатели в пределах нормы. Повторный забор биоматериала показал похожий результат.
- Биохимический анализ крови. Незначительно повышены показатели АсАТ – 47 Ед/л,АлАТ – 41 Ед/л, BIL – 39,5 мкмоль/л, что характерно для вялотекущих поражений печени. Показатели повторного забора идентичны предыдущим.
- Коулограмма. Уровень фибриногена и протромбиновый индекс в норме. Повторная диагностика не проводилась.
- Анализ мочи и кал на глистов. Норма. Яйца гельминтов не обнаружены.
- Серологические исследования. Anti-HCV положительный. Остальные отрицательные.
- Анализ на ВИЧ. Отрицательный. Повторное RW подтвердило результат.
Проведенное УЗИ показало умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, увеличение селезенки.
Результаты дополнительного обследования методом ПЦР:
- РНК HCV качественный анализ – «обнаружено»;
- РНК HCV количественный 500 МЕ/мл;
- генотипирование ВГС – генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются.
Фиброскан отклонений не выявил. Результат F0 – 5,8 кПа.
Обратите внимание! Если рассматривается история болезни «Острый вирусный гепатит С», то результаты обследования будут сильно отличаться. Зачастую у таких больных сильно повышается уровень печеночных трансаминаз, СОЭ, лейкоцитов. Часто присутствуют гриппоподобные жалобы.
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
Несмотря на результаты общего осмотра и обследования, требуется провести дополнительную диагностику, исключающую другие патологии, проявляющиеся сходной симптоматикой. К таковым относят:
- Малярию. Для желтушной формы этого заболевания характерны лихорадочные состояния, снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ и ряд других признаков, отсутствующих в конкретном случае. Кроме того, больной утверждает, что незадолго до ухудшения самочувствия не посещал жаркие страны. Решающий аргумент – выявление в крови возбудителя ВГС.
- Псевдотуберкулез. Клинические проявления – слабость, потеря аппетита, желтизна кожи и склер – характерны для многих заболеваний, однако при этой патологии температура зачастую превышает отметку 39°С. При ХВГС такое происходит редко. Также принимаются во внимание, слова больного, утверждающего, что правила личной гигиены он соблюдал, а самочувствие ухудшилось после недавнего визита к стоматологу.
- Механическая желтуха. Для этих патологий характерно повышение билирубина, лейкоцитов и СОЭ в крови, при гепатите С отмечается лейкопения, а также нормальная или сниженная скорость оседания эритроцитов. Клиническая картина схожа с ВГС, однако кожный зуд и желтуха при закупорке желчевыводящих путей более выражены. Решающие дифференциальное исследование – УЗИ брюшной полости, не выявившее камней, опухолей, спаек и других причин механической желтухи.
Обратите внимание! Эта история болезни «Вирусный гепатит С» содержит информацию об умеренных диффузных изменениях паренхимы печени в сочетании с обнаружением ВГС, а также снижением лейкоцитов. Такие результаты опровергают наличие других заболеваний со схожей клинической картиной.
Информация, подтверждающая диагноз
Окончательные выводы сделаны на основании собранных сведений. К таковым относится:
- Клиника, присущая ВГС: ноющая боль в правом подреберье, легкая желтуха, недомогание;
- Данные осмотра врачей узкого профиля: дискомфорт справа, увеличение размеров печени и селезенки, желтушность склер;
- Результаты обследования: сниженное количество лейкоцитов, повышение печеночных трансаминаз, билирубина, морфологические изменения печеночной ткани, а также выявление возбудителя ВГС;
- Исключение других заболеваний после проведения дифференциальной диагностики.
Окончательный диагноз – хронический вирусный гепатит С легкой степени тяжести.
Планируемые лечебные мероприятия
Пациенту рекомендовано дальнейшее стационарное лечение с палатным режимом. Список препаратов для перорального применения:
- Рибоксин 0,2 мг;
- Папаверин 0,04 мг;
- Аскорутин.
Применять по 1 таблетке 3 раза в сутки. Дополнительно рекомендована 5% капельница с глюкозой 1 раз в сутки и диета №5 по Певзнеру.
Противовирусная терапия не назначается из-за низкой вирусной нагрузки и отсутствия возможности определить генотип.
Дневники
На протяжении курса лечения в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Самочувствие, зафиксированное лечащим врачом после осмотра:
- 16.11.2008. Основные симптомы: сильная слабость, головная боль, дискомфорт справа под ребрами. Живот мягкий. Пульс 80, давление 110/80, тоны сердца ритмичные, ясные. Состояние печени: увеличена на 1–2 см, болезненна при надавливании. Шумов в легких нет.
- 20.11.2008. Осталось легкое недомогание и дискомфорт в районе печени. Пульс – 76 ударов в мин. Давление 120/90. Шумы в легких и сердце не выслушиваются. Живот мягкий и безболезненный при надавливании.
Больной проходил лечение с 10.11.2008 по 24.11.2008.
Эпикриз
У людей с диагнозом «Гепатит С» история болезни по инфекционным болезням заканчивается подведением итогов. В медицинской терминологии это называется эпикриз. Из этого раздела впоследствии берут информацию для заполнения выписки.
Пациент поступил в стационарное отделение с жалобами на недомогание, тяжесть в правом подреберье и кожный зуд. Диагноз установлен на основании клинической картины, данных анамнеза, результатов обследования:
- антитела к HCV суммарные – «+»;
- BIL 39,5 мкмоль/л – прямой 7,4 мкмоль/л; непрямой 32,1 мкмоль/л;
- АлАТ – 41 Ед/л, АсАТ – 47 Ед/л;
- РНК HCV качественный – «обнаружено»;
- РНК HCV количественный – 500 МЕ/мл;
- генотипирование ВГС, генотипы 1а,1в, 2, 3ане определяются;
- УЗИ брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной, увеличение селезенки.
Проведенное лечение: Рибоксин 0,2 мг (1х3), Аскорутин (1х3), Папаверин 0,04 (1х3), капельница с 5% раствором глюкозы.
За время, проведенное в стационаре, состояние больного улучшилось.
После выписки рекомендовано наблюдение за ВГС в динамике, чтобы в случае его активации начать противовирусную терапию.
Важно! Если человек госпитализирован с диагнозом «Хронический гепатит С», история болезни ему на руки не выдается. При выписке или после смерти документ остается в лечебном заведении в течение установленного действующим законодательством срока. Затем его передают в архив.
Прогноз
В дальнейшем больному стоит следить за здоровьем печени и общим состоянием. Для этого рекомендуется продолжать диету №5, отказаться от алкоголя и других вредных привычек.
Раз в полгода нужно сдавать лабораторные анализы методом ПЦР, чтобы не пропустить рост вирусной нагрузки. При повышении показателей рекомендована консультация врача.
Важно! При соблюдении здорового образа прогноз для жизни благоприятный.
Реактивация вируса: возможные причины и последствия
Под этим термином понимают новую вспышку заболевания после выздоровления. Реактивацию вируса вызывает:
- прием некачественных препаратов, например последняя купленная упаковка оказалась контрафактной или испорченной;
- преждевременное прекращение терапии;
- ухудшение состояния печени;
- снижение иммунитета;
- нарушение рекомендаций доктора;
- инфекционные и онкологические заболевания.
Обратите внимание! Период восстановление жизнеспособности вируса отличается. У одних это происходит через месяц, у других через 14 лет. Это объясняется способностью вируса мутировать и маскироваться от иммунитета. Из-за высокого риска рецидива крайне важно регулярно сдавать анализы после выздоровления. Если результаты исследований показывают отсутствие РНК возбудителя, а через 2–3 года инфекция возвращается – это указывает на реактивацию вируса или повторное заражение, поскольку иммунитет к этой инфекции не вырабатывается.
На страницах медицинских интернет-сайтов выложено много историй пациентов с ВГС легкой, средней и тяжелой степени тяжести и похожие работы, например сведения из протоколов больных с острым или хроническим гепатитом В. Эта информация подходит для написания рефератов, курсовых и дипломов, полезна в ознакомительных целях для студентов-медиков и врачей. Люди без соответствующего образования не до конца понимают, что такое хронический вирусный гепатит С, история болезни и ее подпункты им непонятны, поэтому документ с подробным описанием медицинских манипуляций остается в больнице. На руки человеку выдают выписку.
Полезное видео про гепатит С
Источник