Гепатит с лечение рекомендации 2014

Клинические рекомендации по гепатиту С – это разъяснительная документация, в которой содержатся указания по диагностике, лечению и реабилитации пациентов, зараженных вирусом гепатита С (ВГС). Советы основаны на практическом опыте и статистических данных, представленных на международных конгрессах гепатологов и гастроэнтерологов. При соблюдении рекомендаций, одобренных Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени (EASL), существенно возрастают шансы на уничтожение возбудителя гепатита С.

Разновидности и проявления гепатита

Гепатит С – инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалением печеночной ткани (паренхимы). Провокатором выступает HCV – одноцепочечный вирус семейства Flaviviridae. Репликация вирусной РНК и сборка дочерних вирионов происходит преимущественно в гепатоцитах – клетках печени. В инкубационный период в 1 инфицированной клетке ежедневно образуется более 50 копий ВГС.

В зависимости от характера течения выделяют 2 формы заболевания:

Острый вирусный гепатит С (ОВГС) – острое воспаление паренхимы, вызванное HCV-инфекцией. Протекает в одной из трех форм – желтушной, безжелтушной, субклинической. Флавивирусы не синтезируют вещества, провоцирующие сильную интоксикацию. Поэтому чаще всего заболевание протекает малосимптомно и обнаруживается только при лабораторном исследовании крови.
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – следствие запоздалого, отсутствующего или неправильного лечения острой формы болезни. Если вирус не уничтожается в течение 6-7 месяцев, воспаление хронизируется. Хронический гепатит С (ХГС) проявляется симптомами печеночной недостаточности. Он труднее поддается консервативному лечению.

В 95% случаев заражение ВГС происходит трансфузионно через кровь. Передача инфекции через другие биологические жидкости – мочу, влагалищные выделения, сперму – отмечена только в 3-5% случаев.

Инкубационный период длится от 2 недель до 7 месяцев. В этот срок проявления гепатита отсутствуют. В острую фазу отмечаются слабо выраженные изменения в самочувствии:

тяжесть в правом подреберье;

снижение аппетита;

умеренная тошнота;

невысокая температура;

слабость;

дневная сонливость;

быстрое насыщение при еде.

Признаки интоксикации и лихорадки встречаются только у 3% пациентов. Выраженность клинической картины зависит от степени повреждения печеночной паренхимы. Если острый гепатит осложняется холестазом, на первый план выходят симптомы желтухи – обесцвечивается кал, желтеет кожа и слизистая рта, темнеет моча.

В случае хронизации HCV-инфекции клиническая картина становится более яркой, что связано с обширным повреждением печени и гибелью ее клеток. На ХГС указывают:

боль в правом подреберье;
гриппоподобное состояние;
нарушение пищеварения;
вздутие живота;
постоянная тошнота;
непереносимость жирной пищи;
боли в суставах;
кожные высыпания;
кровоточивость десен.

В зависимости от генотипа возбудителя у 10-40% пациентов ХГС прогрессирует до цирроза печени, еще у 5% – до печеночно-клеточного рака. При отсутствии лечения возникают новые симптомы:

брюшная водянка;

варикозное расширение вен пищевода;

носовые кровотечения;

эмоциональная лабильность;

депрессия;

гинекомастия;

кровоподтеки;

снижение массы тела;

оскудение волосяного покрова;

сосудистые звездочки на теле;

периферические отеки;

увеличение околоушных слюнных желез.

При декомпенсированном циррозе часто диагностируют печеночную энцефалопатию, которая приводит к коматозному состоянию и смерти.

Лечение хронического и острого вирусного гепатита С

Основная цель терапии – уничтожение HCV-инфекции и повышение работоспособности печени. При тяжелом течении гепатита лечение проводится в стационаре под контролем гепатолога. Основу терапии составляют лекарства антивирусного действия. Выбор медикаментов зависит от:

интенсивности воспаления;
сопутствующих осложнений;
генотипа и субтипа ВГС;
степени печеночного фиброза;
возраста.

Если пациенты не выполняют рекомендации при гепатите С, устойчивый вирусологический ответ (УВО) долго не достигается. В отдельных случаях не удается добиться уничтожения вируса.

Общие рекомендации по лечению больных гепатитом:

основу противовирусной терапии (ПВТ) острого и вялотекущего гепатита составляют препараты прямого действия (ПППД), обычные и пегилированные интерфероны с Рибавирином;
режим лечения зависит от уровня виремии, генотипа ВГС, коинфекции, сопутствующих печеночных болезней;
безинтерфероновые режимы рекомендованы больным с декомпенсированным циррозом и раком;
перед началом лечения оценивают возможные нежелательные реакции, лекарственные взаимодействия.

Острый гепатит С легче поддается консервативной терапии. В случае хронизации воспаления и декомпенсированных состояний мониторят работу печени и сердца.

Рекомендации по лечению вирусного гепатита:

Группа больных	Схема противовирусной терапии	Продолжительность лечения в неделях
хронический вирусный гепатит без цирроза у лиц, которые ранее не получали лечение; 1 генотип ВГС	Пегинтерферон альфа-2а в дозе 180 мкг в неделю плюс Рибавирин 2 раза в сутки из расчета 7.5 мг на 1 кг массы	48
перелечивание ХГС у пациентов без цирроза	Пегинтерферон альва-2а в дозе 180 мкг в неделю плюс Рибавирин дважды в день из расчета 7.5 мг на 1 кг массы	48
перелечивание ХГС у пациентов без цирроза	Нарлапревир по 200 мг в сутки после еды плюс Ритонавир 100 г	12
ХГС при неудачной предшествующей терапии интерферонами	Софосбувир 1 таблетка (400 мг) в день плюс Рибавирин из расчета 15 мг на 1 кг/день	12
ХГС с циррозом в стадии компенсации	Софосбувир 400 мг плюс Даклатасвир 60 мг 1 раз в день	12

Пациентов с запущенным циррозом рекомендуется лечить ПППД – Симепревиром, Омбитасвиром, Дасабувиром, Ледипасвиром и тд. Они не вызывают гриппоподобных состояний и не влияют на кроветворную функцию костного мозга, что нередко наблюдается при терапии интерферонами.

Рекомендации ВОЗ по лечению гепатита ПППД (средний уровень доказательности):

Генотип 1а. На протяжении 24 недель больные принимают Софосбувир (Совальди) в комбинации с Симепревиром. При включении в терапию Рибавирина курс лечения сокращается вдвое.
Генотип 1б. Паритапревир, Омбитасвир, Ритонавир и Дасабувир назначаются минимум на 12 недель.
Генотипы 2 и 3. Вне зависимости от степени фиброза и цирроза для уничтожения вируса используют 3 препарата – Совальди, Рибавирин и пелигированные интерфероны (Пегасис, Пегферон). Продолжительность лечения составляет 12 недель.

При остром воспалении и рецидивах ХГС нужно придерживаться принципов здорового питания. До полного восстановления печени запрещен алкоголь, жирная пища, консервированные овощи.

Что послужило основанием для выработки предлагаемых схем лечения?

Проводились систематические обзоры и сетевые мета-анализы, при которых использовались данные всех клинических исследований, находящихся в свободном доступе. Были изучены сравнительная эффективность и безопасность противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита С.

В каждой схеме рассчитывались следующие показатели:

устойчивый вирусологический ответ – более 90% эффективности;
нежелательные опасные побочные явления;
частота отмены лечения;
смертность.

Учитывались следующие исходные параметры:

генотип вируса гепатита С;
стадия заболевания – наличие и отсутствие цирроза печени;
опыт предыдущего лечения.

Схемы распределялись по эффективности на высокие, средние и низкие в зависимости от необходимости вернуться к применению интерферона и рибавирина, кратности приема и лекарственного взаимодействия.

Для предпочтительных схем лечения характерны следующие качества:

высокая степень безопасности;
эффективность;
приемлемый режим дозирования.

Альтернативные схемы также безопасны и эффективны, но имеют среднюю или низкую степень приемлемости дозирования.

Приведенные схемы рекомендованы для выбора правительствам подходящих вариантов и основаны на ценах, доступности и обоснованности назначений.

Аспекты внедрения схем, рекомендованных ВОЗ

россыпь таблеток Применение препаратов прямого действия предпочтительнее схем с интерфероном, потому что не требуют ежедневного контроля. За счет своей простоты эти схемы рекомендуются для неспециализированных больниц, что повысит доступность лечения лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также мигрантам.

При использовании рекомендуемых схем лечения снижается количество лабораторных исследований, так как продолжительность терапии значительно сокращается.

Стоимость и бюджет для внедрения рекомендованных схем лечения

русские деньги Цены на первые препараты против гепатита С запредельно высокие, что делает лечение практически недоступным для жителей стран с низкими доходам. Но благодаря договоренности производителей препаратов направленного действия появились препараты-аналоги (дженерики), и доступность лечения возросла в несколько раз.

Анализ ситуации показывает, что снижение цен на препараты прямого действия расширяет доступность схем лечения без интерферона, что, несомненно, сказывается на бюджете. Продолжительность лечения сокращается – стоимость падает.

Приоритет при назначении препаратов прямого действия

Относительно того, кто же должен получать лечение, ВОЗ не дает никаких рекомендаций. Организации AASLD и EASL ратуют за то, чтобы лечение было доступно абсолютно всем инфицированным гепатитом С.

Лечение по-прежнему остается недоступным для жителей многих стран, в которых отсутствует инфраструктура: нет лабораторий и квалифицированных медицинских работников.

Правительствам придется решать проблемы определения приоритета назначения препаратов прямого действия, потому что бюджеты многих государств остаются низкими.

В связи с этим ВОЗ предлагает пользоваться двумя критериями:

Снижение до минимума показателей смертности и осложнений – отдать предпочтение лицам с прогрессирующими заболеваниями, связанными с гепатитом С.
Усиление профилактики заболеваемости – в первую очередь у лиц, потенциально опасных в отношении инфекции вирусного гепатита С. Например, инъекционных наркоманов.

С учетом всех факторов ВОЗ предлагает определить приоритеты при назначении препаратов прямого действия против вируса гепатита С:

приоритеты для назначения препаратов от гепатита С

Запланированные обновления

Рекомендации по лечению больных гепатитом С станут обновляться, как только будут появляться новые лекарственные средства и накапливаться доказательная база.

Как начать лечение гепатита на проекте?

Заполнить форму, перейдя НА СТРАНИЦУ ОНЛАЙН КОНСУЛЬТАЦИИ

Наши контактные данные:

Санкт-Петербург, ул. Воронежская, 33;
Горячая линия 8 800 505 35 28 (ВНИМАНИЕ! ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ)
Почта проекта: этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра (круглосуточно)
Viber/Whatsapp/Telegram: 8 900 001 55 03 (будние дни с 10.00 до 18.00)

С уважением к вам, медперсонал Консультативного центра Проекта Generic Names.

Дата публикации 27.03.2017

Больше информации на наших каналах в соц. сетях

Источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Введение.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

Основным критерием успешного лечения являются:

отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Методология.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Таблица 1.Оценочная система GRADE.

Качество доказательств.	Заметки	Градация
Высокий уровень доказательности	Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства.	A
Средний уровень доказательности	Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку	B
Низкий уровень доказательности	Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований.	C
Уровень рекомендаций	Заметки	Градация
Сильная	Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения.	1
Слабая	Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности.	2

Диагностика острого и хронического гепатита С.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии.

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

Софосбувир.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Софосбувир+ледипасвир
Софосбувир+симепревир
Софосбувир+даклатасвир
Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, нео