Гепатит с классификация этиология патогенез клиника диагностика лечение

Гепатит С (ГС) — вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи инфекции, характеризуется частым субклиническим течением, хронизацией процесса, наличием внепеченочных поражений и неблагоприятными отдаленными последствиями.

История и распространение

В 70-х годах XX в. в результате тщательного контроля за наличием в донорской крови маркеров ГВ частота посттрансфузионных гепатитов значительно сократилась, однако среди зарегистрированных случаев стали выявляться посттрансфузионные гепатиты, при которых маркеры ГВ не обнаруживали. По предложению X. Альтера в 1978 г. они были обозначены как гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В конце 80-х годов XX в. из плазмы инфицированных шимпанзе был выделен геном НСV.

ГС распространен достаточно широко. Анти-НСV обнаруживают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9 %. В связи с распространением наркомании имеется тенденция к росту инфицированности НСV.

Этиология

НСV относится к однонитевым РНК-содержащим вирусам семейства Flavivirus, изучен недостаточно. Генетически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов вируса, имеющие подтипы (а, b, с). В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни благодаря несовершенству механизма репликации вируса происходят его мутации, что имеет существенное значение в патогенезе болезни.

Эпидемиология

Источником возбудителя являются больной острым или хроническим ГС. Пути передачи многообразны: при переливании крови, пользовании нестерильными шприцами (среди больных наркоманией), при проведении гемодиализа. Возможен половой путь передачи, редко вирус передается вертикально (в том числе и у ВИЧ-инфицированных беременных), при трансплантации органов. Во многих случаях источник инфицирования вирусом ГС остается невыясненным.

Патогенез

Патогенез ГС изучен недостаточно. Возбудитель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где происходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для ГС характерна недостаточная реакция иммунной системы, обусловленная способностью вируса быстро изменять антигенную структуру. В организма больного одномоментно обнаруживают несколько генотипов вируса, причем количество, а также их антигенная структура постоянно изменяются, что создает условия для «ускользания» вируса из-под контроля иммунной системы.

В хронизации процесса придают также значение снижению синтеза гамма-интерферона мононуклеарами, преобладанию Т-супрессоров над Т-хелперами, что уменьшает эффективность иммунной защиты, а также способности вируса «маскироваться» в иммунных комплексах. Определенное значение в хронизации и прогрессировании патологического процесса имеет такой фактор, как алкоголизм. Важное место в патогенезе и клинической картине болезни занимают аутоиммунные процессы, которые обусловливают свойственные гепатиту С внепеченочные поражения (васкулиты, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синдром Шегрена, апластическая анемия и др.).

Патоморфология гепатита C

Патоморфологические изменения малоспецифичны. В остром периоде болезни отмечают слабовыраженную перипортальную воспалительную реакцию, незначительное количество некрозов, выраженный стеатоз. При хроническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза.

Клиническая картина

Инкубационный период от 2 до 26 нед, чаще 6—8 нед. Острый ГС регистрируется относительно редко, поскольку он протекает легко, чаще всего в безжелтушной форме или бессимптомно. Инфицирование НСV выявляется при исследовании на наличие маркеров гепатитов, наличии клинических признаков хронического гепатита, цирроза или первичной гепатомы.

Клинически выраженные случаи острого ГС характеризуются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости; у 20 % больных преджелтушный период отсутствует. Желтуха обычно слабая или умеренная, непродолжительная. Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферментемия значительная.

Течение болезни преимущественно легкое. Однако после регресса клинических симптомов может обнаруживаться повторное повышение активности ферментов. У большинства больных элиминации вируса не происходит, но в течение нескольких (иногда десятков) лет патологический процесс протекает скрытно, в то же время при биопсии печени выявляют признаки хронического гепатита, а затем и цирроза печени.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Хронический
гепатит
– хроническое воспаление в печени,
продолжающееся без тенденции к улучшению
не менее 6 мес после первоначального
выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология
ХГ:
расширение портальных трактов,
воспалительная клеточная инфильтрация
портальных полей, дистрофия и некроз
гепатоцитов, умеренный фиброз при
сохранении архитектоники печени.

Этиология
ХГ:

1)
алкоголь – ХГ возникает при ежедневном
употреблении более 40 мл чистого этанола
на протяжении 6-8 лет

2)
вирусы гепатита В, С, D
– хронизация гепатита В наблюдается у
5-10% больных, перенесших острую форму
заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных
(преимущественно у тех, кто употреблял
алкоголь)

3)
ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные,
психотропные, препараты железа)

4)
промышленные
и природные токсины (хлорированные
углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк,
фосфор, свинец, ртуть, золото, природные
грибные яды)

5)
паразитарные инфекции (описторхоз,
шистосомоз)

6)
хронические неспецифические инфекции
– приводят к возникновению реактивного
ХГ

7)
аутоиммунные нарушения – развитие ХГ
связывают с функциональной неполноценностью
Т-супрессоров

Патогенез
ХГ:

а)
в основе хронических вирусных гепатитов
– неполноценный клеточно-опосредованный
иммунный ответ на вирусную инфекцию;
при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса,
внедрившиеся в мембрану пораженного
гепатоцита, и разрушают инфицированные
клетки, однако они не в состоянии
полностью элиминировать вирус из
организма и предотвратить поражение
новых гепатоцитов.

б)
в основе хронических аутоиммунных
гепатитов
– аутоиммунные нарушения, связанные с
угнетением активности Т-супрессоров и
появлением клонов цитотоксических
Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты,
выработкой аутоантител.

в)
в основе хронических алкогольных
гепатитов
– аутоиммунные нарушения (соединения
метаболитов алкоголя с белками цитоскелета
гепатоцитов распознаются иммунной
системой как неоантигены, что запускает
иммунные механизмы повреждения
гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий
из-за избыточного образования холестерина
и жирных кислот при метаболизме алкоголя
в печени

Классификация
ХГ:

1)
по этиологии:
вирусный (вирусный гепатит B,C,D,
F);
алкогольный; лекарственный
(токсическо-аллергический); токсический;
паразитарный; реактивный; аутоиммунный
(люпоидный)

2)
по клинико-морфологической форме:

а)
хронический активный гепатит (с
преимущественно печёночными проявлениями,
с выраженными внепечёночными проявлениями,
холестатический) – лимфоидная инфильтрация
захватывает портальные тракты, разрушает
пограничную пластинку и вторгается в
печеночную дольку

б)
хронический персистирующий гепатит –
лимфоидная инфильтрация портальных
полей не нарушает целостность пограничной
пластинки и не проникает в печеночную
дольку.

Клиническая
картина ХГ:

а)
персистирующий ХГ:

—
астеноневротический
синдром (нерезко выраженная слабость,
снижение аппетита, ухудшение общего
состояния)

—
диспепсические явления (тошнота, отрыжка,
горечь во рту)

—
незначительная иктеричность склер,
желтуха

—
незначительная гепатомегалия (печень
слегка уплотнена, с загругленным краем
и ровной поверхностью)

—
тяжесть или тупая боль в правом подреберье

—
в БАК показатели функции печени не
изменены

б)
активный ХГ:

—
астеноневротический синдром (общая
слабость, утомляемость, похудание,
раздражительность, снижение аппетита)

—
повышение температуры тела (обычно до
субфебрильных цифр)

—
диспепсические явления (тошнота, отрыжка,
горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый
стул)

—
иктеричность склер, желтуха различной
интенсивности чаще транзиторного
характера

—
значительная
гепатомегалия (печень увеличена, плотная,
с заостренным краем, болезненная)

—
тупая боль в правом подреберье,
увеличивающаяся после еды

—
возможен кожный зуд (при явлениях
холестаза), признаки геморрагического
диатеза (носовые кровотечения, геморрагии
на коже – чаще при высокой активности
процесса)

—
иногда определяется нерезко выраженная
спленомегалия

—
возможны
системные проявления (артралгия,
перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

—
в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз
и более, ГГТП, тимоловая проба

Диагностика
ХГ:

1.
УЗИ
печени:
умеренная гепатомегалия, акустическая
неоднородность органа

2.
Сцинциграфия с 99Те:
неравномерное накопление изотопа тканью
печени

3.
Лапароскопия
с прицельной биопсией:
увеличенная печень с заострённым краем

4.
Пункционная
биопсия печени:
инфильтрация портальных трактов,
дистрофические изменения гепатоцитов,
воспалительные инфильтраты в стенках
внутридольковых протоков, различной
степени некроз гепатоцитов

Задачи
пункционной биопсии:
1) установить диагноз (выявить вирус и
морфологические маркёры вирусного
гепатита); 2) исключить группу заболеваний,
имеющих сходную клиническую картину;
3) определить тяжесть некрозовоспалительного
процесса (активность); 4) установить
выраженность фиброза (стадию заболевания);
5) оценить эффективность лечения.

5.
Лабораторная диагностика – выделяют
ряд синдромов:

а)
цитолитический синдром
– повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ,
сывороточного железа, ферритина, ГГТП
(морфологическая основа – дистрофия и
некроз гепатоцитов)

б)
синдром
мезенхимального воспаления
–
повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ,
гипергаммаглобулинемия, положительная
тимоловая проба (морфологическая основа
– воспалительная инфильтрация печёночной
ткани и усиление фиброгенеза)

в)
синдром
печёночно-клеточной недостаточности
– БАК: гипербилирубинемия
за счёт неконъюгированной фракции,
снижение альбумина, протромбина, эфиров
ХС (морфологическая основа — выраженные
дистрофические изменения гепатоцитов
и/или значительное уменьшение
функционирующей паренхимы печени)

г)
синдром холестаза
– повышение в БАК: коньюгированного
билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот,
бета-липопротеидов (морфологичекая
основа – накопление желчи в гепатоците,
нередко сочетающееся с цитолизом
печёночных клеток)

6.
При вирусной этиологии – серологическая
диагностика маркеров вирусной инфекции:

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК

Принципы
лечения:

1.
При высокой степени активности ХГ –
постельный режим, в остальных случаях
– щадящий с ограничением физической
активности; санация хронических очагов
инфекции; стол № 5 (ограничение животных
жиров, солей, жидкости)

2.
Антивирусная
терапия
– при обнаружении вируса в фазе
репликации: интрон, альфа-интерферон
(при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю
4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед
6-12 мес, при ВГD
– по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3.
Иммунодепрессантная
терапия:
ГКС используют при высокой степени
активности патологического процесса
(начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки
с постепенным снижением до поддерживающей
10-15 мг/сутки после достижения эффекта
на 6 мес и >; затем препарат постепенно
отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель),
при недостаточной эффективности ГКС и
развитии побочных эффектов – цитостатики
(азатиоприн 50-100 мг/сут)

4.
Улучшение
метаболизма гепатоцитов:
витамины ундевит, декамевит, дуовит,
витамин В12; липолевая кислота;
гепатопротекторы (эссенциале, лив-52,
карсил)

5.
Иммуномодулирующая
терапия —
для повышения активности Т-супрессорной
популяции лимфоцитов: левамизол(декарис)
100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем
поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до
года

6.
Дезинтоксикационная
терапия:
200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9%
физ. р-ра в/в

Диспансеризация:
при хроническом активном гепатите:
каждые
2-3 месяца осмотр больного с определением
в крови основных биохимических показателей
(билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции,
протромбин), при хроническом персистирующем
гепатите: обследование не реже 2 раз в
год; при лечении поддерживающими дозами
иммунодепрессантов – ежемесячный
осмотр, общие клинические и биохимические
исследования крови.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Гепатит с классификация этиология патогенез клиника диагностика лечение

Этиология гепатита С изучена недостаточно. Известно, что возбудитель инфекции – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flavivirus. Но некоторые специалисты считают, что вопрос о принадлежности вируса нельзя считать окончательно решенным. В настоящий момент идентифицировано 6 генотипов гепатита С и более 90 подтипов, которые постоянно мутируют, создавая новые квазивиды.

Как заражаются гепатитом С

Несмотря на то, что этиология вирусного гепатита С изучена пока недостаточно, установлено, что вирусоносителями могут быть только люди. Животные и птицы не способны быть переносчиками инфекции.

Заражение вирусным гепатитом С происходит через кровь, сперму и влагалищные выделения. Наибольшая концентрация вируса присутствует в крови. Даже высохшие частички крови длительное время остаются опасными для здоровых людей. Другие биологические жидкости человека содержат незначительное количество вируса, поэтому риск передачи инфекции через слюну, пот и слезы практически сводится к нулю.

По сравнению с этиологией, эпидемиология гепатита С изучена достаточно подробно. Согласно данным ВОЗ, более 100 млн человек инфицированы гепатитом С, и ежегодно число зараженных увеличивается еще на несколько миллионов. Все они рискуют столкнуться с такими опасными осложнениями, как цирроз или печеночно-клеточный рак.

Развитие и симптомы болезни

От этиологии зависит выраженность симптомов и тяжесть заболевания. При генотипах 1 и 3 болезнь длительное время протекает бессимптомно, что приводит ее переходу в хроническое течение. При других генотипах гепатита С симптомы появляются быстрее, поэтому шансы на выздоровление намного выше.

Острое течение

Патогенез, как и этиология гепатита С, достаточно сложен. Если иммунитет больного сильный, болезнь не развивается, и происходит элиминация (уничтожение) вируса. Это приводит к самопроизвольному выздоровлению, и многие пациенты даже не догадываются, что были больны.

При слабом иммунном ответе начинается вирусемия – распространение вирусных частиц по организму. Они проникают в клетки печени, где начинают размножаться и разрушать гепатоциты. В начале болезни появляются симптомы, напоминающие простуду, – повышение температуры тела, озноб, слабость, головные боли, интоксикация.

Желтуха не считается характерным признаком гепатита С, но у некоторых пациентов кожные покровы и белки глаз могут кратковременно желтеть. Обычно в этот период появляются симптомы расстройства пищеварения и холестаза (застоя желчи).

Если в остром периоде болезни пройти качественное лечение, болезнь может полностью исчезнуть и не перейти в хроническое течение. К гепатиту С не вырабатывается иммунитет, поэтому при выздоровлении существует вероятность повторного заражения, причем болезнь может развиться в более тяжелой форме.

Этиология хронического гепатита С

Клиника хронического гепатита зависит от этиологии. Хроническая форма заболевания развивается при недостаточном иммунном ответе иммунной системы на вирусную инфекцию. При этом Т-лимфоциты узнают вирусные частицы и пытаются их уничтожить вместе с пораженными гепатоцитами.

Симптомы персистирующего хронического гепатита слабо выражены. Иногда пациенты чувствуют незначительные боли в правом подреберье, но общее состояние не меняется. Бывает ухудшение самочувствия, но, как правило, это связано с употреблением алкоголя, жирной пищи или интоксикацией другими веществами.

Для этиологии прогрессирующей формы хронического гепатита характерны ярко выраженные симптомы:

Диспепсический синдром – тошнота, рвота, вздутие живота, диарея.

Астеновегетативный синдром – утомляемость, слабость, снижение веса, головные боли.

Печеночная недостаточность – желтуха, асцит, повышенная кровоточивость.

Увеличение размеров селезенки и уплотнение лимфоузлов.

Холестаз – нарушение оттока желчи, кожный зуд.

Постепенно разрушенные ткани печени замещаются фиброзной тканью, и развивается цирроз, способный перейти в онкологию. Это может произойти через год или десять лет – срок зависит от общего состояния организма больного и его иммунной системы.

Диагностика и лечение

Диагноз «гепатит С» ставится после всестороннего обследования. Основные методы диагностики – исследования крови:

ПЦР – определяет генотип гепатита, его концентрацию в крови.

ИФА – выявляет иммуноглобулины, характерные для острого течения болезни, а также антитела, появляющиеся после перенесенной инфекции.

Печеночные пробы – характеризуют состояние и функционирование печени.

Дополнительно назначаются:

УЗИ органов брюшной полости – показывает общее состояние внутренних органов, структуру и размеры печени.

Биопсия проводится для подтверждения цирроза и онкологии.

Обследование проводится не только в диагностических целях, но и во время лечения. Критерием выздоровления служит отрицательный анализ ПЦР в течение 6 месяцев после пройденной терапии.

Традиционное лечение гепатита С препаратами интерферона и Рибавирином подбирается по этиологии вируса. При 1 и 4 генотипе курс лечения должен продолжаться 48 недель, при 2 и 3 генотипе – 24 недели. Но длительная терапия Интерфероном часто приводит к тяжелым побочным эффектам, поэтому врачи предпочитают назначать современные препараты.

Противовирусные препараты прямого действия запускают механизмы элиминации вирусов, редко вызывают нежелательные реакции и способствуют быстрому выздоровлению без риска рецидива. К современным препаратам относятся Софосбувир, Ледипасвир, Даклатасвир, Даклинза, Велпатасвир. Основа терапии – Софосбувир, который сочетают еще с одним препаратом, чтобы добиться стойкого вирусологического ответа. Продолжительность терапии 12-24 недели, и только в запущенных случаях курс лечения длится до 48 недель.

Профилактика заражения гепатитом и его осложнений

Профилактика заражения вирусным гепатитом возможна только путем соблюдения нескольких правил:

Отказаться от беспорядочных половых связей.
Использовать только индивидуальные гигиенические принадлежности.
Не контактировать с чужой кровью.
Не ходить в сомнительные маникюрные салоны, стоматологии.
Бросить вредные привычки.
Покупать одноразовые гинекологические наборы, комплекты для сдачи крови.

При заражении гепатитом необходимо соблюдать все рекомендации врача, чтобы избежать цирроза и рака печени. Обязательно придерживаться правильного питания, чтобы снизить нагрузку на печень и органы пищеварения, дать им возможность полноценно функционировать.

Источник