Гепатит в и пороки развития
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Врожденный гепатит В — заболевание, возникающие в результате внутриутробного вертикального инфицирования плода вирусом гепатита В от матери с НВ-вирусной инфекцией.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Распространенность врожденного гепатита B
Уровень носительства гепатита В у беременных в целом совпадает с таковым у населения того региона, где они проживают.
Так, на территории Северной, Центральной и Западной Европы НВsAg у беременных выявляется редко — в 0,12-0,8% случаев, но в группе иммигрантов частота НВs-антигенемии достигает 5,1-12,5%. В Израиле НВV-инфекция наблюдается в 0,88% случаев, а у новорожденных — в 2%.
В Российской Федерации частота обнаружения НВсАg у беременных колеблется в пределах от 1 до 5-8%, а у новорожденных — от 1 до 15,4%.
Причины врожденного гепатита B
Возбудителем врожденного гепатита В становится вирус гепатита В, трансплацентарно передающийся от матери к плоду. При этом вирус гепатита В у беременной не приобретает каких-либо особенных свойств и имеет такое же строение, что и вирус гепатита В, инфицирующий индивидуумов в постнатальной жизни.
Развитие врожденного гепатита В обычно связано с заражением плода во II-III триместре беременности. Высокий риск инфицирования (с вероятностью до 67%) имеется при заболевании матери острым гепатитом В в указанные периоды. При этом в крови у беременной обнаруживается полный спектр маркеров репликации возбудителя: НВsАg, НВeАg, ДНК HBV анти-НВс IgМ.
Меньший риск заражения плода НВ-вирусом наблюдается, когда беременная больна хроническим гепатитом В или ее маркерный статус расценивается как носительство. Это объясняется тем, что при хроническом гепатите В у беременной возможна ремиссия с минимальным уровнем воспроизводства вируса, когда в сыворотке крови не выявляется геном возбудителя, хотя может обнаруживаться коровский полипептид НВeАg при постоянной НВe-антигенемии; вероятность заражения плода в этой ситуации около 30%.
Статус «носительства» НВ-вируса по характеристике репликации возбудителя может значительно варьировать: от полного длительного невыявления ДНК HВV и НВeАg до периодического или постоянного наличия в сыворотке крови ДНК НВV. Следовательно, носительство HВV с наличием в крови ДНК НВV у беременной по вероятности инфицирования плода приближается к ситуации при остром гепатите В.
В литературе имеются многочисленные сообщения о том, что у беременных с НВ-вирусной инфекцией весьма часто регистрируются нарушения в плацентарной системе, что, по-видимому, может способствовать проникновению НВ-вируса в плод. Есть указания на то, что ВИЧ-инфекция у беременной служит потенцирующим фактором передачи плоду от матери не только НСV, но и НВV.
Факт внутриутробного заражения плода НВV подтверждался обнаружением HBsAg в сыворотке крови и гомогенатах печени у 7 из 16 плодов, полученных во время абортов от женщин — носительниц вируса гепатита В. Проникший в организм плода вирус гепатита В в силу гепатотропности оказывается в печени, где начинается его воспроизводство. Далее формируется иммунная реакция плода на инфицирование, что находит отражение в патоморфологической картине печени.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Морфология врожденного гепатита B
Изменения в печени при врожденном гепатите В описаны ведущими детскими патологоанатомами, в частности проф. Е.Н. Тер-Григоровой. Отмечаются сохранение дольковой структуры печени, выраженность портальной лимфогистиоцитарной инфильтрации с большим количеством плазматических клеток. Изменения печеночных клеток полиморфны, на фоне дискомплексации печеночных балок наблюдаются вакуольная и балонная дистрофия гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов. В 50% случаев имеется гигантоклеточная трансформация гепатоцитов сформированием многоядерных клеток-симпластов. В дольках и между дольками формируются многочисленные очаги экстрамедуллярного кроветворения. Характерен холестаз, проявляющийся в виде имбибиции цитоплазмы гепатоцитов желчным пигментом и наличием желчных тромбов в расширенных желчных капиллярах. Наблюдается пролиферация по периферии долек холангиол с холестазами в их просветах и мононуклеарными клеточными инфильтратами вокруг них, с развитием холангита и перихолангита.
Выделяют следующие варианты морфологических изменений в печени при врожденном гепатите В: подострый холестатический, преимущественно гигантоклеточный, гепатит; хронический гепатит с перихолангиолитическим фиброзом; цирроз печени с гигантоклеточным метаморфозом различной степени выраженности, как постнекротический в случаях, когда матери болели тяжелой формой гепатита.
Симптомы врожденного гепатита B
Антенатальная HBV-инфекция в основном формируется как первично-хроническая со слабовыраженной клинической картиной. У детей отмечаются снижение аппетита, срыгивания, раздражительность. Желтуха появляется на 2-5-е сутки жизни, обычно слабая, и через несколько дней исчезает. Увеличение размеров печени наблюдается практически у всех детей; при этом печень пальпируется из подреберья на 3-5 см, плотноватой консистенции. В большинстве случаев регистрируется одновременное увеличение селезенки. Характерны внепеченочные знаки в виде телеангиэктазий, капилляритов, пальмарной эритемы.
По наблюдениям С.М. Безродновой (2001), среди детей с первично-хроническим врожденным гепатитом многие наблюдались неврологом по поводу различных проявлений перинатальной энцефалопатии.
Биохимические показатели крови свидетельствуют о нерезком нарушении функционального состояния печени. Так, уровень общего билирубина повышен в 1,5-2 раза, при этом уровни конъюгированной и не конъюгированной фракций могут быть увеличены одинаково. Показатели активности АЛТ и ACT превышают норму незначительно — в 2-3 раза. Может выявляться диспротеинемия за счет возрастания уровня фракции у-глобулинов до 20-2,5%.
При УЗИ регистрируются повышенная эхогенность и усиление рисунка паренхимы печени.
Характерными серологическими маркерами при данном типе врожденного гепатита В служат HBsAg, HBеAg и суммарные анти-НВс, не всегда обнаруживается ДНК HBV.
Значительно реже врожденный гепатит В проявляется как острое циклическое заболевание. Преджелтушный период не выявляется. С рождения отмечаются симптомы интоксикации в виде вялости, беспокойства, ухудшения аппетита, может быть субфебрильная температура. Желтуха манифестирует на 1-2-е сутки жизни, усиливается в течение нескольких дней, чаще по выраженности характеризуется как умеренная. Гепатомегалия имеется у всех больных с манифестным процессом, и у большинства из них наблюдается гепатолиенальный синдром. Развивается геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей, кровоизлияний в местах инъекций.
Биохимические сдвиги в сыворотке крови выразительны. Содержание общего билирубина возрастает в 3-6 раз, преобладает, хотя и не всегда, конъюгированная фракция. Характерна гиперферментемия: активность АЛТ превышает норму в 4-6 раз, активность ACT — в 3-4 раза; могут в 2-3 раза увеличиваться показатели активности ЩФ и ГПТП. Снижаются показатели протромбинового комплекса до 50% и более.
В 20-30% случаев врожденный гепатит В манифестирует с выраженным холестатическим синдромом, когда желтуха достигает интенсивной степени, а уровень общего билирубина в 10 раз и более превышает норму, причем конъюгированная фракция значительно преобладает; существенно возрастает активность ЩФ и ГТТП. Вместе с тем у этих больных активность AЛT и ACT увеличивается слабо — в 2-3 раза, по сравнению с нормой.
При УЗИ у больных манифестным врожденным гепатитом В констатируются повышенная эхоплотность печени, уплотнение стенок желчного пузыря; у каждого второго больного выявляется аномалия развития желчного пузыря, нередко — панкреатопагия. При серологическом анализе у этих больных обнаруживаются HBsAg, анти-НВс классов IgM и IgG и не всегда — ДНК HBV.
Варианты течения врожденного гепатита B
Остро манифестирующий врожденный гепатит В может протекать тяжело; в отдельных случаях, принимая фульмииантную форму, заканчивается летально. Однако в большинстве случаев он завершается выздоровлением с постепенным (в течение 3-7 мес) разрешением болезни. Впервые 1-5 мес исчезает желтуха, хотя при холестатическом варианте она затягивается до 6 мес. Активность печеночно-клеточных ферментов снижается и через 3-6 мес становится нормальной. Также уменьшается уровень билирубина, оставаясь все же повышенным при холестатическом варианте до полугола. Дольше всего сохраняется гепатомегалия, а в части случаев — гепатоспленомегалия — до 12 мес и дольше.
Вместе с тем к 6-му месяцу жизни у подавляющего большинства этих пациентов отмечаются исчезновение из циркуляции НВsАg и появление анти-НВs. У некоторых детей сероконвсрсия НВsAg на анти-НВs происходит позднее — на 2-3-м месяце. У всех детей на фоне сероконверсии HBsAg перестает обнаруживаться ДНК HВV. У детей с врожденным гепатитом В отмечается отставание в физическом развитии по сравнению со здоровыми детьми — срок наблюдения до 3 лет.
Иная ситуация наблюдается при малосимптомном первично-хроническом врожденном гепатите В. Заболевание принимает вялотекущий характер, с медленной нормализацией активности ферментов в течение 7-8 мес, но с дальнейшим периодическим повышением таковой. Характерны устойчивая гепатомегалия или гепатолиенальный синдром, сохраняющийся после 12 мес жизни. Этому варианту врожденного гепатита В присуща длительная НВs-ангигенемия, продолжающаяся и на 2-м, и на 3-м году жизни; при этом ДНК НВV также длительно обнаруживается в сыворотке крови.
УЗИ выявляет диффузное повышение эхогенности паренхемы печени, сохраняющееся при исследовании в последующие несколько лет, В отдельных случаях констатируется формирование цирроза печени.
Диагностика врожденного гепатита B
В настоящее время все беременные обследуются на наличие маркеров вируса гепатита В, прежде всего на НВsAg. При констатации у беременных хронической НВV-инфекции или острого гепатита В возникает опасение относительно возможности антенатального инфицирования плода и возникновения врожденного гепатита.
Для диагностики врожденного гепатита В решающее значение имеет обнаружение маркеров гепатита В у новорожденного. Это НВsАg, анти-НВс IgМ и ДНК НВV. Возникает необходимость дифференциальной диагностики врожденного гепатита В с атрезией внепеченочных желчных протоков. При врожденной патологии желчевыводящих путей в веде атрезии у ребенка с рождения или в течение 1-го месяца жизни наблюдаются желтуха, обесцвечивание кала и темная моча. Желтуха постепенно усиливается, вплоть до застойного шафранового вида. Кал постоянно ахоличный, моча интенсивно окрашена за счет желчного пигмента. Печень постепенно увеличивается с постепенным же уплотнением паренхемы. В возрасте 4-6 мес жизни печень становится плотной и очень плотной вследствие формирующегося билиарного цирроза. Селезенка с рождения не увеличена, но увеличивается по мере развития цирроза. Если впервые месяцы жизни общее состояние детей мало изменяется, то уже на 3-4-м месяце резко нарастает вялость констатируется плохая прибавка в массе, увеличивается объем живота за счет гепатоспленомегалии и метеоризма
В сыворотке крови постоянно регистрируется высокое содержание конъюгированного билирубина, общего холестерина, значительно повышена активность ЩФ и ГПГП, 5-нуклеотидазы и других экскретируемых печенью ферментов, в то время как активность АЛТ, ACT и других печеночно-клеточных ферментов остается в пределах нормы.
При этом у больных с атрезией внепеченочных желчных протоков могул обнаруживаться маркеры вируса гепатита В, что можно расценить как инфицирование агюда вирусом гепатита В в ранние сроки развития и причастность HBV-инфекции к формированию данного порока. Следовательно, атрезия внепеченочных желчных протоков по клинической картине отличается от врожденного гепатита В неуклонным прогрессированием желтухи и симптомов формирующегося биллиарного цирроза печени.
Приходится также исключать варианты желтухи, обусловленные конфликтами по гpynne крови или Rh-фактору, а также дефектами в системе ферментов эритроцитов.
В некоторых случаях нужно проводить дифференциальную диагностику с другими неонатальными гепатитами — такими как цитометаловирусный, токсоплазмозный, хламидийный и пр. При этом обращается внимание на акушерский анамнез матери и сочетание симптомов поражения печени с другими проявлениями внутриутробного инфицирования (пороки развития ЦНС, сердца, почек, ЖКТ). Окончательная дифференциация проводится по результатам серологических исследований на маркеры различных возбудителей врожденного гепатита, включая ранние антитела класса IgM к возбудителям и их геномы.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Лечение врожденного гепатита B
В комплексном лечении при врожденном гепатите В в случаях выраженной интоксикации проводится детоксицирующая парентеральная терапия с применением 5% и 10% растворов глюкозы, раствора Рингера, реополиглюкина. При холестазе даются сорбенты, урсофаль, гепатопротектор, при значительном повышении уровня свободного билирубина назначается фенобарбитал.
Есть сообщения о положительном эффекте виферона при врожденном гепатите В: под влиянием данного интерферона альфа наблюдались достоверно более быстрая обратная динамика клинико-биохимических проявлений гепатита и сокращение сроков интоксикации.
Профилактика врожденного гепатита B
В связи с тем что при врожденном гепатите В заражение ребенка происходит внутриутробно, вакцинопрофилактика неэффективна. Однако поскольку невозможно решить вопрос, в каком периоде произойдет заражение, всем детям, рожденным от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносителей, в обязательном порядке в первые 12 ч от момента рождения необходимо вводить вакцину против гепатита В по схеме 0-1-2-12 мес в комбинации с противогепатитным иммуноглобулином.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Аннотация
«Актуальные
региональные инфекции у детей»
Раздел 1: «Врожденные
инфекции у детей»
Тема 6: «ВРОЖДЕННЫЕ
ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ»
Внутриутробные
инфекции плода и новорожденного – это
заболевания, заражение которыми
происходит в результате вертикальной
передачи, т.е. от матери в анте- или
интранатальном периоде. Известно, что
более 15 % детей инфицируется внутриутробно
и почти 10 % во время родов.
Проблема
внутриутробного инфицирования связана
с большим спектром антенатальной
патологии, высокой заболеваемостью и
смертностью на первом году жизни, с
тяжелой хронической патологией,
сложностью диагностики и терапии.
Вирусным
инфекциям принадлежит весьма существенная
роль в нарушениях эмбриогенеза, и они
представляют собой один из основных
экзогенных факторов врожденной патологии.
Более того, именно благодаря вирусам
все теснее смыкаются представления об
эндогенных генетических и экзогенных
факторах, обусловливающих извращения
онтогенеза. В самом деле, способность
некоторых вирусов наследственно изменять
повреждаемые ими клетки благодаря
интеграции геномов вируса и клетки или
в связи с индукцией эпигеномных нарушений
и хромосомных аберраций позволяет уже
сейчас в ряде случаев говорить о значении
вирусно-генетических факторов в патологии
человека.
Во
время беременности значительно чаще,
чем в популяции происходит как активация
инфекции, так и первичное инфицирование.
Активация инфекции происходит примерно
у 10 % беременных женщин, серопозитивных
к вирусу герпеса, у 5-14 % – к цитомегаловирусу.
При беременности зарегистрировано
8-кратное увеличение тиров антител к
вирусу гепатита В. Эволюционно
приспособленные механизмы физиологического
иммунодефицита во время беременности
способствуют большей частоте первичного
инфицирования. Пик первичной заболеваемости
вирусными инфекциями у беременных
происходит на 5-16 неделю, бактериальными
– на 2 триместр. Не имея, как правило, во
время беременности характерных
клинических проявлений, ВУИ приводят
к осложненному ее течению, угрозе
прерывания, развитию позднего гестоза,
заболеваний мочевой системы,
самопроизвольному аборту, неразвивающейся
беременности, многоводию, преждевременным
родам, аномалиям развития плода,
антенатальной его гибели, рождению
больного ребенка.
Особенно
важна проблема вирусного гепатита,
этого необычайно широко распространенного
во всем мире инфекционного заболевания.
Врожденные
гепатиты – это острые или хронические
воспалительно-дистрофически-пролиферативные
заболевания печени, возникающие
внутриутробно или во время родов.
Клинические проявления манифестируются
сразу после рождения или в первые 2
месяца жизни. Клинические проявления
врожденных гепатитов зависят от формы
и этиологического фактора. Различают
первичные заболевания печени и вторичные,
при которых патологический процесс
является составной частью основного
заболевания.
В
этиологии врожденных гепатитов ведущее
место занимают вирусы гепатита В,
цитомегалии, простого герпеса,
Эпштейн-Барр, краснухи или бактерии:
при листериозе, сифилисе, туберкулезе,
а также простейшие: при токсоплазмозе.
Поражение печени в периоде внутриутробной
жизни может быть вызвано и медикаментами,
принимаемыми матерью во время беременности,
а также воздействием накапливающихся
в печени метаболитов эндогенного
происхождения при наличии у ребенка
энзимопатии наследственного генеза
(галактоземии, муковисцедоза, тирозиноза,
дефицита α1-антитрипсина).
В
патогенезе врожденного гепатита основное
значение имеет длительная, высокой
концентрации персистенция возбудителя
в организме беременной, а также поражение
плаценты и плодных оболочек с нарушением
фетоплацентарного комплекса, снижение
гуморальных и клеточных факторов
иммунитета и недостаточная функция
макрофагов. Существенную роль может
играть восходящая инфекция из
урогенитальной области.
При
наличии в материнской крови вирусной
ДНК и, особенно, HВe-антигена
у новорожденного часто развивается
врожденная HBV-инфекция.
Передача вируса от матери к плоду или
новорожденному может происходить
парентерально во время родов или в
неонатальном периоде. При обследовании
на наличие ДНК HBV
материалов, полученных при искусственных
абортах, вирусная ДНК была выявлена не
только в печени, но и в селезенке,
поджелудочной железе и почках плодов,
а также в тканях плаценты. Таким образом,
вирус гепатита В, по-видимому, способен
проникать через плацентарный барьер,
приводя к развитию внутриутробной
HBV-инфекции.
Внутриутробная инфекция может иметь
место в 40 % всех случаев заболевания
матери гепатитом В. Инфицирование ВГВ
беременных представляет повышенную
опасность для плода при заражении
будущей матери в третьем триместре
беременности. Так как врожденный ВГВ
часто приводит к пожизненной хронической
инфекции, отмечается, что если при этом
новорожденной была девочка, то не
исключено, что, повзрослев и становясь
матерью, она передаст HBV-инфекцию
своим детям. На исход инфекции ВГВ у
новорожденного влияет не только состояние
иммунной системы ребенка, уровень
виремии у матери, но и генетическая
гетерогенность ВГВ.
Характерной
особенностью ВГВ-инфекции у новорожденных
является
частота инфицирования и высокая степень
хронизации. Почти 90% позитивных по
НВе-антигену матерей передает ВГВ своим
новорожденным и 80-85% последних становятся
носителями
хронического гепатита В. У негативных
по НВе-антигену и
антителам к НВе-антигену матерей-носителей
инфекции, большинство
из которых позитивны по ДНК ВГВ, 10-12%
новорожденных
становятся хроническими носителями
инфекции. Напротив, младенцы, рожденные
от матерей позитивных по антителам к
НВе-антигену, и особенно, если они
негативны по ДНК ВГВ, инфицируются
редко и большинство из них переносит
инфекцию в
острой форме. Отмечается, что у
матерей-носителей HBs-анти-гена
и антител к НВе-антигену новорожденные
могут переносить острый
гепатит в тяжелой форме с выраженной
желтухой. Младенцы
от матерей-носителей ВГВ-инфекции и от
матерей с острым гепатитом
В, инфицированные в поздних стадиях
беременности, рождаются
негативными по HBs-антигену.
Антигенемия у них развивается
в возрасте от 1 до 3-х месяцев. Часть
младенцев переносят
острый гепатит В. Большинство новорожденных,
ставших
носителями инфекции, асимптоматичны,
а повышение уровня АлАТ
у них широко варьирует. Биопсия печени
обычно соответствует
персистентной хронической инфекции.
Трансформация в хронический
гепатит В спустя годы или много лет, у
части больных
– во взрослой жизни, в конце концов
может привести к тяжелым последствиям
в виде цирроза печени или гепатомы.
Особенности
гепатита В у новорожденных –
это необычная растянутость
инкубационного периода инфекции и более
частые тяжелые осложнения. Хронический
и, в особенности, острый гепатит
В у будущих матерей повышает риск
невынашивания беременности:
самопроизвольных абортов и преждевременных
родов. Течение
беременности при гепатите В характеризуется
повышенной частотой
токсикоза и заболеваемости.
Широкое
распространение НВ-вирусной инфекции,
высокий уровень носительства HBsAg,
отмечаемый уже в раннем детском возрасте
в отдельных регионах мира и нашей страны,
некоторые авторы
связывают с реализацией внутриутробного
инфицирования ВГВ.
Внутриутробное
инфицирование составляет 1%// В
гиперэндемичных
районах на его долю приходится до 40%
случаев заболевания.
Частота развития внутриутробной
НВ-вирусной инфекции
находится в прямой зависимости от
концентрации HBsAg
и особенно наличия HBeAg
в крови матери. У HBeAg-позитивных
матерей вероятность заражения ребенка
составляет 70-90%,
а у HBeAg-негативных
матерей –
менее
10%. В тех случаях, когда
ребенок рождается от HBe-антигеннегативной
матери, инфицирование
происходит у 10-20% детей, однако именно
у них имеется
высокий риск развития фульминантной
формы гепатита через
3-4 мес. после рождения. Инфицирование
ВГВ беременных представляет
повышенную опасность для плода при
заражении будущей
матери в третьем триместре беременности
(риск для потомства
25-76%).
На
исход инфекции ВГВ у новорожденного
влияет не только состояние
иммунной системы ребенка, уровень
виремии у матери, но
и генетическая гетерогенность ВГВ.
Врожденный ВГВ часто приводит
к пожизненной хронической инфекции,
если при этом новорожденной
была девочка, то не исключено, что она
передаст HBV-инфекцию
своим детям. В некоторых регионах мира
врожденный
гепатит В. как предполагается, служит
одним из основных
источников поддержания высокой частоты
хронической инфекции. Считается, что
до 23% носителей HBs-антигена
в Азии и до
8% в Африке инфицированы внутриутробно.
США 20-30% хронических
носителей инфекции также относятся к
категории лиц, инфицированных
внутриутробно или в дошкольном возрасте.
Вирус
гепатита В способен проникать через
плацентарный барьер.
Это подтверждается выявлением ДНК HBV
из материалов, полученных при искусственных
абортах: в печени, селезенке, поджелудочной
железе и почках плодов, а также в тканях
плаценты.
Трансплацентарная пердача HBV
относительно не велика
(менее 5%). Заражение новорожденных в
большинстве случаев
происходит в период родов при повреждении
кожи, слизистых
оболочек, контакте с контаминированными
околоплодными
водами и кровью и в результате
материнско-плодных
инфузий через пупочную вену вследствие
разрыва мелких сосудов плаценты. Грудное
вскармливание также может привести к
инфицированию
вирусом. Достоверных различий в частоте
инфицирования
детей, получавших грудное вскармливание
или искусственное,
не выявлено.
Внутриутробная
НВ-вирусная инфекция протекает
преимущественно
(90%) как персистентная малосимптомная
инфекция
с формированием первично-хронического
гепатита В и реже (5-10%) как манифестная
острая циклическая инфекция. Хронический
врожденный гепатит В протекает
бессимптомно или с минимальными
клиническими проявлениями, умеренным
повашением
уровня трансаминаз и слабо выраженными
гистологическими
изменениями. Характерно многолетнее
сохранение
синдрома цитолиза и вирусемии, интеграции
вирусной ДНК
с геномом клетки хозяина. Возможен
неблагоприятный исход хронического
врожденного гепатита В. Описан случай
хронического
врожденного HBsAg-отрицательного
гепатита В с исходом
в цирроз печени у ребенка 6 лет при
длительном отсутствии
клинически выраженных симптомов
заболевания. С врожденным
гепатитом В связан высокий риск развития
осложнений
в зрелом возрасте (цирроз и первичный
рак печени). Быстропрогрессирующий
хронический гепатит и фульминантная
форма развиваются при мутации вируса
В в пре-соr
зоне генома.
Диагноз
врожденного гепатита В подтверждается
обнаружением
маркеров НВ-вирусной инфекции (HBsAg,
HBeAg,
а-НВс
IgM,
HBc
сумм). Особенности изменения маркерного
спектра
при врожденном вирусном гепатите В
позволяют отметить наступление
сероконверсии при острых формах на
первом году жизни
и отсутствие ее с продолжающейся
длительной антигенемией
при хронических формах течения процесса.
Выделяют
четыре основных варианта морфологических
изменений
печени при внутриутробном вирусном
гепатите В:
1) наиболее
часто встречаются минимальные или
умеренные изменения, характеризующиеся
усилением экстрамедуллярного
кроветворения,
дистрофическими изменениями цитоплазмы
гепатоцитов
с умеренно выраженным ядерным
полиморфизмом, изредка отдельными
включениями, незначительно выраженными
воспалительными
изменениями стенок печёночных вен;
2) гигантоклеточный
гепатит, характеризующийся появлением
многоядерных
клеток, по размеру в несколько раз
превышающих обычный
гепатоцит, в виде отростчатых
симпластических структур, иногда
с двуядерной цепочкой ядер. Может
наблюдаться очаговый ядерный полиморфизм
с нечётко выраженными мелкими светлыми
включениями.
В их цитоплазме, как и в других, менее
изменённых гепатоцитах, содержаться
многочисленные включения, гликоген и
мелкие
зёрна желчных пигментов. Кроме того,
наблюдается дискомплексация печеночных
балок, флебиты печеночных вен, холестазы,
пролиферация холангиол с лимфогистиоцитарной
инфильтрацией
вокруг них. Отмечается и выраженная в
различной степени
коллагенизация стромы. Такого рода
изменения, часто обозначающиеся
термином
«гигантоклеточный гепатит новорождённых»,
могут наблюдаться у детей более старшего
возраста.
Единичные наблюдения такого рода
позволяют считать, что
механизм формирования гигантских клеток
в этих наблюдениях
связан с иммунным дефектом;
3) гепатит,
напоминающий острый вирусный гепатит
взрослых.
В 7% наблюдений внутриутробного гепатита
он может ьпротекать
в острой форме с массивной или субмассивным
некрозом печени.
4) гепатит,
напоминающий хронический вирусных
гепатит взрослых,
с декомпенсацией печёночных балок и
выраженным фиброзом
вокруг центральных вен и в области
портальных трактов, подобных
гепатиту взрослых. Эта форма гепатита
у новорождённых
в последние годы наблюдается редко.
Весьма
характерным для течения внутриутробного
гепатита является выраженный холестаз,
нередко приводящий в дальнейшем к
развитию билиарного цирроза. Поражение
печеночной клетки сопровождается
нарушением крово- и лимфообращения в
печени, повреждением
проницаемости стенки желчных капилляров
и образованием
в них желчных тромбов, создающих
внутрипеченочные
препятствия для прохождения желчи
(холестатический
компонент), чему также способствует
отек перипортальных пространств.
Для
врожденных гепатитов характерны
изменения плаценты: кальциноз,
псевдоинфаркты, желтовато-розоватое
прокрашивание внеплацентарных
оболочек. Микроскопически определяются
эндоваскулиты
крупных и мелких сосудов децидуальной
оболочки и
стволовых ворсин. Характерны изменения
ядер децидуальных клеток,
в которых определяются округлые
бледнооксифильные включения разных
размеров. Нередко определяются крупные
многоядерные децидуальные клетки. В
плаценте находят антигены гепатитов.
Лечение
больных
врожденным гепатитом В основано на
проведении патогенетической и этиотропной
терапии.
При
выраженном цитолизе и нарушении
белково-синтетической,
детоксикационной
функции
печени патогенетическая
терапия проводится с использованием
внутривенного
введения дезинтоксикационных средств
(полиионных
буферных растворов, 5 % раствора глюкозы),
белковых
препаратов (10-20 % альбумина, плазмы,
факторов свертывания),
растворов аминокислот для парентерального
питания (альвезина,
аминофузина, гепастерила).
С
целью купирования симптомов холестаза
используются различные
группы адсорбентов (холестирамин,
полифепам, полисорб,
энтеросгель), производные урсодезоксихолевой
кислоты – урсофальк,
урсосан, обладающих антихолестатическим
действием,
влияющих на состав желчи, всасывание и
секрецию холестерина,
стабилизацию клеточных мембран.
Гепатопротекторы
с антиоксидантным дейстаием используются
только у больных с активностью
воспалительного процесса
и гиперферментемией.
Важным
является предупреждение дисфункций
ЖКТ и кишечной
аутоинтоксикации. В связи с этим необходим
контроль за
регулярностью стула и, при наличии
показаний, назначение ферментов,
эубиотиков, слабительных, фитопрепаратов.
Этиотропная
терапияпроводится
больным врожденным гепатитом В без
признаков цирроза печени и при отсутствии
бактериальных,
грибковых инфекций. Она должна начинаться
как можно
раньше от момента установления диагноза.
В качестве противовирусного
препарата используется «Виферон-1».
Преимуществом
этого препарата является его безопасность,
отсутствие
побочных эффектов и возможность
применения у детей раннего
возраста, в том числе и 1-го года жизни.
При виферонотерапии
отмечается высокая частота первичной
ремиссии (81,8
%), сопоставимая с интроном А.
«Виферон-1»
назначается per
rectum
2 раза с интервалом в 12 часов
ежедневно в течение 10 дней, затем 3 раза
в неделю в течение 6
месяцев.
Критерием
отбора больных для назначения
противовирусных препаратов
является наличие маркеров репликации
вируса (HBsAg,
HBeAg,
aHBc
IgM,
ДНК HBV)
и степень активности процесса от
минимальной до умеренно выраженной.
Оценка эффективности препаратов
проводится в соответствии с критериями,
рекомендованными
Европейской группой по изучению печени
(Euroher,
1996).
Оценка
эффективности препаратов проводится
в соответствии с критериями, рекомендованными
Европейской группой по изучению печени
(Euroher,
1996), при которой учитывается:
Первичная
ремиссия
– нормализация уровня АЛАТ в ходе
лечения, подтвержденная двумя
последовательными анализами с интервалом
в месяц.Стабильная
ремиссия
– нормальный уровень АЛАТ в ходе первых
6 месяцев после лечения.Отсутствие
ремиссии
или ее ускользание – случаи, при которых
спустя 3 месяца после начала терапии
положительная динамика АЛАТ отсутствует
или отмечается повышение АЛАТ еще в
ходе лечения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
