Гепатит стертые и безжелтушные формы
Этиологическая структура вирусных гепатитов
• НАV — вирус гепатита А (РНК — содержащий, семейство пикорнавирусов).
• HВV — вирус гепатита В (ДНК — содержащий, семейство гепаднавирусов).
• НDV — вирус гепатита Д (РНК — содержащий дефектный вирус).
• НСV — вирус гепатита С (РНК — содержащий вирус, семейство флавивирусов).
• НЕV — вирус гепатита Е (РНК — содержащий, близок к семейству калицивирусов).
• HFV — вирус гепатита F (РНК — содержащий вирус).
• HGV — вирус гепатита G (РНК — содержащий вирус, семейство флавивирусов).
Эпидемиология ВГА
• Источники — больной человек (типичные, стертые, инаппарантные формы).
• Механизм заражения — фекально-оральный.
• Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой, гемо-контактный (наркоманы).
• Сезонность — осенне-зимняя.
• Возрастная поражаемость — дети, молодой возраст.
• Цикличность — подъемы с периодичностью 3-5, 7-10 лет.
• Иммунитет – стойкий.
Эпидемиология ВГВ и ВГС
• Источники — больные острым и хроническим течением, вирусоносители
• Пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный (пери- и постнатальное инфицирование), кровяно-контактный.
Эпидемиология ВГД
• Источники — больные острым и хроническим течением, вирусоносители.
• Пути передачи — парентеральный, половой, вертикальный.
• Восприимчивость — лица, не болевшие ВГВ (не имеющие анти-НВs), здоровые носители HВsAg, хронический ВГВ с HBs-антигенемией.
Эпидемиология ВГЕ
• Источники — больной желтушной и безжелтушной формами.
• Механизм заражения — фекально-оральный.
• Пути передачи — водный (ведущий), алиментарный, контактно-бытовой (редко).
• Сезонность – летняя.
• Поражаемость — чаще мужчины 15-30 лет, у беременных дает тяжелое течение. Регистрируется на фоне высокого коллективного иммунитета к ВГА (у лиц с анти- НАV).
Клиническая классификация ВГ
• По этиологии — ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД, ВГE, ВГF , ВГG.
• Выраженность клинических проявлений.
А) клинические — желтушные, безжелтушные, стертые.
Б) субклинические (инаппарантные) варианты.
• Течение – острое, затяжное, хроническое.
• Тяжесть — легкая форма, среднетяжелая, тяжелая, молниеносная.
• Осложнения — ОПЭ, обострение и рецидивы (клинические, ферментативные), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, внепеченочные.
• Исходы — выздоровление, остаточные явления, затяжной гепатит, вирусоносительство, хронические гепатиты, цирроз печени, первичный рак печени.
Синдромы преджелтушного периода
• Катаральный.
• Диспептический.
• Артралгический.
• Астено-вегетативный.
• Смешанный.
• Латентный.
Клиника печеночной комы
• Предвестники комы — нарастание интоксикации (усиление головной боли, слабости, рвоты, зевота, периодически глубокие вздохи, стереотипность ответов), боли в области печени, сокращение размеров печени, нарастание желтухи, «печеночный» запах, тахикардия, склонность к лейкоцитозу, ДВС-синдром.
• Прекома Ι — дальнейшее нарастание токсикоза, «печеночный» запах выраженный, проявления энцефалопатии: нарушение ориентации в месте и времени, стереотипность ответа, речь растянутая, голос тихий. ДВС-синдром прогрессирует; печень уменьшается. Лейкоцитоз, тромбопения, резкое снижение протромбинового индекса, высокие показатели билирубина, трансферазы высокие или снижаются.
• Прекома II – сопор, периодически возбуждение, симптом «звона реберной дуги».
• Кома Ι — сознание отсутствует, произвольная двигательная активность отсутствует, рефлексы сохранены.
• Кома II — рефлексы отсутствуют, ДВС-синдром развернутый.
Выделяют раннюю печеночную кому (первые 2 недели болезни) и позднюю (3-я неделя и позже).
Биохимические исследования
• Билирубин и его фракции.
• АЛТ, АСТ.
• Тимоловая и сулемовая пробы.
• Протромбиновый индекс.
Ранняя маркерная диагностика ВГА
• НА-Аg в фекалиях.
• Анти-НАV Ig М (сыворотка крови).
• РНК-НАV (сыворотка крови).
Ранняя маркерная диагностика ВГВ, ВГС и ВГД
• ВГВ — НВs Аg, HВe Ag, ДНК- НВV, ДНК-полимераза, анти-НВс Ig М.
• ВГС — РНК-НСV, анти-НСV Ig М.
• ВГД — НD-Аg, РНК-HDV, анти-НDV Ig М.
Лечение легких форм ВГ
• Диета 5 а, 5.
• Полупостельный режим.
• Дезинтоксикация пероральная — глюкосолан, цитратный раствор.
• Витамины растительного происхождения.
• При легком течении ВГВ с высокой концентрацией НВsАg, наличием НВеАg и недостаточным иммунным ответом (угроза хронизации) препараты α-интерферона.
а) Реаферон, роферон, интрон А – в/мышечно 2-3 млн МЕ/сут 3 дня, затем через 1 день 3 недели. Виферон по 1 свече per rectum 2 раза в день 3 дня, затем через день 3 недели.
б) Интерфероногены: циклоферон, неовир, амиксин.
в) Тимоген 100 мкг х 1 раз в день, в/мышечно, курс 5-7 дней.
Лечение среднетяжелых форм
• Диета 5а.
• Постельный режим.
• Дезинтоксикационная терапия – до 2,0 л в сутки в/венно капельно и внутрь.
• Энтеросорбенты – карбактин, полифепан. Полисорб 1 ст. л. в 100 мл воды 3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов.
• Рибоксин 0,2 г х 4 раза в день внутрь, 10-14 дней.
• Цитохром С — 10 мг в/м, 10-14 дней.
• Кверцетин 0,04 г х 3 раза, внутрь, 10-14 дней .
Лечение тяжелых форм ВГ
• Диета 5а (ограничение белков).
• Строгий постельный режим.
• Дезинтоксикационная терапия — до 1,5-2,5 л 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, плазма, альбумин в/в капельно. Энтеросорбенты (полисорб, полифепан, карбактин).
• Коррекция КОС и электролитного баланса.
• Интрон А 3 млн ЕД х 3 раза в неделю 12 недель (только при ВГС).
• Рибоксин 0,2 г х 4 раза в день внутрь, 10-14 дней.
• Цитохром С — 10 мг в/мышечно 10-14 дней.
• Кверцетин 0,04 г х 3 раза, 10-14 дней.
• При отсутствии эффекта и выраженном аутоиммунном характере процесса — преднизолон 10 мг х 4 раза в день внутрь (кроме ВГД).
Лечение печеночной комы
• Палата интенсивной терапии, реанимационное отделение.
• Строгий постельный режим.
• Ограничение, затем исключение белков.
• Дезинтоксикация — 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин в/в капельно, повторные промывния желудка 5 % р-ром соды.
• Контроль и коррекция электролитного баланса.
• Коррекция КОС — 4% р-р соды, трисамин.
• Ингибиторы протеолиза — контрикал 100000 ЕД в/в, капельно, гордокс 500000 ЕД.
• Гиперкоагуляторная фаза ДВС-синдрома — курантил, трентал в/венно — 2% р-р 5-10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы.
• Гипокоагуляторная фаза ДВС-синдрома — дицинон — 12,5% р-р 4-6 мл в сутки в/мышечно или в/венно, викасол 1% 2-5 мл в/м. Ингибиторы фибринолиза — 5% р-р аминокапроновой кислоты 100,0 х 3-4 раза в/венно.
• Купирование психомоторного возбуждения — седуксен 0,5% р-р 2-4 мл в/венно, ГОМК 20%-ный 70-120 мг/кг массы тела в/венно, галоперидол 0,5% р-р 1 мл в/венно.
• Кортикостероиды — преднизолон 90-120 мг х 4 раза в/венно при ранней печеночной коме (кроме ВГД).
• Поздняя печеночная кома – препараты α-интерферона до 10 млн МЕ в/мышечно в сутки.
• Антибактериальная терапия — канамицин через зонд, цефалоспорины в/мышечно.
• ГБО – 1-2 сеанса в сутки, компрессия 1,6-1,8 АТА, экспозиция 30-45 минут.
• Плазмаферез (повторные сеансы).
• Обменное переливание одногруппной крови.
• Перфузия крови через взвесь гепатоцитов (гетеро- и гомо).
• ВГЕ – предупреждение прерывания беременности.
Выписка ВГА, ВГЕ
• Клиническое выздоровление.
• Печень — увеличение не более чем на 1-2 см.
• Билирубин крови – норма.
• Активность аминотрансфераз в 2-3 раза больше нормы.
Диспансеризация ВГА, ВГЕ
• Не позже чем через 1 месяц в КД или лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцента жалоб, клинических проявлений и биохимических отклонений снимаются с учета через 1 месяц.
• Реконвалесценты ВГА, ВГЕ с остаточными явлениями наблюдаются в КИЗе 1 раз в месяц. При исчезновении остаточных явлений снимаются с учета через 3 месяца.
Правила выписки реконвалесцентов ВГВ, ВГС, ВГД
• Выписка — клиническое выздоровление, увеличение печени не более чем на 1-2 см, билирубин в крови — норма, активность трансфераз в 2-3 раза больше нормы.
• Диспансеризация — первый осмотр не позже чем через 1 месяц после выписки в КД или лечащим врачом. При отсутствии объективных изменений и субъективных жалоб передаются в КИЗ для обследования через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Снятие с учета ВГВ — при отсутствии хронизации процесса и 2- кратного отрицательного результата на наличие НВs Аg с интервалом 10 дней. При хронизации процесса, продолжающейся НВs-антигенемии с учета не снимаются, решается вопрос о повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.
Специфическая профилактика
• ВГА – Геп-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 (Смит Кляйн Бичем, Англия).
• ВГВ – Комбиотех (Россия), Хебербиовак (Куба), Н-В-Вакс (США), Энджерикс В (Бельгия).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Источник: studopedia.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Гепатит В — это инфекция печени, потенциально представляющая угрозу для жизни, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). В настоящее время отмечается увеличение частоты заболевания с развитием неблагоприятных исходов в виде формирования хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов.
По оценкам, два миллиарда человек во всем мире инфицировано вирусом гепатита В, а более 350 миллионов человек имеют хронические (длительные) инфекции печени.
Предполагают, что этот вирус является онкогенным. Источник инфекции — больные с острым и хроническим гепатитом и вирусоносители. Передается вирус гепатита В при переливании крови и препаратов крови, а также при половых контактах. Не исключено заражение и при тесных бытовых контактах (использование общих зубных щеток, расчесок, носовых платков), а также при использовании плохо обработанных медицинских инструментов.
Наружный слой вируса гепатита В называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген — это чужеродный белок, который обладает способностью вызывать защитный ответ иммунной системы — образование антител. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые в 1963 г. Б. Бламберг обнаружил его в сыворотке крови австралийских аборигенов. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два антигена: нерастворимый — сердцевинный (HBcAg) и растворимый — антиген заразности (HBeAg).
Во внешней среде вирус вирусного гепатита В чрезвычайно устойчив. В цельной крови и её препаратах может сохраняться годами. Антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, иглах, медицинских и стоматологических инструментах, загрязнённых сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус погибает после автоклавирования при 120°С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин. На него губительно действуют формалин, перекись водорода, хлорамин.
Источник инфекции — люди больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и так называемые «здоровые» вирусоносители. В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, формирующемся в 5-10% случаев.
Механизм передачи: заражение происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами. Вирусный гепатит В передаётся главным образом парентеральным путём при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации.
Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, при беременности и родах, при половых контактах, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.).
Контактно-бытовой путь передачи инфекции: внутрисемейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Наибольшую опасность представляют носители вирусного гепатита В при тесном общении в этих коллективах. А вот женское молоко никогда не бывает заразным.
Естественная восприимчивость к вирусному гепатиту В высокая. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключительно редко.
Процесс развития болезни.
Вирус гепатита В проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, затем кровью, в которую он попадает, заносится в печень и, не повреждая печеночную клетку, встраивается в нее. При этом вирус не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени. При нормальной, достаточно сильной защитной реакции организма лимфоциты разрушают зараженные клетки печени, и вирус удаляется из печеночной ткани. Больной переносит острую форму гепатита средней степени тяжести, постепенно выздоравливает и у него формируется стойкий иммунитет. Если же защитная реакция слабая или отсутствует, вирус в печеночных клетках живет месяцами, а чаще и дольше (годами, десятилетиями или всю жизнь). В таком случае развивается бессимптомная или стертая форма болезни с переходом в последующем в хронический гепатит. Бессимптомной формой хронического гепатита В является хроническое носительство HBsAg. В такой ситуации генетическая программа клетки постепенно видоизменяется, и она может переродиться в опухолевую.
Клиническая картина
Инкубационный период. Продолжительность в среднем составляет 3-6 мес. Длительность преджелтушного периода 7-12 дней. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на недомогание, слабость, быструю утомляемость, чувство разбитости, головную боль и нарушение сна. Иногда наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У некоторых больных отмечается зуд кожи. Могут проявляться диспептические расстройства: понижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. Уже в преджелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и дёсен. Обычно в конце преджелтушного периода темнеет моча, что сопровождается посветлением кала.
Желтушный период. Общая продолжительность этого периода в зависимости от тяжести болезни составляет 1-3 нед. Обычно самочувствие больных не улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Желтуха достигает своего максимума на 7-10-й день с момента её появления, обычно она интенсивная и сопровождается кожным зудом. У некоторых больных с тяжелым течением болезни бывают кровоточивость десен, носовые кровотечения, а у женщин — ранний приход обильных менструаций. Нередко на коже выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. Моча приобретает тёмный цвет. У большинства больных кал ахоличен.
Как правило, печень увеличивается в размерах, она болезненна при пальпации, достаточно мягкой консистенции. Нередко на фоне интенсивной желтухи печень не увеличивается, что указывает на более тяжёлое течение гепатита. Часто наблюдают спленомегалию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные гепатитом В в этот период обычно апатичны, они испытывают головокружение, расстройства сна.
Период выздоровления составляет 1,5-3 месяца и начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии. Процесс изменения размеров печени иногда затягивается на несколько месяцев. Длительно может сохраняться слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Вирусный гепатит В может проявляться в виде хронической формы и цирроза вирусной этиологии.
Для стертой желтушной формы характерно удовлетворительное самочувствие больных и слабо выраженная желтуха, которая ограничивается желтушностью склер, потемнением мочи и посветлением кала при незначительном желтушном окрашивании кожи. Эта форма гепатита в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе хронизации болезни. Безжелтушная форма характеризуется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в правом подреберье. Определяется увеличение печени, лабораторное обследование выявляет изменение биохимических показателей крови. Бессимптомная форма проявляется полным отсутствием видимых проявлений болезни, при наличии в крови антигенов вируса гепатита В. Бессимптомная форма болезни, как правило, угрожает развитием хронического гепатита.
Лабораторная диагностика. На высоте заболевания гепатитом В в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg или HBcIgM с помощью ИФА, РИА, в период ранней реконвалесценции — HBcIgG, HBeIgG, на стадии выздоровления — HBslgG и HBcIgG. Большое значение имеет ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что определяет степень активности репликации вируса. Особое значение имеет определение протромбинового индекса, уменьшение показателей которого ниже 40% говорит о тяжёлом, а иногда критическом состоянии больного.
Лечение стационарное. Режим полупостельный. Диета №5 по Певзнеру с ограничением жиров в пище и веществ, усиливающих секрецию пищеварительных соков (соленое, острое, жареное, консерванты и т.д.). Необходимо исключить алкоголь.
В большинстве случаев пациенты с острым гепатитом В выздоравливают самостоятельно. При хроническом гепатите В проводится противовирусная терапия, которая позволяет значительно снизить активность размножения вирусов, восстанавливается работа печени, снижаются риски формирования цирроза. Однако добиться полного излечения при хроническом гепатите В с помощью современных методов можно не более, чем в 10-15% случаев. Лечение может длиться от 6 месяцев до нескольких лет.
При остром гепатите В назначается только поддерживающая и дезинтоксикационная терапия, которые способствуют выведению токсинов и восстановлению ткани печени. Противовирусное лечение не проводится.
В восстановительном периоде после гепатита В в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. Категорически противопоказано употребление любых спиртных напитков. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. В течение полугода противопоказаны профилактические прививки, нежелательно проведение плановых операций. По решению врача реабилитация в восстановительный период после вирусного гепатита может проводиться в санатории.
Предупреждение болезни. Заболеваемость острым гепатитом В среди привитых в 10-15 раз меньше, чем среди непривитых. Вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных детских профилактических прививок. Предусмотрена вакцинация всех новорожденных, детей в возрасте 11 лет, а также взрослых, относящихся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью больных, студентов медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей поверхностного антигена вируса гепатита В, наркоманов. Вакцинация состоит из 3 прививок: две первые с интервалом в 1 месяц, третья через 6 месяцев. Длительность невосприимчивости к гепатиту В после вакцинации составляет 7 лет. Ревакцинация проводится через каждые 7 лет. Современные вакцины не вызывают серьезных побочных реакций. Возможна болезненность в месте введения, легкое повышение температуры, очень редко — аллергические реакции. Обычно эти явления быстро проходят сами.
Оноприенко И.Л.
Source: spravochnik03.com
Читайте также
Источник: hepc.nextpharma.ru
Читайте также
Вид:
Источник