Гепатит в методические указания по
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 226
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 79
ПРИКАЗ
от 3 июня 1996 г.
О ВВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ГЕПАТИТА В
В целях предупреждения распространения гепатита В среди населения Российской Федерации и обеспечения вакцинопрофилактики против этой инфекции приказываем:
1. Ввести в календарь профилактических прививок вакцинацию против гепатита В.
2. Утвердить «Методические указания по вакцинопрофилактике гепатита В» (Приложение).
3. Руководителям органов здравоохранения и главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации:
3.1. Принять к исполнению «Методические указания по вакцинопрофилактике гепатита В» и организовать проведение вакцинации против гепатита В среди населения.
3.2. Представить в месячный срок в Управление медицинской промышленности Минздравмедпрома России расчет потребности в вакцине по отдельным группам населения, поименованным в «Методических указаниях».
3.3. Для проведения вакцинации предусмотреть в необходимом количестве разовые шприцы.
3.4. Организовать подготовку персонала лечебно-профилактических учреждений всех уровней по иммунопрофилактике гепатита В.
3.5. Главным врачам центров госсанэпиднадзора обеспечить государственный санитарно-эпидемиологический надзор за доставкой, хранением и применением вакцины против гепатита В.
4. Управлению профилактической медицины и статистики Минздравмедпрома России (Иванов С.И.) и Управлению организации госсанэпидслужбы Госкомсанэпиднадзора России (Шестопалов Н.В.) ввести в Федеральное государственное статистическое наблюдение сведения о профилактических прививках против гепатита В детям и взрослым.
5. Научно-практическому объединению «Фтизиопульмонология» (Приймак А.А.) совместно с заинтересованными учреждениями провести оценку эффективности сочетанной иммунизации новорожденных против гепатита В и туберкулеза на фоне массовой иммунизации.
6. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Москвичева А.М. и заместителя председателя Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации Монисова А.А.
Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Председатель Государственного Комитета
санитарно-эпидемиологического надзора
Российской Федерации
Е.Н.БЕЛЯЕВ
Приложение
к приказу
Минздравмедпрома РФ
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 3 июня 1996 г. N 226/79
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕПАТИТА В
ВВЕДЕНИЕ
Вирусный гепатит В (ВГВ) является наиболее частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени, от которых ежегодно в мире умирает более 2.000.000 человек. Показатели летальности у больных острым ВГВ в России достигают 1.5% без тенденции к снижению.
Основными источниками ВГВ являются больные хроническими формами инфекции, носители вируса, а также больные острым ВГВ.
Заражение ВГВ происходит парентеральным путем при проведении различных лечебно-диагностических процедур, переливании крови и ее препаратов, половым путем, а также при тесном бытовом общении с больными или носителями вируса.
Важную роль играет передача вируса ГВ от матерей-носителей этого вируса новорожденному, при этом инфицируется от 40 до 90% таких детей.
Инфекция, приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Вакцинация является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции.
Всемирная Организация Здравоохранения, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAg. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей.
В России разработана и разрешена к применению в практике здравоохранения отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В фирмы Комбиотех ЛТД, которая по своим характеристикам соответствует требованиям ВОЗ и по эффективности не уступает зарубежным аналогам.
Кроме того, в России зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины производства фирмы Мерк Шарп и Доум — «H-B-Vax II», фирмы Смит-Кляйн Вичем — «Энджерикс В» и производства Республики Куба — «Rec-Hbs Ag». Краткая характеристика зарегистрированных в России вакцин представлена в таблице 1.
Учитывая эпидемиологические особенности гепатита В, вакцинации в первую очередь подлежат дети раннего возраста и взрослые, относящиеся к группам высокого риска заражения.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В ДЕТЕЙ
С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита В среди разных групп детей.
1. На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HbsAg, вакцинации прежде всего подлежат:
1.1. Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 часа жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 месяцев совместно с противокоревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-й — 7-й день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать ее с вакциной против гепатита В.
1.2. В регионах с распространенностью носительства HbsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся у матерей — носителей HbsAg, но и всех новорожденных, т.к. риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: первая прививка в роддоме, вторая через месяц и третья — вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 месяцев. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-ой и 2-ой прививкой, третья прививка проводится через 6 месяцев после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок.
1.3. Дети, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им приводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 месяцев после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок.
1.4. Дети домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 месяцев после первой вакцинации.
1.5. Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 месяцев.
2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом первую дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес., вторую с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 месяцев и третью с ЖКВ в 12 месяцев (таблица 2).
Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HbsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах.
3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 месяцев.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В ВЗРОСЛЫХ
В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В:
1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контракт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д.
2. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений — их вакцинацию слеует закончить до начала производственной практики.
3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе.
4. Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HbsAg.
5. Наркоманы.
При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения.
Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: две первые с интервалом в 1 месяц, третья через 6 месяцев.
Ревакцинация проводится через 7 лет.
ОТБОР ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ
Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц — носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции.
Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения.
Скрининг беременных на HbsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8 и 32 неделях беременности).
СОЧЕТАНИЕ С ДРУГИМИ ПРИВИВКАМИ.
Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой и паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывала образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между второй и третьей прививкой против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря.
Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин.
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (смотри инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Не тяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ.
Схемы введения и дозы. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам:
Первая схема т.е. вакцинация с месячным интервалом (0 — 1 — 2 мес.) дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HbsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12 — 14 месяцев.
При второй схеме т.е. две первые инъекции с интервалом в 1 мес. и третью через 6 мес. от начала прививок (0 — 1 — 6 мес.) иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.
В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.
Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в передне-боковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым — в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.
Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 МЕ и выше достигается после полного курса иммунизации у 85% — 95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 50 — 60% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной вакцины четырехкратно первые три прививки с интервалом в 1 месяц, последняя — через 6 месяцев.
ХРАНЕНИЕ ВАКЦИНЫ
Вакцины хранят при температуре от +2 до +8 С. Срок хранения 30 — 36 месяцев. Вакцины нельзя замораживать.
Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации проводит к снижению заболеваемости в 10 — 12 раз и носительства HbsAg в популяции с 9 — 12% до 1%.
Начальник Управления профилактической
медицины и статистики Минздравмедпрома России
ИВАНОВ С.И.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка Минздравмедпрома России
ЗЕЛИНСКАЯ Д.И.
Начальник Управления госсанэпиднадзора
и экспертизы Госкомсанэпиднадзор России
ЧИБУРАЕВ
Таблица 1.
Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации О проведении сравнительных испытаний диагностических иммуноферментных тест-систем для диагностики гепатита В и С см. приказ Минздрава РФ от 31 декабря 1997 г. N 392
| Вакцины | Кол-во антигена в 1 мл | Возрастные дозировки | Формы выпуска | ||
| 0-10 лет | 11-19 лет | 20 лет | |||
| Вакцина фирмы Комбиотех ЛТД | 20.0 мкг | 0.5 мл (10.0 мкг) | 1.0 мл (20.0 мкг) | Ампулы по 1.0 мл | |
| Вакцина «Н-В-Vax II» фирмы Мерк Шарп и Доум | 10.0 мкг | 0.25 мл<*> (2.5 мкг) | 0.5 мл (5.0 мкг) | 1.0 мл (10.0 мкг) | Флаконы: — по 1.0 мл с 10.0 мкг и 40.0 мкг <**> — по 0.5 мл с 5.0 мкг и 2.5 мкг<***> |
| Вакцина «Энджерикс В» фирмы Смит-Кляйн | 20.0 мкг | 0.5 мл (10.0 мкг) | 1.0 мл (20.0 мкг) | Флаконы по 1.0 и 0.5 мл | |
| Вакцина «Rec-Hbs Ag» производства Республики Куба | 20.0 мкг | 0.5 мл (10.0 мкг) | 1.0 мл (20.0 мкг) | Флаконы по 1.0 мл | |
Примечание:
<*> Дети, родившиеся у матерей — носителей HbsAg, получают дозу 0.5 мл
<**> Форма выпуска для использования у больных, находящихся на гемодиализе
<***> Форма выпуска для использования у детей возраста до 10 лет
Таблица 2
Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок.
| Сроки вакцинации | ||
| 1-ая схема | 2-ая схема | |
| 1-ая вакцинация против гепатита В | Новорожденные перед прививкой БЦЖ в первые 24 часа жизни ребенка | 4-й — 5-й месяц жизни ребенка со 2-й АКДС и полиомиелитной вакциной |
| 2-ая вакцинация против гепатита В | 1-й месяц жизни реберка | 5-й — 6-й месяц жизни ребенка с 3-й АКДС и полиомиелитной вакциной |
| 3-я вакцинация против гепатита В | 5-й — 6-й месяц жизни ребенка с 3-й АКДС и полиомиелитной вакцины | 12-й — 13-й месяц жизни ребенка с вакцинацией против кори |
| Ревакцинация против гепатита В | 6 — 7 лет | |
Источник
10. Мероприятия в очагах гепатита B
Противоэпидемические мероприятия проводятся в очагах, сформированных больными острыми и хроническими манифестными формами ГВ, а также «носителями» вируса в условиях бытового общения, в стационарах и различных коллективах.
Противоэпидемические мероприятия в очагах ГВ направлены на ограничение распространения возбудителя в окружении выявленных источников, т.е. обеспечение локализации в очагах ХГВ и ликвидацию очагов острого ГВ.
В основной объем мероприятий по локализации и ликвидации очага включаются мероприятия, проводимые специалистами ЛПУ органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
10.1. Мероприятия в семейных очагах гепатита B
10.1.1. Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в семейных очагах ГВ осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями.
10.1.2. Эпидемиологическое обследование очага острого или хронического ГВ проводится специалистами органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
10.1.3. Объем мероприятий в каждом конкретном очаге определяется диагнозом у источника (острый, хронический, бессимптомный ГВ), социально-профессиональной характеристикой больного и контактировавших, характеристикой жилища (отдельная, коммунальная квартира, общежитие и др.), характером общения, уровнем санитарной культуры больного и членов его семьи и др. Важным параметром является наличие прививок против гепатита B у контактных.
10.1.4. Обследование очага включает:
— выявление источника инфекции;
— выявление путей и факторов передачи инфекции;
— определение границ очага во времени и по территории;
— определение контактных лиц (доноры крови и других биологических материалов, работники детских, лечебных и других эпидемиологически значимых учреждений, организованные дети);
— проведение мероприятий в отношении контактных лиц;
— организацию и проведение мероприятий, направленных на разрыв путей передачи.
10.1.5. Больные острым, хроническим гепатитом B, ЦП и ГКР при первичном выявлении и обострении процесса подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары.
10.1.6. Лица с HBs-антигенемией подлежат дальнейшему клинико-лабораторному обследованию с целью уточнения диагноза и решения вопроса о госпитализации.
10.1.7. Основными факторами, определяющими риск заражения в очаге, в случае если контактные не прививались ранее против ГВ, являются:
— своевременность выявления больного и постановки диагноза;
— степень активности процесса, коррелирующая с наличием HBeAg или ДНК в крови и других секретах организма;
— проживание в очаге генетически близких родственников (братья, сестры, дети или родители больных);
— теснота общения (супруги);
— профессиональная деятельность контактных лиц (медицинские работники, сотрудники учреждений службы крови, работники детских учреждений и др.), которая может привести к распространению заболевания за пределы очага;
— наличие доноров в очаге;
— низкий уровень санитарного состояния, содержания жилища, санитарной культуры проживающих в очаге.
10.1.8. Изоляция больного с момента появления подозрения на заболевание ГВ по возможности осуществляется в отдельной комнате и предусматривает выделение больному строго индивидуальной постели, посуды, предметов личной гигиены и ухода за ним (зубные щетки, мочалки, бритвенные, маникюрные приборы и др.).
10.1.9. Медицинское наблюдение за очагом обеспечивается силами ЛПУ (по месту нахождения очага инфекции):
— ОГВ — в течение 6 месяцев с момента госпитализации больного;
— ХВГВ — в течение всего срока наличия источника инфекции.
10.1.10. Комплекс мероприятий в отношении контактных включает:
— полное выявление и учет их в специальном листе наблюдения;
— проведение медицинского наблюдения не реже 1 раза в неделю в очагах ОГВ;
— лабораторное обследование;
— специфическую профилактику, если она не проводилась ранее;
— беседу о симптомах ГВ и мерах профилактики.
10.1.11. Осмотр контактных в очаге ОГВ врачом проводится 1 раз в 2 месяца с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного.
10.1.12. Контактные лица в очагах ХГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат.
10.1.13. В число контактных в очагах острого ГВ включаются лица, находившиеся в тесном бытовом контакте с больным в период за 2 месяца до начала заболевания и до момента разобщения с ним. В очагах хронического ГВ, хронического вирусоносительства в число наблюдаемых включаются все лица, контактировавшие с больным в течение 6 месяцев и более до его выявления.
10.1.14. При работе с контактными важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, генетически близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае заражения (контактные являются донорами, медицинскими работниками, работниками ДДУ, беременными и др.). Перечисленные группы риска в городах составляют 10 — 15% общей численности соприкасавшихся в очагах.
10.1.15. Вакцинопрофилактика ГВ проводится всем контактным в очагах, в случае если контактные лица не привиты против гепатита B.
10.1.16. При наличии специфического иммуноглобулина против ГВ беременным показана пассивная иммунизация в сочетании с активной в случае отрицательного результата тестирования на анти-HBs. Тактику специфической профилактики ГВ у беременных определяет акушер-гинеколог при консультации специалиста органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
10.1.17. В семьях больных ОГВ, ХВГВ и вирусоносителей проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больных или носителей.
10.1.18. В семьях больных ХВГВ и вирусоносителей, а также в очагах ОГВ до госпитализации источника инфекции для него выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены (бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и др.), постельное белье. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но отдельно храниться и обеззараживаться.
Лицо, ухаживающее за больным, должно быть информировано об основных правилах безопасного поведения и выполнения санитарно-противоэпидемического режима.
10.1.19. Больному и вирусоносителю даются разъяснения, при каких условиях он может стать опасным для окружающих, какие меры необходимы для предупреждения заражений (в т.ч. иметь индивидуальные шприцы и иглы, отдельно хранить и подвергать обеззараживанию все предметы личной гигиены).
10.1.20. Члены семьи больных ГВ и вирусоносителей должны знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Лицам, имеющим травмы кистей рук, дерматиты, мацерации и др. поражения кожных покровов, рекомендуется соблюдение всех основных мер предосторожности (перчатки, напальчники).
10.1.21. При проведении заключительной дезинфекции после госпитализации, смерти больного обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могли быть загрязнены кровью больного и выделениями, секретами, содержащими кровь, или тканевой жидкостью. При наличии патологического процесса в кишечнике, почках и мочевыводящих путях обеззараживанию подлежат фекалии и моча.
10.2. Мероприятия в очагах гепатита B в детских закрытых коллективах
10.2.1. При выявлении больного острым ГВ, хроническим ГВ или носителя ВГВ в детских закрытых коллективах (домах ребенка, детских домах, школах-интернатах) специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится обследование очага инфекции, медицинского работника и при необходимости — руководителя организации.
10.2.2. Проводится сбор информации о больном (больных) и подозреваемых на заболевание — возможных источниках инфекции в полном объеме не менее чем за 6 месяцев до появления первых симптомов заболевания или выявления больного. Сведения должны включать клинические, эпидемиологические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать ГВ от гепатитов другой этиологии, а также — оценить продолжительность инфекции.
10.2.3. Определяется время и место возможного заражения с учетом:
— сроков минимального и максимального инкубационного периода;
— посещаемости заболевшими детьми детского учреждения;
— данными эпидемиологического анамнеза о возможных контактах с больными, «носителями» в быту, в детском коллективе, о лечении в стационарах и поликлиниках, получении различных медицинских и немедицинских вмешательств.
10.2.4. Выявляются пути и факторы передачи инфекции путем анализа сведений:
— о видах, интенсивности (инвазивности) и продолжительности парентеральной нагрузки в пределах максимального инкубационного периода при остром гепатите B, в т.ч. — в самом учреждении;
— оцениваются другие факторы риска медицинского и бытового характера (нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, правил личной гигиены).
10.2.5. Проводится оценка санитарно-противоэпидемического режима и проведенных противоэпидемических мероприятий, определяется объем и характер дополнительных мер для ликвидации очага, принимаются организационные решения по их реализации.
10.2.6. Комплекс противоэпидемических мероприятий проводится с учетом механизмов и путей передачи вируса ГВ, а также данных о ранее проведенной иммунизации детей и персонала против ГВ и включает:
— изоляцию и госпитализацию выявленных больных ГВ, «носителей» HBsAg и лиц с повышенной активностью АлАт;
— медицинский (врачебный) осмотр детей после изоляции источника, а затем каждые 2 месяца (всего 4 раза) или чаще — по усмотрению специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;
— организацию медицинского наблюдения за контактными по группе детьми в течение 6 месяцев;
— лабораторное обследование детей и персонала карантинной группы на наличие анти-HBs с определением концентрации антител в МЕ/л. В случае отрицательного результата тестирования на анти-HBs контактные подлежат обследованию на HBsAg и активность АлАт в сроки, определенные специалистами органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, на основании результатов обследования;
— информирование ЛПУ по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на ГВ, вирусоносителях;
— запрещение приема в группу детей, перенесших в период карантина какие-либо острые заболевания или обострение хронических, без предъявления справки от врача о состоянии здоровья и результатах обследования на анти-HBs с указанием концентрации антител в МЕ/л и, в случае отсутствия протективной концентрации специфических антител, отрицательного результата обследования на HBsAg и активность АлАт;
— запрещение приема и переводов детей в карантинную группу и из нее;
— решение вопроса о формировании отдельных детских учреждений или специализированных групп для детей (вирусоносителей и больных хроническими формами гепатита) со специальным противоэпидемическим режимом в крупных населенных пунктах при наличии нескольких закрытых детских учреждений;
— усиление санитарно-противоэпидемического режима, режима очистки и стерилизации медицинского инструментария, проведение заключительной и текущей дезинфекции;
— контроль за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца и т.д.).
10.2.7. Специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, совместно с медицинским работником учреждения решается вопрос о проведении вакцинации против ГВ детей, ранее не привитых, и детей, имеющих документированное проведение вакцинации против ГВ, но с отрицательным результатом обследования на анти-HBs в протективном титре антител (10 МЕ/л и ниже).
10.3. Мероприятия по ликвидации очагов гепатита B в лечебно-профилактических организациях
10.3.1. Эпидемиологическое обследование стационара при подозрении или регистрации внутрибольничного заражения ГВ, выявленного во время пребывания больного или после его выписки из больницы, проводится специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, совместно с врачом-эпидемиологом лечебно-профилактической организации.
10.3.2. При проведении эпидемиологического обследования по журналу регистрации инфекционных заболеваний стационара (уч. ф. N 60-у) и историям болезни уточняется:
— наличие в окружении заболевшего ГВ в период его лечения больных острым ГВ, в т.ч. стертыми его формами;
— лиц с бессимптомной формой ГВ и реконвалесцентов этой инфекции;
— больных хроническими ГВ.
10.3.3. Для исключения заражения заболевшего в стационаре изучается эпидемиологическая ситуация в семьях больных и сотрудников (наличие заболевших, случаев «носительства» вируса и др.). По больничным листам оценивается здоровье персонала отделения и других подразделений, где находился больной.
10.3.4. Оценивается качество сбора эпидемиологического анамнеза, обследования пациентов из групп риска при поступлении в стационар и в динамике болезни, а также — при лечении больных. При оценке учитывается своевременность проведения консультаций инфекциониста с целью определения активности патологического процесса и решения вопроса о месте дальнейшего лечения, своевременности перевода больного в инфекционное отделение.
10.3.5. Определение времени возникновения и границ очага (стационар, отделение, отсек отделения) осуществляется путем анализа:
— данных историй болезни;
— сроков поступления и нахождения заболевшего в стационаре;
— медицинских контактов и процедур, позволяющих дифференцировать искусственное и естественное инфицирование в пределах среднего инкубационного периода;
— наличия в окружении заболевшего в период его лечения больных ОГВ, в т.ч. стертыми его формами, лиц с бессимптомной формой ГВ и реконвалесцентов этой инфекции, больных хроническими ГВ.
10.3.6. Заключение о реализации искусственных или естественных путей передачи делается на основании подробного сбора и тщательного анализа эпидемиологического анамнеза.
10.3.7. Как при выявлении заносов ГВ в стационар, так и при внутрибольничных заражениях проводится комплекс мероприятий, направленных на защиту пациентов отделений и медицинского персонала стационара от заражения и предупреждение дальнейшего распространения инфекции.
10.3.8. В зависимости от результатов обследования эпидемиолог ЛПУ назначает:
— клинико-лабораторное обследование пациентов и персонала, находившихся в контакте с больным (вирусоносителем), в пределах границ очага на наличие HBsAg в крови, активность АлАт, которое проводится сразу после разобщения с больным и далее ежемесячно, если они остаются в отделении на продолжительный срок (больные в противотуберкулезных стационарах (отделениях), отделениях гемодиализа, психиатрических клиниках и др.);
— передачу информации о пациентах, имевших контакт с больным в отделении в ЛПУ, в органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту их жительства для обеспечения медицинского наблюдения и клинико-лабораторного обследования их после выписки. Эта информация может быть передана по телефону и указана в выписной справке, выданной пациенту на руки;
— информирование станции (пункта) переливания крови о донорах, кровь которых явилась фактором передачи посттрансфузионного гепатита B, для дальнейшего наблюдения за ними и лабораторного обследования, извещение о донорах из числа медицинского персонала отделения;
— консультации врача-инфекциониста пациентам, у которых заподозрен ВГ, выявлен HBsAg или повышена активность АлАт, для решения вопроса о диагнозе и переводе его в инфекционное отделение;
— обеспечение соблюдения режима текущей дезинфекции в окружении больного в случае его изоляции в соматическом отделении и санитарно-противоэпидемического режима в отделении;
— усиление контроля за качеством очистки, стерилизации медицинского инструментария, аппаратуры, санитарно-противоэпидемическим режимом в отделении, где имели место заносы, внутрибольничные заражения или оставлен больной ГВ в связи с невозможностью лечения в инфекционном отделении, и вспомогательных подразделениях (диагностические кабинеты, лаборатории, обслуживающие данного больного) стационара;
— проведение заключительной дезинфекции в отделении после перевода больного в инфекционный стационар.
Все меры по локализации и ликвидации очага согласовываются с эпидемиологом ЛПУ, заведующим отделением и администрацией стационара.
10.3.9. В случае заболевания ГВ реципиентов крови, плазмы, факторов свертывания, гомотрансплантатов и др. на СПК или ОПК проводится клинико-биохимическое и серологическое обследование конкретных доноров, заподозренных в инфицировании, а также — не заболевших реципиентов, получавших кровь и другие биологические продукты от подозреваемых.
10.3.10. Точная, хронологически последовательная и уточненная регистрация всех медицинских манипуляций и процедур в пределах отделения и стационара в целом, приведших к заболеванию ГВ, позволит выявить пути инфицирования.
10.3.11. Случаи заражения ГВ могут быть признаны внутрибольничными при наличии следующих условий и предпосылок:
— установлении эпидемиологической связи между источником инфекции (пациентом или персоналом) и заразившимся от него. Эта связь подкрепляется одновременным пребыванием в стационаре, синхронным получением одноименных медицинских манипуляций при обслуживании одним медицинским постом, операционной, процедурной, перевязочной, диагностическим кабинетом, лабораторией, пребыванием в одной палате и т.д.;
— возникновении групповых заболеваний ГВ или случаев массового выявления HBs-антигенемии у больных, ранее одновременно находившихся в одном стационаре и получавших одноименные медицинские манипуляции, даже при отсутствии установленного источника инфекции;
— развитии заболевания спустя 45 дней после поступления пациента в стационар и продолжающемся лечении, а также — в пределах 6 месяцев после выписки, если источник инфекции как в стационаре, так и вне его не выявлен;
— развитии заболевания спустя 45 дней после поступления пациента в стационар и продолжающемся лечении, а также — в пределах 6 месяцев после выписки, если источник инфекции как в стационаре, так и вне его не выявлен;
— появление HBsAg в крови или других маркеров ГВ у пациентов перед их выпиской, но не ранее 45 дней после поступления и в пределах 6 месяцев после выписки, если маркеры отсутствовали при поступлении;
— выявление грубых н