Гепатит с пересадка почки в
В мире существует огромная нехватка донорских органов, из-за чего тысячи людей погибают, так и не дождавшись спасительной операции. Среди них и пациенты с почечной недостаточностью, единственным шансом для которых является трансплантация. Но уже скоро количество доступных донорских почек может значительно увеличиться: недавнее исследование показало, что пересадка почек от носителей вируса гепатита С безопасна для неинфицированных реципиентов.
Гепатит С является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний печени: по данным Всемирной организации здравоохранения, по всему миру насчитывается 71 миллион человек с этим диагнозом. Вызывает его одноименный вирус, который обычно передается через кровь. Инфекция провоцирует воспаление в печени, что может привести к ее серьезным повреждениям. Размножаясь в печеночных клетках, вирус гепатита провоцирует развитие хронического воспаления, фиброза, дистрофии.
Однако самыми опасными осложнениями гепатита С являются цирроз и рак печени, которые со временем развиваются у большинства инфицированных. Именно они считаются главными причинами смерти среди носителей этого вируса, который, согласно статистике, ежегодно забирает около 400 000 жизней.
Учитывая, что передается вирус гепатита С через кровь и ее продукты, зараженные им люди прежде не могли сдавать кровь и быть донорами органов. Были опасения, что инфекция передастся от ее носителей здоровым людям. Но недавно команда ученых Научного центра здоровья Университета Теннеси заявила, что пересадка почек от инфицированных вирусом гепатита С доноров здоровым реципиентам является безопасной. К такому выводу они пришли, проведя два небольших клинических и одно наблюдательное исследования, результатами которых поделились на страницах медицинского журнала American Journal of Transplantation.
Новые возможности в трансплантации почек
В настоящее время пересадка почек от инфицированных гепатитом С доноров возможна только тем пациентам, которые сами являются носителями этого типа вируса. Но таких донорских органов намного больше, чем зараженных людей, нуждающихся в трансплантации. Как следствие, почти тысяча инфицированных почек, которые могли бы стать донорскими, ежегодно попросту списываются и выбрасываются.
В недавнем исследовании американские ученые решили проверить безопасность пересадки почек от инфицированных вирусом гепатита С доноров. В рамках эксперимента, который начался в 2018 году, более 80 неинфицированных реципиентов получили донорские органы от зараженных гепатитом С людей. Специалисты смогли оценить результаты только 53 получателей, в случае с остальными делать выводы еще было рано – времени после пересадки прошло недостаточно.
Принять участие в исследовании предложили пациентам, которые минимум полтора года находились в списке ожидающих операции по трансплантации почки. Все они были осведомлены о том, что донорами органов для них станут инфицированные вирусным гепатитом люди, и знали о возможном риске заражения. Тем не менее, все согласились на вмешательство. У всех пациентов трансплантация прошла успешно, после чего они в течение 12 недель получали антивирусную терапию. В результате ни у кого из них не были обнаружены признаки инфицирования гепатитом С.
«Никто из пациентов не заразился, но у некоторых были неожиданные осложнения», – рассказывает доктор Миклос Молнар, доцент медицинских наук Научного центра здоровья Университета Теннеси и ведущий специалист по пересадке почек Института трансплантологии Джеймса Изона. У некоторых реципиентов развилась инфекция, вызванная BK-вирусом, которая часто встречается после пересадки органов и хорошо поддается лечению. BK-вирус, также известный как полиомавирус человека 1, живет в почках почти 90% здоровых людей. Его активизация происходит в результате клеточного повреждения или трансплантации почки.
Ученые говорят, что несмотря на осложнения, они планируют дальнейшие исследования. Однако главное то, что в результате пересадки люди не заразились вирусом гепатита С. Это знаковое открытие, ведь оно позволит гораздо большему количеству людей своевременно получить донорскую почку и сохранить жизнь.
Альтернатива диализу
Во многих случаях альтернативой для людей с болезнями почек, которые находятся в ожидании донорского органа или не решаются на операцию по пересадке, остается диализ. Это сложная и болезненная процедура, требующая регулярных визитов в клинику. Пятилетняя выживаемость среди людей, находящихся на диализе, составляет всего 50%. Ежегодно около 10% пациентов, вынужденных постоянно проходить эту процедуру, умирают.
«Участники исследования не получили бы возможность трансплантации, если бы не органы от инфицированных доноров. Если вы согласны на пересадку таких почек, время ожидания может сократиться на два года», – говорит доктор Молнар. Ученые надеются, что их исследование сможет проложить путь к тому, чтобы эта процедура [трансплантация почек от зараженных вирусом гепатита доноров] стала стандартной хотя бы в США, а со временем, возможно, и в других странах.
«В противном случае, у таких пациентов останется один вариант – диализ, и они будут умирать. Трансплантация инфицированных гепатитом С почек неинфицированным реципиентам может и должна быть проведена», – добавляет доктор Молнар.
Исследователи надеются, что их открытие позволит успешно пересаживать сотни, если не тысячи почек пациентам, для которых эта операция является жизненно необходимой. А инфицированные органы больше не будут выбрасывать – вместо этого они будут спасать еще больше жизней.
Источник
Вернуться к вопросам
Больные с терминальными стадиями цирроза печени (ЦП) в исходе вирусных гепатитов составляют до 45% в Листах ожидания трансплантации печени (ЛО ТП). Большая часть – это пациенты с циррозом HCV-этиологии, меньшая – с HBV или HBV/ HDV-этиологии. В 1–2% случаев острый гепатит B и острый гепатит D протекают в форме фульминантной печеночной недостаточности, что может потребовать выполнения срочной пересадки печени.
Терминальный ЦП в исходе вирусных гепатитов развивается в среднем через 10–20 лет от момента инфицирования. Проявлениями конечной стадии цирроза являются:
- желтуха,
- резистентный асцит,
- рецидивирующая энцефалопатия,
- спонтанный бактериальный перитонит,
- кожный зуд,
- дефицит питания,
- хроническая утомляемость вплоть до полной утраты трудоспособности,
- коагулопатия,
- синдром портальной гипертензии, проявляющийся рецидивирующими кровотечениями из варикознорасширенных вен пищевода, спленомегалией и трехростковой цитопенией,
- геморрагическим синдромом.
О степени тяжести ЦП судят на основании классификации Child–Turcotte–Pugh. Пациентов со стадиями В и С необходимо направлять в специализированные трансплантационные центры для постановки в ЛО ТП и выполнения операции.
Все больные, находящиеся в ЛО ТП, по рекомендациям AASLD должны получить 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом в 6–18 мес.
Пациенты с циррозом, не ассоциированным с HBV-инфекцией, должны быть вакцинированы против гепатита В. Вакцинация может быть проведена по «быстрой» или стандартной схеме с учетом степени неотложности предстоящего оперативного лечения.
С 2002 г. кроме шкалы Child–Turcotte–Pugh для определения очередности проведения трансплантации печени в зависимости от тяжести состояния больных ЦП стала применяться числовая шкала MELD (Model for end-stage liver disease) с исчислением от 6 до 40 баллов, которые определяются по формуле:
MELD = 10 х (0,957 х log e (креатинин, mg/ dl) + 0,378 х log e (общий билирубин, mg/dl) + 1,12 х log e (МНО) + 0,643 х Х),
где Х=0 при алкогольной или холестатической этиологии, Х=1 при другой причине заболевания.
Автоматизированный вариант расчета MELD располагается на сайте https://optn.transplant.hrsa.gov.
При MELD >20 баллов пациентам отдается приоритет в очередности выполнения пересадки печени.
Трансплантация печени при ЦП HCV-этиологии
Наличие репликации вируса гепатита С в крови больного не является противопоказанием для проведения операции. Реинфекция трансплантата вирусом гепатита С после пересадки печени развивается в 100% случаев (возвратная HCVинфекция). Фиброз в пересаженной печени на фоне медикаментозной иммуносупрессии развивается быстрее; у 30% пациентов через 5 лет регистрируется цирроз печеночного трансплантата, что служит показанием для повторного выполнения операции. Факторами риска быстрого прогрессирования гепатита С в печеночном трансплантате с исходом в цирроз являются:
- возраст донора старше 40 лет;
- цитомегаловирусная инфекция;
- проведение пульс-терапии большими дозами кортикостероидов при развитии реакции острого отторжения трансплантата;
- прием кортикостероидов;
- уровень вирусной нагрузки до операции >106 копий/мл.;
- длительное (>10 ч) время холодовой ишемии трансплантата.
Противовирусная терапия до и после трансплантации позволяет снизить риск прогрессирования болезни после операции.
Профилактика и лечение возвратной HCVинфекции при трансплантации печени
Целью противовирусного лечения в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Возможность его проведения пациентам до трансплантации печени определяется степенью компенсации функции печени и решается в индивидуальном порядке. Противопоказания к ПВТ у больных ЦП общеизвестны.
Только 25% пациентов с циррозом HCV-этиологии не имеют противопоказаний к ее проведению. В большинстве случаев у больных ЦП классов В и С по Child–Turcotte–Pugh приходится отказываться от ПВТ ввиду наличия противопоказаний. Перед операцией назначение ее стандартных доз можно рекомендовать только при компенсированных циррозах класса А (предпочтительно при генотипах HCV 2 и 3).
ПВТ при ЦП классов В и С редуцированными дозами препаратов возможна под постоянным контролем врачей, имеющих опыт лечения такого контингента больных. У этих пациентов нередко используются эритро- и лейкопоэтины, что позволяет снизить вероятность развития анемии, лейко- и тромбоцитопении.
Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной HCV-инфекцией. При этом у 23% пациентов в течение 3 лет после операции развивается цирроз печеночного трансплантата. ПВТ после операции может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Препаратами выбора являются пегилированные интерфероны и рибавирин.
Примерно 40% больных после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусного лечения (отсутствие цитопении). Комбинация Пег-ИФН с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9–39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2-м и 3-м генотипах HCV.
Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале ПВТ (1–2 мес после операции), что в 50% случаев требует снижения доз указанных выше препаратов. В связи с этим рекомендовать профилактическое их назначение после трансплантации в настоящее время не представляется возможным.
ПВТ HCV-инфекции в трансплантате следует начинать с 3 мес после операции, когда снижаются и окончательно подбираются дозы иммуносупрессивных препаратов, стабилизируется состояние пациентов. У некоторых из них приходится снижать стандартные дозы интерферона и рибавирина ввиду развития осложнений.
Противовирусное лечение позволяет достичь стойкого вирусологического ответа менее чем у 50% больных. В то же время оно оправдано в целях снижения интенсивности фиброза печени.
Показаниями для проведения ПВТ после трансплантации являются: постоянное повышение уровня АлАТ (для мужчин >30 ЕД/л, для женщин >19 ЕД/л), которое нельзя объяснить другими причинами кроме возвратной HCV-инфекции, или значимый фиброз печени по данным пункционной биопсии (METAVIR ≥2 или Ishak ≥3).
Из-за плохой переносимости рибавирина большинством исследователей не подтверждены преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией пегилированным интерфероном в остром периоде гепатита С после операции.
Лечение следует проводить стандартными дозами Пег-ИФН на протяжение 24–48 нед.
У 48% пациентов с легким течением гепатита С и у 19% – с тяжелым после трансплантации печени удается достичь устойчивого вирусологического ответа при комбинированной терапии Пег-ИФНα-2b и рибавирином.
Предпочтительной является комбинированная ПВТ в случае отсутствия или незначительно выраженных побочных эффектов рибавирина (анемия). Контролировать анемию часто удается применением эритропоэтинов.
При отсутствии вирусологического и морфологического ответа на 12-й неделе лечения следует решать вопрос о прекращении ПВТ. В рандомизированных исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении комбинированной ПВТ составляет от 0 до 5%.
Трансплантация печени при ЦП НBV-этиологии
В большинстве трансплантационных центров активная инфекция при ЦП HBV-этиологии является противопоказанием для выполнения хирургического вмешательства ввиду высокого риска ее возврата с быстрым развитием цирроза печеночного трансплантата и его потери. В то же время при фульминантной печеночной недостаточности и при сочетании цирроза и гепатоцеллюлярного рака репликация вируса не является противопоказанием для пересадки печени.
В соответствии с международными рекомендациями 2000 г. высокой вирусной нагрузкой является уровень репликации HBV ДНК >20 000 МЕ/мл (>105 копий/мл). Без проведения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В реинфекция пересаженного материала развивается в 80% случаев после операции, что на фоне иммуносупрессии сопровождается высокой частотой потери трансплантата, особенно при HBeAg-положительном гепатите.
Дотрансплантационное ведение пациентов с ЦП HBV-этиологии
Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотрансплантационном периоде должны получать ПВТ аналогами нуклеози(ти)дов, целью которой является прекращение репликации вируса (или как минимум снижение до <105 копий/мл). Это позволяет в дальнейшем (в интра- и послеоперационном периодах) с успехом применить стратегию профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В и увеличить срок выживания трансплантата и реципиента.
Аналоги нуклеози(ти)дов не вызывают выраженных побочных реакций, их назначают в стандартных дозах, при этом следует учитывать наличие или отсутствие у пациента мутантных штаммов вируса гепатита B, а также HBe-статус. Необходимо принимать во внимание наличие перекрестной устойчивости YMDD мутантных штаммов HBV к ламивудину и телбивудину.
Основными препаратами для противовирусной монотерапии при HBV-инфекции являются ламивудин и энтекавир. Эти препараты назначаются вплоть до трансплантации независимо от прекращения репликации HBV ДНК.
Стандартная доза ламивудина – 100 мг/сут, энтекавира – 0,5 мг/сут (1 мг/сут если ранее проводилась терапия ламивудином). Дозы должны корректироваться при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ мин.
Вирусологический контроль эффективности лечения следует проводить каждые 3 мес.
Большинство пациентов с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита D не нуждается в назначении аналогов нуклеози(ти)дов, поскольку HDV является супрессирующим для вируса гепатита В. Так, при наличии репликации вируса гепатита D репликация HBV бывает подавлена.
Однако у таких пациентов необходимо регулярное вирусологическое исследование (определение ДНК HBV каждые 3 мес) с индивидуальным решением вопроса о терапии аналогами нуклеози(ти)дов.
Профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах
Во время агепатического периода трансплантации печени пациентам вводится 10 000 МЕ иммуноглобулина человека против гепатита В (HB Ig). В течение 7 дней после операции внутривенно вводится по 2000 МЕ HB Ig ежедневно.
В последующем назначается по 2000 ЕД 2 раза в месяц на протяжении 12 мес. Одновременно в течение 12–24 мес продолжается прием аналогов нуклеози(ти)дов.
Вирусологический контроль проводится 1 раз в 3 мес, уровень анти-HBs в течение первых 12 нед исследуется еженедельно, затем – 1 раз в 2 нед (для определения последующей дозы введения HB Ig) вплоть до окончания его применения. Доза HB Ig должна корригироваться в течение лечения.
Считается, что на 1-й неделе терапии уровень анти-HBs должен быть не ниже 500 МЕ/мл, со 2-й по 12-ю – 250 Ме/мл, после 12-й недели поддерживаться на уровне 100 МЕ/мл.
Применение HB Ig в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет снизить частоту реинфекции до 2–10% и добиться 5-летней продолжительности жизни реципиентов в 80% случаев.
Лимитирующим фактором такого лечения является высокая стоимость HB Ig.
Профилактика инфицирования печеночного трансплантата у пациентов с фульминантным гепатитом В не требуется.
В случае возврата инфекции HBV после трансплантации (выявление HBsAg, ДНК HBV) показана длительная (пожизненная?) терапия аналогами нуклеози(ти)дов. При развитии возвратной инфекции, обусловленной YMDD-мутантным штаммом вируса, препаратом выбора становится энтекавир в дозе 1,0 мг/сут.
Лечение аналогами нуклеозидов при HBeAg-позитивном хроническом гепатите продолжается до 6 мес после HBeAg сероконверсии, при HBeAg-негативном – до момента исчезновения HBsAg.
Профилактика и лечение de novo HBV-инфекции при трансплантации печени
Опасность de novo HBV-инфекции при назначении компонентов крови, а также при трансплантации солидных органов (кроме печени) от анти-HBc-позитивных доноров составляет от 0 до 13%. В случае пересадки печени эта вероятность возрастает до 75%.
При трансплантации печени от анти-HBc-позитивного донора HBV-серонегативному реципиенту показано назначение противовирусной терапии аналогами нуклеози(ти)дов. Длительность терапии составляет не менее 12 мес. Необходимость назначения HB Ig до сих пор остается неясной.
Трансплантации печени у ВИЧ-инфицированных больных
Пересадка печени у ВИЧ-инфицированных больных при условии проведения высокоактивной противовирусной терапии имеет такие же отдаленные результаты, как у реципиентов без сопутствующей ВИЧ-инфекции.
Противопоказания для трансплантации те же:
- наличие активной инфекции (пневмония, сепсис, внепеченочные воспалительные очаги, острый пиелонефрит),
- тяжелая кардиореспираторная патология,
- онкологические заболевания,
- гепатоцеллюлярный рак, не входящий в Миланские критерии,
- непонимание пациентом необходимости проведения операции и пожизненного приема иммуносупрессоров.
Отдаленные результаты трансплантации печени по поводу цирроза печени вирусного генеза
По данным UNOS (от 26 июня 2009 г.) 1, 3 и 5-летняя продолжительность жизни после трансплантации печени по поводу нехолестатических циррозов печени составляет соответственно 89,8, 76,8, 69,8%.
Вернуться к вопросам
Источник: gepatit-c.ru
Источник
