Гепатит у наркоманов и проституток

  Инфекция вируса гепатита С у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно: серьезная и долгосрочная проблема

  Инфекция вируса гепатита С (HCV) — недавно идентифицированное весьма серьезное заболевание, которым, по некоторым оценкам, страдает 500 млн человек во всем мире. Для этой инфекции, сопровождающейся воспалением печени, характерно хроническое, часто скрытое течение, и по этой причине она не всегда легко выявляется. Однако последствия инфекции HCV могут быть очень серьезными, в конечном итоге она приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии, сопровождающейся угрожающими, часто летальными кровотечениями из пищеводных варикозов. В цирротической стадии может развиться гепатоцеллюлярный рак, имеющий очень плохой прогноз. Не существует лечения или вакцины против HCV. Поскольку HCV преимущественно передается парентеральным путем, опасность инфекции и ее серьезных последствий для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, весьма велика. В настоящей публикации обсуждаются различные аспекты этого часто недооцениваемого, но серьезного заболевания печени применительно к наркоманам, вводящим наркотики внутривенно.
  
  Hepatitis C virus (HCV) infection is a recently identified disease of an immense magnitude, estimated to have affected 500 million people on global scale. The infection with inflammation of the liver characteristically runs a chronic, often insidious course and, for that reason, may not be readily detected. However, the consequences may be severe, culminating in cirrhosis of the liver function and portal hypertension with imminent, often lethal bleeding from esphageal varices. In the cirrhotic stage hepatocellular cancer may develop, which has a very poor prognosis. There is no cure or vaccin for HCV. Because the infection is predominantly via the parenteral route, the danger of hepatitis C infection and its serious in intravenous drugabusers is considerable. In this paper aspects of this often underscored but serious liver disease are discussed, notably in relation to intravenous drugabuse.
  
  Д-р A. Bosma, проф. д-р F.J.W. ten Kate
  Dep. Pathology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, Netherlands.
   Адрес для корреспонденции: д-р A. Bosma.

Введение

  Гепатит С является инфекционным вирусным заболеванием печени, которое, так же как гепатит В, весьма часто встречается в мире — более чем у 500 млн человек. Обе вирусные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертости как последствия тяжелых осложнений болезни печени.
   Инфекция вируса гепатита С (HCV) около десятилетия назад составляла существенную часть случаев ни А ни В (NANB) гепатита, названного так потому, что было ясно, что гепатит (воспаление печени) был вызван вирусом, отличным от вируса гепатита А (НАV) или гепатита В (HBV). NANB-гепатит наблюдался в основном после переливания крови и поэтому также назывался «посттрансфузионным гепатитом».
  В 1989 г. был идентифицирован HCV. С тех пор были открыты специфичные вирусы D, E и F,также ответственные за гепатит.
   В связи с тем, что гепатиты В и С являются такими серьезными инфекционными заболеваниями, было проведено много исследований, в ходе которых получены сведения об эпидемиологии и патологии. Против гепатита В в настоящее время разработаны и применяются надежные вакцины, так что это заболевание и его тяжелые осложнения теперь могут быть предупреждены. Вакцина против гепатита С, к сожалению, еще недоступна.
   После важнейших общих данных о HCV-инфекции в настоящей публикации будут приведены сведения относительно наркомании, особенно внутривенного использования наркотиков.  

Инфицирование HCV и патология печени

  HCV является РНК-вирусом, который пока лишь частично охарактеризован вирусологическии, различные техники с трудом позволяют локализовать его в печени, возможно, потому, что вирусные частички присутствуют в клетках печени в незначительном количестве.
   После заражения HCV приблизительно через 2 мес обычно развивается так называемый острый гепатит, характеризующийся общим недомоганием, некоторым повышением температуры и желтухой; функция печени, по данным анализа крови, нарушена. Однако желтуха как выражение воспаления печени может отсутствовать и клиническая картина острого гепатита может быть неправильно расценена как симптомы гриппа. Вскоре в крови выявляются антитела к HCV; эти антитела сохраняются как признак перенесенной или еще продолжающейся инфекции и часто оказываются в этом случае единственным доказательством наличия у пациента HCV-инфекции. Дальнейшее клиническое течение весьма вариабельно: может наступить выздоровление в результате уничтожения вируса собственной иммунной системой, но чаще всего (приблизительно в 60% случаев) вирус персистирует в клетках печени и речь идет о хронической HCV-инфекции.
   Хроническое течение, скудно проявляющееся клинически или даже остающееся незамеченным, если не проводится более детального исследования, является достаточно характерным для HCV-инфекции.
   В этом таится опасность этой инфекции: поскольку воспаление сохраняется, то возникает, обычно в течение 5 — 10 лет, повышенный фиброз (формирование соединительной ткани) и в конце концов цирроз печени.
   Цирроз печени является тяжелым заболеванием со многими осложнениями: может снижаться функция печени (печеночная недостаточность) из-за того, что остается недостаточное количество функциональных клеток печени.
   Вторым важным осложнением цирроза печени является высокое давление в воротной вене, так называемая портальная гипертензия. Так как при циррозе происходит полная перестройка исходной структуры печени, то протекание крови затруднено; из-за этого большое количество крови, поступившей в печень через воротную вену от желудочно-кишечного тракта и селезенки, должно быть выведено в другом месте, в частности через вены пищевода. Вены под слизистой пищевода вследствие высокого давления расширяются («варикозные вены»); они весьма уязвимы и при контакте даже с корочкой хлеба могут лопнуть, последствием чего будет массивное кровотечение, приблизительно в половине случаев смертельное.
   Печеночная недостаточность и портальная гипертензия являются относительно ранними тяжелыми осложнениями цирроза печени, вызванного инфекциями HBV и HCV. Другим, позднее появляющимся и также весьма тяжелым — почти всегда в течение нескольких лет приводящим к смерти — осложнением является развитие печеночно-клеточного рака, так называемой гепатоцеллюлярной карциномы. При гепатите В гепатоцеллюлярная карцинома давно известна как осложнение цирротической стадии болезни печени. Что касается гепатита С, только сейчас становится ясным масштаб этого позднего осложнения, но точные данные пока отсутствуют. Это связано с недостаточной продолжительностью последующего контроля для этой недавно открытой вирусной инфекции.

HCV и печеночно-клеточный рак

  Хотя печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) как осложнение может возникать при любой хронической болезни печени, которая приводит к циррозу как к конечной стадии заболевания печени, связь с HCV примечательна и еще недостаточно хорошо объяснена. В отличие от этого при HBV-инфекции вирус HCV не обнаруживается в геноме печеночной клетки, ставшей раковой клеткой. Возможно, типичный хронический характер HCV-гепатита, который приводит к циррозу, является важнейшим механизмом возникновения рака: переменное воспаление, при котором погибают клетки печени (некроз), сопровождается компенсаторным усиленным производством (регенерацией) печеночных клеток; в конечном итоге равновесие между некрозом и регенерацией паренхиматозных печеночных клеток нарушается и результатом является неукротимый клеточный рост (рак).
   Гепатоцеллюлярная карцинома имеет исключительно плохой прогноз, 5-летняя выживаемость составляет менее 5%. Трансплантация печени не решает проблемы, потому что как исходное заболевание (вирусный гепатит), так и карцинома весьма часто рецидивируют в новой печени.  

Терапия HCV

  Так как при HCV-инфекции предупреждение возникновения цирроза печени с ранними и поздними осложнениями является весьма важным, в последние годы применялись различные методы лечения с целью сдержать повреждение печени из-за воспаления и уничтожить вирус в печеночных клетках. Наиболее многообещающим является лечение a-интерфероном. Однако прием его должен быть продолжительным (многие месяцы), препарат дает много побочных эффектов и оказывает (в большинстве случаев) только временное тормозящее воздействие на воспаление печени и на размножение HCV в печеночных клетках, так что после прекращения приема интерферона часто наблюдается обострение болезни печени с увеличением количества вируса.  

Эпидемиология HCV-инфекции и связь с наркоманией

  Вероятно, 500 000 000 человек во всем мире имеют хроническую HCV-инфекцию. Эти данные большей частью основываются на обследованиях доноров крови, т. е. более или менее проселектированной части населения. Согласно расчетам, распространенность среди общего населения HCV-инфекции в низко эндемичных странах, таких как Великобритания и Скандинавия, составляет 2 — 5 на 1000 и в высокоэндемичных странах, таких как Япония и Италия, — 10 — 15 на 1000 человек. В США, Европе и Японии вместе взятых ежегодно ожидается приблизительно 500 000 новых случаев HCV-инфекции.
   В большей части случаев путь передачи вируса неизвестен; эти случаи были отнесены к категории так называемых спорадических, «общественно приобретенных» инфекций. Однако приблизительно 30% инфицированных имели в прошлом контакты, делающие возможной парентеральную (не через орально-фекальный контакт, а через прямой контакт с кровью) передачу вируса: переливание крови или продуктов крови (например, при гемофилии), гемодиализ, трансплантация органов и внутривенная или внутримышечная инъекция; к этой последней категории определенно принадлежат лица, использующие внутривенно наркотики. Они составляют группу высокого риска по HCV-инфекции. Вероятность непарентеральной передачи, например через слюну, непораженную кожу и слизистые (в частности, при половом контакте), считается весьма небольшой, но полностью не исключена. Также возможна вертикальная передача HCV от матери ребенку, главным образом от ВИЧ-положительных матерей с большим количеством HCV.  

HCV-инфекция и внутривенное использование наркотиков

  К группе высокого риска по HВV- и HCV-инфекции принадлежат лица, использующие наркотики внутривенно. Из-за совместного использования шприцев и игл в этой группе кроме этих вирусов гепатита часто обнаруживаются другие инфекции, особенно передающиеся половым путем, которые по внутривенному пути могут распространяться далее: ВИЧ, а также другие вирусы, например цитомегаловирусы, вирус герпеса и вирус человеческих папиллом (ВЧП). Предполагается, что при гепатите С дополнительное инфицирование одним или несколькими вирусами, в том числе HВV и ВИЧ, может ускорять течение гепатита С и, следовательно, ухудшать прогноз.
   Взаимосвязь внутривенного использования наркотиков и этих тяжелых вирусных инфекций, главным образом для ВИЧ, HВV и HCV, хорошо документирована. Что касается HCV, то в Испании у лиц, использующих внутривенно наркотики, в группе из 346 наркоманов, обследованных Амстердамской службой здоровья, HCV-инфекция была найдена соответственно в 48 и 74% случаев. У использующих наркотики не внутривенно этот показатель составлял в Амстердаме 10%. Такой же «низкий» процент HCV-инфекции был найден в Соединенных Штатах в Балтиморе, большом городе, испытывающем большие проблемы, связанные с наркоманией, у 1257 последовательно поступивших пациентов, использующих наркотики не внутривенно, посещавших City Health Clinics по поводу заболеваний, передаваемых половым путем. В итоге в Соединенных Штатах в период с 1982 по 1988г. доля использующих наркотики в числе пациентов с HCV-инфекцией выросла в 3 раза — с 15 до 45%!
  Согласно недавним молекулярно-биологическим исследованиям различных генотипов гепатита С, выполненным в Италии, «резервуар» вируса, который недавно возник у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и совместно пользующихся иглами, может легко распространяться на общее, главным образом, молодое население.  

Вывод

  Гепатит С является часто встречающимся тяжелым хроническим инфекционным заболеванием, которое передается преимущественно парентеральным путем, в частности при внутривенном введении наркотиков совместно используемыми иглами. Инфекционное заболевание характеризуется слабыми проявлениями, иногда незаметным (субклиническим) хроническим течением. В результате развивается цирроз печени с присущими ему обычно тяжелыми, часто смертельными осложнениями, такими как печеночная недостаточность и портальная гипертензия с массивным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Если пациент, несмотря на эти осложнения цирротической стадии, выживает, далее может развиться гепатоцеллюлярная карцинома как быстро приводящее к смерти позднее осложнение инфекции HCV.
   Предупреждение инфекции, а при внутривенном введении наркотиков — использование чистых (одноразовых) шприцев и игл является в настоящее время единственным средством, потому что адекватная противовирусная терапия или вакцина недоступны.
 

Литература:

  1. Dhillon AP, Dusheiko GM. Pathology of hepatitis C virus infection. Histopathology 1995;26:297-306.
   2. Rizetto M. (Ed.) Hepatitis C. Europ. J Gastroenterol Hepatol 1991;3:569-606.
   3. Portmann B, O’Grady J, Williams R. Disease recurrence following orthopic liver transplantation. Transplant Proc 1996;18 (suppl 4):13-43.
   4. Curtis S. Hepatitis C can be sexually transmitted. BMJ 1994;308:1235.
   5. Ohto H, Terazawa S, Saski N, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. NEJM 1994;330:744-50.
   6. Estaban JL, Estaban R, Viladomiou L, et al. Hepatitis C antibodies among risk in Spain. Lancet 1989;ii:294-7.
   7. Van den Hoek JAR, Van Haastrecht HJA, Goudsmit J, et al. Prevalence, incidence, and risk factors of hepatitis C virus infection among drug users in Amsterdam. J Infect Dis 1990;162:823-6.
   8. Thomas DL, Cannon RO, Shapiro CN, Hook EW, Alter MJ, Quinn TC. Hepatitis C, hepatitis B, and human immunodeficiency virus infections among non-intravenous drug-using patients attending clinics or sexually transmitted diseases. J Infect Dis 1994;169:990-5.
   9. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, et al. Risk factors for acute non-A, non-B hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 1990;264:22-5.
   10. Silini E, Bono F, Cividini A, et al. Molecular epidemiology of hepatitis C virus among intravenous drug users. (Rapid Communication). J Hepatol 1995;22:691-5.

  Взято из Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope Stoffen (TADP) 1995;2;103-7 c разрешения издателей Swets & Zeitlinger B.V.,Lisse, The Netherlands.

Source: www.rmj.ru