Гепатит у детей история болезни

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:проффесор

Преподаватель кафедры:к.м.н. доц.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ребенка:

Возраст:13 лет.

Клинический диагноз:

Основной:Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.

Куратор:студент V курса 2 группы

ЛУГАНСК 2006г.

Паспортнеданные.

Ф.И.О.

Возраст ребенка и дата рождения: 16 сентября 1992г. — 13лет.

Пол: мужской.

Дата и время поступления в стационар: 11.02. 2006г. в 15.33.

Домашний адрес, телефон:

Данные о родителях: мать:
42 года.

Посещает: 8 Б класс школы

Жалобы больного

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.

Анамнез заболевания

Со слов больного заболевание началось остро, первые симптомы появились 6.02.06. с резкой слабости, повышения температуры тела до 37,7, тошноты, однократной рвоты, появилась незначительная боль в правом подреберье. 7.02.06. симптомы нарастали, больной за помощью не обращался. 8.02.06. моча стала насыщенного цвета, появилась желтушность склер, за помощью не обращался. В дальнейшем клинические симптомы нарастали: слабость и недомогание усилились, температура тела 37,8 появилась желтушность кожных покровов, моча стала темного цвета. 11.02.06. машиной «Скорой помощи» госпитализирован в инфекционное отделение детской больницы г. Луганска с предварительным диагнозом: Вирусный гепатит А. Больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года.

Анамнезжизни

Ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды срочные, течение их нормальное. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, на 5 мин 9 баллов. Масса тела при рождении составляла 3550г, длинна тела -50см, окружность головы-36см, окружность грудной клетки- 34см.

До материнской груди приложен через 2 часа после родов, сосал активно. Пуповина отпала на третий день, пупочная ранка сухая. Физиологическая потеря массы тела новорожденного составляла 7%, восстановилась на 10е сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось, вакцинация БЦЖ проведена.

Физическое развитие ребенка гармоничное.

Нервно-психическое развитие:

Держит голову с 2,5 мес., поворачивается со спины на живот на 4,5 месяце, с живота на спину в 5,5 мес., сидит с 6 месяца, стоит с 9 мес., ходит с 12 месяца. Улыбается со 2 месяца, гулит с 4 недели, произносит отдельные слова и узнавать мать с 9 мес.

До 2-х месяцев находился на естественном вскармливании, в связи с отсутвием молока перешел на искусственное вскармливание. Аппетит до начала заболевания хороший, пристрастий в еде нет. Питание ребенка удовлетворительное и не сбалансированное.

Поведение ребенка дома и в коллективе адекватное, успеваемость в школе хорошая. Продолжительность сна 8 часов, нарушений сна нет. В течение года ребенок болел ОРВИ в среднем 3-4 раза, без осложнений. На диспансерном учете не состоит, профилактические прививки проводятся в срок согласно календарю прививок. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. С 7 лет посещает школу, режим дня соблюдается, продолжительность прогулок 1-1,5. Режим питания не сбалансирован. Нагрузка в школе средняя, дополнительных нагрузок нет.

Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тиф отрицает, кишечные инфекции отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал. В СШ №**, где он учиться отмечались вспышками заболевания вирусным гепатитом в декабре 2005г.

Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного средней тяжести. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больного активное. Осанка прямая. Тип телосложение нормостенический, рост 150см., вес 43 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтого цвета, отмечается иктеричность склер. Эластичность и влажность кожи умеренная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации обнаруживаются лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, по два справа и слева, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом, округлой формы, размером с горошину, плотной консистенции, кожа над поверхностью узлов не изменена.

Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставной аппарат без изменений болезненности, деформаций, искривлений нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, окружность симметричных суставов одинакова.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушки

Справа

Слева

спереди

Над ключицей 3 см.

Над ключицей 3,5 см.

сзади

Остистый отросток 6 ш.поз.

Ширина полей Кренига

5см.

5 см.

Нижние границы легких:

Линии:

справа

слева

парастернальная

5 ребро

—-

среднеключичная

6 ребро

—-

переднеподмышечная

7 ребро

среднеподмышечная

8 ребро

заднеподмышечная

9 ребро

лопаточная

10 ребро

околопозвоночная

Остистый отросток 11 г. п.

Подвижность нижних краев легких:

Справа (см) Слева (см)

вдох

выдох

общее

вдох

выдох

общее

среднеключичная

—

среднеаксилярная

лопаточная

При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.

При перкуссии:

Место определения

Относительной тупости

Абсолютной тупости

справа

По правому краю грудины

По левому краю грудины

слева

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

сверху

3 ребро

4 ребро

Ширина сосудистого пучка 7см.

Аускультации: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный, частота 80 уд в мин, мягкий, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При пальпации ригидность артериальных сосудов не определяется. Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст. Капиллярный пульс не определяется.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба иктеричн, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей, методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д. Стражеско.

1. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, имеет косое проекционное направление, в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра размером 2,5 см, урчания нет, не спаяны с окружающими тканями. Не спазмирована.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, умеренно упругими стенками, безболезненные, малоподвижная, урчания нет, не спаяна с окружающими тканями.

3. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

4. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

Размеры печени по Курлову:

-первый прямой размер- 10 см.

-второй прямой размер- 8 см.

-косой размер- 7 см.

Печень выступает на 1 см. из под края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, болезненный припальпации.

Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки продольный размер 8 см., поперечный- 6см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. С-м Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

Контактен, спокойный, правильно ориентирован в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон глубокий. Головных болей, обмороков нет. устойчив в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Расстройств сознания нет.

Дермографизм красный, нестойкий.

Предварительный диагноз

На основании:

-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.

-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года

-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.

—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печенина 1 см., болезненность
нижнего края при пальпации.

Можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит А.

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. Анализ мочи на ж. пигменты.

4. Анализ кала на Я/Г

5. Соскоб на энтеробиоз

6. Анализ кала на стронгилоидоз

7. Копрограмма.

8. Протеинограмма.

9. Уровень ферментов (АлАт, АсАт), тимоловая проба.

10. Общий билирубина, прямой, в разведении 1:10.

11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Результаты дополнительных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 13.02.06. .02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-30%, Эф-2%,Лф-58%,М-9% . Заключение: отмечается незначительный лимфоцитоз.

2. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.

3. Анализ кала на яйца глистов отрицательный.

4. Анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++)

5. Соскоб на энтеробиоз отрицательный.

6. Анализ кала на стронгилоидоз отрицательный.

7. Копрограмма без потологии.

8. Протеинограмма общий белок 80 гл, альбумины 37гл.

9. Уровень ферментов АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.

10.
Общий билирубин-108,прямой-97.

11.
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155).

Обоснование клинического диагноза:

На основании:

-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.

—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печени на 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.

-дополнительных методов исследования отмечается незначительный лимфоцитоз; АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.; общий билирубин-108,прямой-97; найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155); анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++).

Можно поставить окончательный диагноз: Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.

Дифференциальный диагноз.

Признаки

Вирусный гепатит А

Энтеровирусная инфекция

ЦМВ инфекция

1. Возбудитель.

2.Эпиданамнез

3.Клинические особенности.

4. Особенности у детей первого года жизни.

5.Профилактика

6.Диспансеризация.

7.Допуск в коллектив.

План лечения:

1. Базисная терапия:

а) режим: первые 10 дней строгий постельный, 10-20 дней полупостельный, после 20-го дня щадящий режим с ограничением веса не более 3,5 кг.

б) витаминотерапия: оротат К, ревит, поливитамины не содержащие 2-х валентного железа.

в) водный режим гипотонические растворы глюкозы, березовый сок.

г) диета первый 10 дней стол 5А. не ограничивать растительные жиры.

д) сорбенты – энтеросгель 1 ст. ложка 3рд.

е) коррекция дисбактериоза- дуфулак.

ж) в остром периоде ферментные препараты лучше всего креон, так как большинство Л.С. вызывают очень серьезное побочное действие- склерозирующий колит.

з) противовирусное лечение: циклоферон по 2 таблетки 2рд.; амизон 1 т. 2рд.

к) гепатопротекторы — гепабене

2. Дезинтоксикационная терапия:

а) поляризующая смесь вв- глюкоза 10%, инсулин 10 ЕД, вит.С.

б) трисоль 500,0

в) сорбилакт 200,0 трижды.

3. Аскорутин, рибоксин, аспаркам, фолиевая кислота.

4. Ацетилсолециловая кислота..

Дневник наблюдений.

Дата

Результаты обследования.

13.02.06г.

ЧСС 80удмин

ЧД19мин

T – 37,7

Общее состояние средней тяжести. Слизистая твердого неба и склеры иктеричны кожные покровы желтые. При пальпации печень +1 см, край печени болезненен при пальпации. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Стул в норме, кал оформленный, коричневого цвета. Моча темного цвета, насыщенная.

Показано лечение по листу назначения.

14.02.06г.

ЧСС 80удмин

ЧД19мин

T – 37,6

Показано лечение по листу назначения.

Прогноз для жизни благоприятный.

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

Источник

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав.
Кафедрой – профессор Воронцов И.М.

Преподаватель – Аврусин С.Л.

Князева Полина Игоревна, 10 лет

Клинический диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей

dyscinesia ductuum biliferorum

( МКБ – 576.2 )

Осложнения: —

Сопутствующие: —

Куратор — студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больном:
Ф.И.О. Князева Полина Игоревна
Домашний адрес: пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507.
Дата поступления в клинику: 12 марта 2000 года.
Доставлена бригадой скорой помощи.
Диагноз направившего учереждения: острый аппендицит.

Жалобы:

Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной
области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли
были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по
длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не
наблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.
На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость,
тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.

Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января,
начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не
связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени
длительность болей увеличивалась. Больная со слов матери принимала сразу же
после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с
момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к
участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной
области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После
осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА
машиной скорой помощи с диагнозом: остый аппендицит.

Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.
Мать: Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДК Выборгский.
Отец: Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор, ООО «Аппетит».
Родители здоровы.

Ребенок от 1 беременности.
Беременность протекала нормально.
Роды самостоятельные.
Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день.
Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.
БЦЖ в роддоме.
Прививки по возрасту.

Перенесенные заболевания:
СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.
В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.

В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.
Переливаний крови не было.

Наследственность не отягощена.

Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.

В 1996 году поступила в школу № 528.
На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и
хореографией.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения
ЖКТ, печени или желчного пузыря.
Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной
области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Рост 142 см.
Вес 38 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:
Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту,
масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы
соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень
физического развития. Развитие гармоничное.

Половая формула.
Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

Заключение:
Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие
соответствует биологическому и паспортному возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное,
конституция нормостеническая.
Телосложение правильное.
Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.
Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига
и Брудзинского отрицательны.
Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты
кожи в удовлетворительным состоянии.
На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка
отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный.
Тургор тканей в норме.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний,
влажность сохранена.
Цианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Отеки на ногах отсутствуют.
Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные,
надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются.
Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные
пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с
кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без
особенностей.
Тонус мышц в норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах — в полном объеме,
безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:
PS – 72 уд/мин
ЧСС – 72 уд/мин
АД – 95/70
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии.
Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не
наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.
Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков
на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis
posterior отчетливая, дефицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии,
средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердца не расширены:
справа — по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной
линии, сверху — по 3 ребру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не
выслушиваются.

Желудочно-кишечный тракт:
Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая
перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной
области.
В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона,
Опенховского безболезненны.
Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный,
болезненный.
Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности
в эпигастральной области.
Стул без патологии.

Зубная формула:
|654321 |123456К |
| 54321 |123456 |

Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих
сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка
выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и
новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо
отрицательны.

Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:
На основании объективного обследования можно предположить о наличии у
больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют
болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная
защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном
поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом
подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.

Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:

Анализ кала 15-03-2000

Оформленный
Мягкий
Коричневый

|Слизь |0-1 |
|Клетчатка |0-1 |
|Клетчатка |2 |
|непереваренная | |
|Жир расщепленный |1-2 |
|Мышечные волокна |0-1 |
|Флора иодофильная |0-1 |

Анализ кала 14-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 14-03-2000

Анализ крови 13-03-2000
|Лейкоциты |6,4*109 |
|Сегментоядерные |55 |
|Лимфоциты |44 |
|Моноциты |1 |

Клинический анализ крови 22-03-2000

|Hb |110 г/л |
|ЦП |0,94 |
|Лейкоциты |5,2*109 /л|
|Эозинофилы |2 |
|Сегментоядерные |41 |
|нейтрофилы | |
|Лимфоциты |56 |
|Моноциты |1 |
|СОЭ |5 |

Биохимический анализ крови 13-03-2000

УЗИ-исследование 24-03-2000

Правая – 92*33; левая – 90*36.

Справа атония чашечек.
Мочевой пузырь – не наполнен.

Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000

| |А |В | |
|Порция | | |С |
| |Спонтан. |Выдел.после|Рефлекс получ на | |
| |выделен |раздраж | | |
| | | |мин |мин | |
|5 |Не |1,0 |6,0 | |2,0 |
|10 | |- |12,0 | |5,0 |
|15 |По |- |10,0 | |- |
|20 | |- |10,0 | |- |
|25 |Лу |- |- | |- |
|30 | |- |- | |- |
|Всего |Че |1,0 |38,0 | |7,0 |
|Раздраж 33%| | | | | |
|р-ром |Но | | | | |
|магн.пауза | | | | | |
|9’ | | | | | |
|Промыв | | | | | |
|содов р-ром| | | | | |
| | | | | | |
|Макро- и | | | | | |
|микрооценка| | | | | |
|Цвет | |Св.желтая |Оливк. | |Желтый |
|Прозрачн. | |Слабо мутн.|Пр.вязк. | |Мутная |
|Осадок | |Нет |Нет | |Нет |
|Хлопья | |Нет |Нет | |Нет |
|Слизь | |1 |Нет | |1 |
|Лейк. | |1 |Нет | |1 |
|Er | |1 |Нет | |Нет |
|Эпит.кл-ки | |Един. |Нет | |Един. |
|Простейш. | |Не обн. |Не обн. | |Не обн. |

Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о
наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей,
такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в
биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на
наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а
также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет
исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за
пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о
поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на
основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе
«Дифференциальный диагноз».

Дневник курации:

16-03-2000
PS-72

ЧСС-72

ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6 вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в
эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной
на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение
активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной
окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.
Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии
легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При
аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым
налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется
небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация
толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное,
безболезненное. Стул без патологии.

17-03-2000
PS-70

ЧСС-70

ЧД-38
АД-100/70
t утро 36,6 вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в
эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел
живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через
некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение
активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной
окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.
Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии
легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При
аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым
налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется
небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация
толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное,
безболезненное. Стул без патологии.

20-03-2000
PS-73

ЧСС-73

ЧД-36
АД-100/65
t утро 36,6 вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили.
Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание
ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без
высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса
отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции
сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При
аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно
болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

Диагноз:
Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)
Осложнения: —
Сопутствующие: —

Дифференциальный диагноз:

Этиология и патогенез:

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:
— пищевая аллергия, атопический диатез
— острый вирусный гепатит в анамнезе
— неврозы
— нейроциркуляторная дисфункция
— малоподвижный образ жизни
— хроническая патология ЖКТ
— лямблиоз ЖКТ
— наследственность
— хронические очаги инфекции в организме
— отравления
При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что
способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных
желчных путей, включая желчный пузырь.
Выделяют два основных фактора патогенеза:
— нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
— нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.
Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных
гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой
кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает
бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам,
дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и
инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь,
приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС
характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса
парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение:

— Диета.
Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную клетчатку.
— Нейротропные средства.

Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
— Лечебная физкультура.

Тонизирующего типа.
— Физиотерапия.

Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.
— Минеральные воды.

3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной
выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.

Прогноз:
Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние
больной заметно улучшилось.
Для здоровья – благоприятный.
Для работоспособности – благоприятный.

Список использованной литературы:

1. Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.
2. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.
3. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.
4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней,
Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.

Источник