Гепатит в заболеваемость в россии

МОСКВА, 28 июля. /ТАСС/. Более 3,5 млн жителей России живут с хроническим гепатитом С, рассказал в беседе с ТАСС руководитель Референс-центра по вирусным гепатитам Центрального научного-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов во Всемирный день борьбы с гепатитом.

Вирусный гепатит — это воспаление тканей печени вследствие поражения вирусом. Существует пять основных вирусов гепатита — А, В, С, D и E. Наиболее характерными симптомами гепатита являются пожелтение кожи и белков глаз, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота. Однако очень часто вирусный гепатит, особенно гепатит С, протекает без желтухи и каких-либо других ярких симптомов. При отсутствии своевременного лечения хронический вирусный гепатит может привести к развитию фиброза, цирроза или рака печени.

«Хронические вирусные гепатиты В и С являются широко распространенными. В РФ, по разным оценкам, доля людей, которые встречались с вирусом гепатита С, составляет от 2% до 4%. А хроническим гепатитом С больны около 3,5 млн человек. Но они не все выявлены, многие люди живут с этой инфекцией и об этом не знают», — рассказал Чуланов.

Как пояснил эксперт, хронические гепатиты в большинстве случаев протекают без явных симптомов. «У человека может быть повышенная утомляемость, но это не специфический симптом, поэтому он не обращается за медицинской помощью. Вирус выявляется случайно, когда человек сдает анализы на антитела к нему, например, при подготовке к госпитализации или по другой причине. Поэтому многие люди, которые, которые не проходили обследование, могут быть инфицированы, но об этом не подозревают. Пик заболеваемости хроническими гепатитами В и С приходится на возрастную группу 35-50 лет. Об этом важно помнить, потому что с возрастом болезнь прогрессирует быстрее и приводит к формированию цирроза или рака печени», — сказал он.

По данным экспертов, в России от болезней, непосредственно связанных с хроническими вирусными гепатитами B и С, в частности, от рака и цирроза печени, умирают порядка 27 тыс. человек в год. «По нашим оценкам, проведенным согласно рекомендациям ВОЗ, от цирроза печени в исходе хронического гепатита С в России ежегодно погибает около 14 тыс. человек, от рака печени — около 1,6 тыс. человек. От исходов хронического гепатита В, от цирроза — около 10 тыс. человек, и рака печени — около 1,5 тыс. человек. Это довольно высокие показатели смертности и, конечно, проблема хронических вирусных гепатитов требует пристального внимания», — поделился Чуланов.

По словам эксперта, в течение 10-20 лет вирус повреждает и разрушает клетки печени, которые заменяются соединительной тканью, после чего печень перестает нормально выполнять свои функции. «Эти два неблагоприятных исхода хронических вирусных гепатитов и являются самой большой опасностью, потому что приводят к высокой смертности», — добавил он.

Пути передачи

Одним из отличий вирусов гепатита являют пути их передачи. Так, гепатитами А и Е можно заразиться через воду, грязные руки или пищевые продукты, контаминированные вирусом, гепатитами B, C и D — при контакте с кровью. Например, при рискованном поведении — внутривенном употреблении наркотиков, при несоблюдении необходимых мер предосторожности по предотвращению передачи вирусов при маникюре, нанесении татуировок или в условиях оказания медпомощи, включая стоматологию. Также не исключена возможность заражения при переливании крови. Однако, по словам Чуланова, в России такое происходит крайне редко благодаря строгим мерам контроля в службе крови.

«Вирусы гепатита В и С могут передаваться половым путем. Гепатит В передается половым путем легко, так как этот вирус очень контагиозный. А вот гепатит С, хотя потенциально и может передаваться, но это происходит редко, и риск заражения в этом случае составляет 2-5%, то есть риск этот не очень высокий», — рассказал эксперт.

Также существует перинатальный риск передачи — от матери к ребенку. При этом заражение может произойти не внутриутробно, а непосредственно во время родов, когда ребенок контактирует с кровью матери. Хотя риск передачи гепатита В и высок, но ребенка полностью защищает вакцинация, проведенная в первые 24 часа после родов. Вирус гепатита С от матери ребенку передается редко — риск составляет не более 2-5%. «Поэтому большинство малышей, которые рождаются от мам с гепатитом С, не инфицированы», — пояснил Чуланов.

Вакцинация и лечение

Руководитель Референс-центра отметил, что в России одна из лучших в мире программ вакцинопрофилактики гепатита В, которая позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В до единичных случав на 100 тыс. взрослого населения и практически избавить от него детей. Существует эффективная вакцина против гепатита А, которая во многих регионах России вошла в календарь прививок. Она рекомендуется в первую очередь тем людям, которые проживают в не очень благоприятных по этой инфекции регионах или планируют путешествие в страны, где можно заразиться.

Против гепатита C вакцина до сих пор не разработана из-за высокой изменчивости вируса. Поэтому в качестве профилактики врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с чужой кровью, пользоваться только своими маникюрными принадлежностями, избегать рискованного поведения. «Касательно хронического гепатита С в последние пять — семь лет в мире произошла революция в отношении разработки новых препаратов. Сейчас в арсенале врачей-инфекционистов есть очень эффективные препараты, которые позволяют большинство пациентов лечить с эффективностью более 95%», — добавил Чуланов.

Относительно гепатита В, по его словам, ситуация «и сложнее, и проще». «Сложнее, потому что сегодня избавить человека от вируса полностью мы не можем, таких препаратов пока нет. Существующие препараты подавляют вирус, его репликацию, тем самым снижая риски неблагоприятных исходов. Этих препаратов довольно много, они уже не защищены патентами и относительно недорогие. Однако доступность лечения хронических гепатитов В и С пока еще не высока, и механизмы лекарственного обеспечения при вирусных гепатитах требуют совершенствования», — поделился он.

Хронический гепатит С у детей

Согласно данным Роспотребнадзора, в 2018 году в России хронический гепатит С выявлен почти у 425 детей до 17 лет, гепатит В — у 83. «По состоянию на 2017 год, в РФ было зарегистрировано около 17 тыс. детей с хроническими формами гепатитов. Коварство болезни состоит в том, что оно поздно диагностируется в связи с отсутствием четкой клинической картины и отсутствием желтушных форм в подавляющем большинстве случаев. У детей хронический гепатит С протекает более гладко, без яркой симптоматики, тогда как у взрослых на первый план очень часто выступают разные внепеченочные проявления заболевания — со стороны суставов, сосудов, почек и других органов и систем», — рассказала ТАСС доктор медицинских наук, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН «Федерального исследовательского центра (ФИЦ) питания и биотехнологии» Татьяна Строкова.

У детей же, по ее словам, внепеченочные проявления при хроническом гепатите С встречаются реже, заболевание прогрессирует медленно, а цирроз печени в отличие от взрослых развивается только в 1-3% случаев. «Дети очень хорошо компенсируют свое состояние разными способами, они адаптируются лучше, у них еще нет багажа болезней. Очень часто первыми и неспецифическими признаками болезни являются слабость, утомляемость. Но в наше время сложно отличить, насколько данные симптомы являются проявлением заболевания или это манерность поведения ребенка, попытка манипуляции родителями и желание добиться своей цели, например, не пойти на занятия», — добавила Строкова.

На сегодняшний день наиболее эффективной терапией являются препараты прямого противовирусного действия, но пока существуют ограничения в их назначении: у детей их можно применять только с 12-летнего возраста. «Сначала должна быть доказана безопасность и эффективность применения препаратов у взрослых пациентов, потом исследуются «оптимальные детские дозы». При убедительности данных будет получено разрешение на применение у детей более раннего возраста. Исследования по лечению гепатита С в более младших возрастных группах, трех — шести лет, пока еще проводятся. Поэтому всегда процесс регистрации лекарств для детей запаздывает», — пояснил Чуланов.

Читайте также:  Гепатит от глистов у кошки

По словам Строковой, в России первый такой препарат для детей с 12-летнего возраста, разрешен только с февраля 2019 года. Он значительно повышает эффективность терапии и сокращает ее длительность всего до восьми недель, а в случае цирроза печени — до 12 недель. «Что касается препаратов прямого противовирусного действия, они напрямую действуют на вирус, препятствуя его размножению в организме. Главное, это высокая эффективность терапии — 97-100% и практически отсутствие побочных эффектов», — добавила она.

Чуланов в свою очередь рассказал, что при выявлении гепатита С у детей младших возрастных групп, ВОЗ рекомендует отложить лечение до 12 лет, так как заболевание прогрессирует очень медленно и без особого ущерба организму. «При назначении схем с включением интерферонов (старый метод лечения, который можно применять до 12 лет — прим. ТАСС) имеются противопоказания, по сопутствующим заболеваниям в том числе. Кроме того, они вызывают большой спектр побочных эффектов. Среди них наиболее частые — ухудшение самочувствия, повышение температуры, гриппоподобный синдром в дни введения препарата», — присоединилась Строкова.

По словам представителя «ФИЦ питания и биотехнологии», в последние годы значительно увеличилось число детей, инфицированных перинатально. «Мы очень надеемся, что лечение хронического гепатита С у детей будет включено в программу госгарантий. Если мы победим гепатит С у детей, то в будущем значительно сократится риск передачи вируса в группе молодых родителей. Кроме того, при успешности терапии данного заболевания в детском возрасте также уменьшается риск развития у взрослых внепеченочных проявлений болезни, прогрессирования до цирроза, гепатокарциномы (рак печени — прим. ТАСС), что требует проведения трансплантации печени. При несложных расчетах видно, что эти затраты будут гораздо больше для системы здравоохранения», — заключила она.

Источник

Еще не так давно гепатит В считался заболеванием асоциальных членов общества. В группе риска находились алкоголики, наркоманы, проститутки. Но сегодня это опасное инфекционное заболевание может коснуться каждого, не щадя даже детей. Распространяется гепатит В в России быстро, статистика ярко это подтверждает. Представленные данные статистики нельзя считать полными, так как некоторые люди даже не подозревают о наличии у себя страшного вируса.

У Вас сделана прививка от Гепатита В?

ДаНет

Что такое гепатит В?

Учитывая механизм передачи вируса гепатита В, заразиться этим заболеванием может каждый человек. Особенно важно учитывать молодых людей, увлеченных новыми веяниями моды. Пирсинг, тату они считают абсолютно безобидными процедурами.

Именно среди таких людей значительно увеличилось число больных. Активные, с положительной репутацией люди становятся носителями смертоносного вируса. Ведь гепатит В сложно выявить на первых стадиях. Это провоцирует развитие хронического заболевания, что грозит циррозом и раком печени.

Даже привычный маникюр, посещение стоматологического кабинета может способен провоцировать заражение. Отношение к гепатиту В неоднозначное. Некоторые ставят эту патологию на одну ступень с ВИЧ и СПИДом. Поэтому многие предпочитают молчать о своей болезни, избавляться от нее сомнительными способами, подвергая опасности своих родных и близких людей.

Сегодня гепатит В в России достиг больших масштабов. Только по официальным данным за последний год было инфицировано более трех миллионов человек. По утверждениям специалистов, это лишь 20 процентов от всех возможных случаев заражения. Решение проблемы не терпит отлагательств, поэтому люди должны знать больше о заболевании, о путях заражения им и методах лечения, профилактики.

Пути передачи вируса

Гепатит В – вирусное заболевание, поражающее печень. Инфицирование происходит несколькими путями:

  • через зараженные инструменты при наркотических инъекциях, во время процедуры маникюра, татуажа, пирсинга;
  • случайные половые связи;
  • от больной матери новорожденному ребенку во время родов;
  • при трансплантации органов, переливании крови.

Печально осознавать, но в группе риска находятся медицинские работники, которые контактировали с больными пациентами. Носителем вируса является не только кровь, но и другие биологические жидкости:

  • сперма;
  • слюна;
  • слезы;
  • кал;
  • моча;
  • влагалищный секрет.

Случаи заболеваемости среди молодежи значительно снизились. Это объясняется тем, что большинство новорожденных детей вакцинируются еще в роддоме. Медики рекомендуют делать это в том случае, когда ребенок рожден инфицированной матерью. Гепатит В передается только при непосредственном контакте с зараженным материалом.

Распространенность в мире

Массовое распространение вируса зафиксировано не только в России. В мире резко увеличилось количество заболевших людей. За последнее десятилетие число таких пациентов возросло в трое. Больше случаев зафиксировано в странах Азии, Африки, Индонезии. На этих континентах скачок инфицирования близок к 10%. Становится понятно, что уровень, образ жизни в этих странах низок. Это и послужило фактором резкого роста гепатита В.

Еще в прошлом году зафиксирована эпидемиологическая вспышка в штате Калифорния. Правительство ввело режим чрезвычайного положения. Управлением здравоохранения штата закуплена вакцина, которая передана в регионы с самыми высокими показателями статистики за последние 22 года. Только за сентябрь прошлого года в штате было диагностировано 560 случаев, 17 из которых закончились летально.

Среди пациентов наркоманы, алкоголики, бездомные. Всех туристов из России предупредили о данном положении. Для тех, у кого отсутствовала вакцинация, рекомендовали соблюдать элементарные нормы личной гигиены. Подробная статистика просматривается в таблице.

Статистика в России

Заболеваемость гепатитом В в России достигла ошеломляющих показателей. По показаниям на сентябрь этого года число пациентов с подобной патологией увеличилось на 47 процентов. Если ориентироваться по численности, то это около 5 человек на каждую тысячу.

Подобная статистика не точна, так как пациенты предпочитают не обращаться в медицинские учреждения или обращаются поздно. Поэтому увеличилось количество пациентов с циррозом и раком печени, которые заканчиваются смертью.

Большинство случаев заражения вирусом диагностируется случайно. Это происходит во время обязательного медосмотра или перед проведением хирургического вмешательства. Немало среди пациентов и таких, которые предпочитают не обращаться за врачебной помощью, оказывая себе помощь самостоятельно сомнительными препаратами. Ситуация представляет опасность для жизни пациента и для его окружения.

Статистика заболеваемости вирусными гепатитами

Информация взята из отчета Роспотребнадзора.

Сколько людей болеет гепатит В по регионам?

Статистика подобного заболевания печени не может быть одинаковой во всех регионах России. Это зависит от уровня, условий жизни людей, социальной защищенности. Высокие показатели зафиксированы в регионах:

  • Удмуртия;
  • Пензенская обл.;
  • Архангельская;
  • Новосибирская;
  • Калининградская;
  • Костромская;
  • Ивановская;
  • Пермский край.

Опасные показатели не обошли стороной Московскую область и Санкт-Петербург. Медики это связывают с наплывом эмигрантов в крупные города России, часть из которых потенциальные носители опасной инфекции.

Лечение гепатита В нельзя назвать дешевым. Чтобы остановить печальную статистику патологии должны действовать квоты, компенсационные программы. По заявлению гендиректора ВОЗ М.Чен, ее организация готова содействовать в решении этого вопроса, чтобы вакцинация и лечение стало доступно всем слоям населения.

Рассчитывать на государственные программы поддержки не стоит. Важнее соблюдать элементарные правила жизни, личной гигиены. Избегать случайных половых контактов, внимательно выбирать салоны красоты и посещать только официальные кабинеты.

Источник

О проблеме вирусных гепатитов и прежде всего, вирусном гепатите В и вирусном гепатите С, как ни странно, несмотря на большое количество всевозможных конференций, существуют порой диаметрально противоположные представления. Во многом эти разночтения обусловлены тем, что мы не в полной мере владеем реальными данными статистики, отражающими заболеваемость вирусными гепатитами, и, в частности гепатитом В.

Итак, как часто мы выявляем лиц, инфицированных вирусом гепатита В (то есть частота выявления на 100 тысяч населения в год)? Если мы начнем свой отсчет с 2000 года, то носительство или число носителей на 100 тысяч населения в год составляло порядка 96 – очень высокая цифра. К 2007 году эта цифра опустилась вдвое – до 43. Острый гепатит в 1999 году диагностировался примерно у 43 человек на 100 тысяч населения в год, и эта частота существенно уменьшилась в 2007 году — в 8-9 раз (до 5 человек на 100 тысяч населения в год). Хронический гепатит В выявляется в пределах 5-7 человек на 100 тысяч населения в год (см. таблица 1).

Читайте также:  Красные глаза из за гепатита

Таблица 1. Заболеваемость вирусным гепатитом В в России.

Выявление случаевна 100 000/год
Носительства HBV-инфекции95,7 (2000) – 42,6 (2007)
Острого гепатита В43,3 (1999) – 5,3 (2007)
Хронического гепатита В5,2 – 7,5

Когда мы с вами оперируем такими понятиями, как «носитель вируса гепатита В», «пациент с острым гепатитом В» и «пациент с хроническим гепатитом В», мы должны ясно представлять, что термин «носительство» или «носитель» – это очень лукавый термин. И в соответствии с многочисленными исследованиями как у нас в стране, так и за рубежом, подавляющее число так называемых носителей вируса гепатита В – это реальные пациенты, это реальные больные хроническим гепатитом В. Как сказала Анна Локк в своем выступлении на 13 Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени: «Сегодня вопрос стоит гораздо проще. Потенциально все инфицированные ВГВ являются кандидатами для противовирусной терапии, вопрос только в том, когда должно быть начато противовирусное лечение, чтобы оно было эффективным и рентабельным» [1]. Поэтому, если суммировать, скажем, носителей и выявляемых реальных пациентов с хроническим гепатитом В, то это, по всей вероятности, и будет отражать реальное число пациентов с хроническим гепатитом В. Что касается статистики, отражающей заболеваемость острым гепатитом В, то хорошо известно, что мы фиксируем преимущественно так называемые желтушные формы, которые составляют примерно треть от общего количества случаев острого вирусного гепатита. Но, так как в подавляющем большинстве случаев мы встречаемся с безжелтушной формой острого вирусного гепатита В, реальный учет заболеваемости острым вирусным гепатитом В чрезвычайно сложен.

Для успешной профилактики вирусного гепатита В необходимо знать, разумеется, пути инфицирования. Так, основными источниками инфекции инфекции являются больные острым гепатитом (примерно 4-6%), так называемые носители вируса гепатита В и больные хроническим гепатитом В (90-96%). Как мы подразделяем в структурном отношении этих носителей и пациентов, которые несут угрозу инфицирования других лиц? Вертикальный путь передач, то есть передача инфекции от матери ребенку колеблется в разных регионах от 1% до 35%, в зависимости от складывающихся условий в регионах. Переливание крови и компонентов крови стало минорным путем инфицирования благодаря принятым в последнее время мерам профилактики. Медицинские манипуляции продолжают оставаться довольно значительным путем инфицирования, и в этом отношении с медицинским персоналом, особенно с медицинскими сестрами, с хирургами необходимо проводить учебную работу, необходимо их вакцинировать. Каждый из практических врачей может вспомнить не один случай, когда медицинская сестра забирает кровь без перчаток. Довольно стандартная ситуация, к сожалению. И все-таки основным путем передачи инфекции сегодня являются половые контакты, так называемый промискуитет – беспорядочные половые контакты. Второй важнейший источник – это введение наркотических веществ, многократное использование шприца группой лиц, вводящих себе наркотики. Эти два пути передачи являются в настоящее время для нас доминирующими и составляют в целом от 33 до 87 %.

Надо отметить, что федеральная программа вакцинации, которая принята в нашей стране, сыграла свою положительную роль. Существует национальный календарь профилактических прививок. Всем новорожденным должны делаться прививки противовирусной вакциной: первую вакцинацию выполняют в первые 12 часов жизни, вторую — в возрасте одного месяца и третью – в возрасте 6 месяцев. Безусловно, к этой программе подключаются все желающие – вакцина доступна. Наиболее часто используемая зарегистрированная вакцина – это Combitex, российская вакцина, Engerix В – британская вакцина и Shanvac В – индийская вакцина. В соответствии с календарем прививок по эпидемиологическим показаниям вакцинируются дети и взрослые, члены семей, в которых имеются носители вируса гепатита В, дети домов ребенка, детских домов, интернатов, доноры крови, пациенты отделений гемодиализа и лица с онкогематологическими заболеваниями, лица, контактирующие с инфицированным материалом, студенты медицинских ВУЗов и средних медицинских учебных заведений. Все врачи должны быть вакцинированы. Ну, и, безусловно, наркоманы – наиболее сложная категория.

Вакцинация привела к очень существенным позитивным сдвигам. По официальным данным (данные профессора Шагильдяна И.В.), в 2000 году острый гепатит регистрировался у 42-43 человек на 100 тысяч населения в год, носителей инфекции регистрировалось около 100 человек на 100 тысяч населения в год. Это, можно сказать, было стартом вакцинации. К 2007 году число случаев острого гепатита В – я еще раз напоминаю, что это желтушная форма, то есть это не весь острый вирусный гепатит, а лишь часть его, но, тем не менее, снизилось с 43 до 5 на 100 тысяч населения в год. А число носителей уменьшилось более чем вдвое – до 42-43 на 100 тысяч населения в год.

Возникает вопрос: «Эти успехи должны нас успокаивать или они носят относительный характер?» Сравним Россию с Италией. Почему с Италией? Потому что Италия до недавнего времени рассматривалась и по существу относилась к странам с наиболее высокой заболеваемостью вирусными гепатитами, в том числе, и вирусным гепатитом В. Какие же цифры мы можем получить у нас в стране и сравнительные оценки ситуации с итальянцами? В начале 90-х годов заболеваемость в Италии составляла 3,4% – это близко к тому, что сейчас мы регистрируем в подавляющем большинстве регионов России. В настоящее время распространенность, то есть число больных хроническим гепатитом В и носителей в Италии составляет 1% – эта цифра, по существу, должна служить своеобразным путеводителем для нас. Заболеваемость острым гепатитом в Италии в 90-х годах составляла 5,1%, в настоящее время в России — 5,3%. Следовательно, мы с нашими достижениями находимся примерно на уровне 1990-х годов развития ситуации с гепатитом В в Италии. В настоящее время в Италии регистрируют 1,3 заболевших на 10 тысяч населения в год. Вакцинация в Италии была начата примерно на 10 лет раньше чем в России, и вакцинировались все новорожденные и подростки, а в настоящее время прививается до 94% населения страны. Вот это – своеобразный ориентир, к которому сейчас должна стремиться Россия. И при должной настойчивости, при большом охвате, по всей вероятности, мы сможем достичь достаточно хороших результатов.

Вместе с тем полезно проанализировать ситуацию, которая складывается с вирусным гепатитом В применительно к специализированным стационарам. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко была проанализирована структура пациентов с инфекцией вирусным гепатитом B в 2006, 2007, 2008 годах. Всего было проанализировано 7360 пациентов с гепатитом В с заболеваниями печени. Из них 8% оказались серопозитивными по маркерам вируса гепатита В и 92% – серонегативными. Среди 8% серопозитивных пациентов, что составляет 578 человек, 16% – это лица, которых можно рассматривать в качестве кандидатов для лечения, то есть это лица, у которых выявляется основной маркер – поверхностный антиген гепатита В – HBs-антиген. В абсолютных показателях эта цифра составила 92 человека (см. рис. 1).

Рис. 1. Структура HBV-инфекции
Гепатит в заболеваемость в россии

Таким образом, в общей структуре проанализированных пациентов, находившихся на стационарном лечении отделении гепатологии, из 7360 человек кандидатами для лечения оказались около 1% пациентов (см. рис. 2) – это лица с различными комбинациями маркеров вируса гепатита В. Эти комбинации отражают фазы естественного течения HBV-инфекции и, в соответствии с последними данными Европейского общества по изучения печени (EASL 2009) и Американского общества по изучению печени (AASLD 2009), выделяют пять фаз (см. рис. 3), из которых, по меньшей мере, две требуют облигатного лечения.

Рис. 2. Структура HBV-инфекции
Структура HBV-инфекции

Рис. 3. Естественное течение HBV-инфекции
Естественное течение HBV-инфекции

Первый вариант – это пациенты, находящиеся в так называемой иммунореактивной фазе. У них выявляется положительный маркер поверхностного антигена – HBs-антиген и ДНК вируса гепатита В. Второй вариант, требующий облигатного лечения – это HBе-антиген негативный. У таких пациентов мы определяем позитивный маркер вируса поверхностного антигена – HBs-антиген, отрицательный – HBе-антиген. Эта фаза носит также название «фазы реактивации». Вот это – две основных группы, которые в первую очередь требуют лечения ХГВ.

Читайте также:  Причины желтухи при вирусном гепатите

Среди пациентов, поступающих в стационар и приходящих на амбулаторный прием необходимо выявлять группы риска. В первую очередь, это пациенты с онкогематологическими заболеваниями по вполне понятной причине: большие, массивные переливания крови и кровезаменяющих препаратов и низкий уровень иммунной защиты; во-вторых – это ВИЧ-инфицированные; в-третьих – пациенты, которым осуществлялась трансплантация (костного мозга, печени, почки). И, наконец, группа пациентов, которые принимают следующие лекарственные препараты: иммуносупрессоры, или моноклональные антитела, химиотерапевтические препараты и комбинации, лечение Anti-CD20 (ритуксимаб), лечение Anti-CD52 (алемтузумаб) и, наконец, лечение ингибиторами фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Помимо тех привычных угроз, которые стоят за хроническим инфицированием вирусом гепатита В, мы должны помнить, что с 1980-х годов, когда распространенность инфицирования вирусом гепатита В и вирусом гепатита С приобрела широкие масштабы, накапливается своеобразная критическая масса пациентов, которые длительное время или демонстрируют вполне определенную клинику хронического гепатита, или являются больными без четких клинических проявлений, и мы относим их к носителям инфекции. Вне зависимости от того, имеется ли яркая клиническая симптоматика или нет, само по себе носительство, инфицирование вирусом гепатита В – это уже огромный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Следует отметить, что с каждым годом количество выявляемых пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, несмотря на относительное постоянство больных циррозом печени и больных вирусным циррозом печени, увеличивается, причем почти в линейной зависимости.

По данным заболеваемости и распространенности гепатита В в России носителями инфекции вируса гепатита В являются около 3 миллионов человек, кандидатами для лечения – примерно 750 тысяч. Получают же лечение по самым демократическим подсчетам 75 тысяч, то есть 10% от общего числа нуждающихся. Эта группа получает современное лечение интерферонами и аналогами нуклеоз(т)идов. В соответствии с международными рекомендациями для лечения вирусного гепатита B в России используются стандартные интерфероны, пегилированные интерфероны – альфа и аналоги нуклеоз(т)идов [2]. Конечно, наиболее удобным методом лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом В является применение аналогов нуклеоз(т)идов, так как согласно современным рекомендациям основной целью терапии ХГВ является стойкое подавление вирусной репликации и максимально долгое поддержание ее на неопределяемом уровне с целью профилактики развития осложнений ХГВ – цирроза печени и ГЦК. Очевидно, что для достижения этой цели в большей степени подходят аналоги нуклеозидов, чем интерфероны, как пероральные препараты с высоким профилем безопасности, и которые могут применяться длительно и непрерывно (в отличие от нуклеоз(т)идов, интерфероны имеют, помимо частых побочных эффектов, ограниченный срок терапии – 48 недель. Если в течение этого срока поставленные цели лечения не достигаются, дальнейшее использование препарата считается нецелесообразным с точки зрения непосредственного воздействия на вирус).

Применение простых и пегелированных интерферонов для лечения ХГВ ограничено развитием частых побочных эффектов (88% пациентов имеют выраженные побочные эффекты на терапии) и невысокой эффективностью — эффективность составляет не более 20-25%, особенно когда речь идет о терапии HbeAg- негативного хронического гепатита В, генотип Д (именно эта форма ХГВ преобладает на территории РФ) [3,4] . Кроме того, интерфероны противопоказаны при наличии цирроза и после трансплантации печени.

Из аналогов нуклеоз(т)идов у нас в стране зарегистрировано три препарата: Энтекавир (Бараклюд), Ламивудин (Зеффикс) и Телбивудин (Себиво). В краткосрочном плане (терапия на протяжении года) эффективность этих препаратов примерно одинакова. Однако, нужно понимать, что лечение хронического гепатита В требует длительного назначения противовирусных препаратов и здесь необходимо учитывать профиль резистентности аналогов нуклеоз(т)идов, так как различные препараты обладают различной величиной генетического барьера к развитию резистентности. Ламивудин обладает умеренной противовирусной активностью и наиболее низким генетическим барьером и вызывает развитие резистентности довольно быстро: уже ко второму году – 46% пациентов резистентны к лечению ламивудином, а к четвертому году – до 70% и более [5]. Телбивудин и энтекавир сопоставимы по эффективности противовирусного действия, но отличаются по частоте развития резистентности. Телбивудин, как и ламивудин, обладает низким генетическим барьером к развитию резистентности. В отношении телбивудина у нас нет результатов длительного его применения – мы оперируем данными эффективности и безопасности 2-х летней терапии телбивудином, полученными в рамках регистрационного исследования GLOBE. Частота развития устойчивых штаммов при лечении телбивудином пациентов, ранее не получавших аналоги нуклеозидов в течении 2 лет составляет 9 % у HbeAg- негативных больных и 22% у HbeAg-позитивных больных с ХГВ [6] (см. рис.4).

Рис. 4. Риск развития резистентности при лечении нуклеоз(т)идными аналогами пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеоз(т)идов.
Риск развития резистентности при лечении нуклеоз(т)идными аналогами пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеоз(т)идов.

Учитывая наличие перекрестной резистентности телбивудина с ламивудином, в отличие от энтекавира телбивудин не применяется при лечении ламивудин-рефрактерных пациентов.

Очень важно отметить тот момент, что развитие резистентности к ламивудину и телбувудину в дальнейшем уменьшает возможности лечения пациентов, так как терапия этими препаратами способствует развитию резистентности и к другим аналогам нуклеоз(т)идов (перекрестная резистентность) [7].

Генотипическая резистентность к энтекивиру в течение 6-ти лет терапии у пациентов, ранее не получавших аналоги нуклеоз(т)идов, составляет 1,2% [8]. Таким образом, энтекавир, в отличие от телбивудина, демонстрирует наличие высокого генетического барьера к развитию резистентности у пациентов, ранее не получавших лечение нуклеоз(т)идами.

Как уже упоминалось ранее, основной задачей терапии ХГВ является профилактика прогрессирования заболевания и развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, что достигается путем мощного и стойкого подавления вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. На сегодняшний день четко продемонстрировано, что именно вирусная нагрузка является основным и независимым прогностическим фактором, влияющим на развитие осложнений ХГВ. В свою очередь, отсутствие вируса ГВ способствует гистологическому улучшения картины печени и профилактике цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

И на сегодняшний момент доступны данные длительного применения энтекавира, которые демонстрируют, что его длительное применение приводит к обратному развитию фиброза и способствует дальнейшему улучшению гистологических показателей у HBeAg (+) и HBeAg (-) пациентов с хроническим гепатитом В [9].

Теперь опять вернемся к структуре пациентов, которым показана терапия ХГВ. Итак, лишь 10% от общего количества нуждающихся получает современное лечение: интерфероны (классические и пегилированные) и аналоги нуклеоз(т)тидов. 90% пациентов получают так называемое альтернативное лечение. Так, наиболее изученными препаратами, не приносящими подавление вирусной инфекции, но, во всяком случае, снимающими в определенной степени некровоспалительную реакцию, являются Эссенциале, Силебинин, урсодезоксихолевая кислота, глицерризиновая кислота, и лечение некоторыми травами. Следовательно, пока что очень небольшая группа пациентов в России в состоянии получать адекватное рекомендованное международными гепатологическими ассоциациями лечение хронического гепатита В.

Когда такие пациенты доходят до стадии осложнений – цирроза печени, или у них обнаруживается на ранней стадии гепатоцеллюлярная карцинома, конечно, методом выбора является трансплантация печени. По данным статистики Московского городского центра трансплантации печени с 1999 года по 2008 год в общей структуре трансплантации печени пациенты, инфицированные вирусом гепатита В (вирусные циррозы В), а также комбинация вирусных циррозов В и гепатоцеллюлярная карцинома составляют 18% от общего количества лиц, которым осуществляется трансплантация печени. Конечно, этот метод лечения должен в России применяться гораздо шире – регионы должны обладать возможностью и иметь центры трансплантации печени.

Литература:

  1. Lok A.S., 23.03.2009, 13th International Symposium on viral hepatitis and liver diseases
  2. Papatheodoridis GV, Manolakopoulos S, Dusheiko G, Archimandritis AJ. Therapeutic strategies in the management of patients with chronic hepatitis B virus infection. Lancet Infect Dis. 2008 Mar;8(3):167-78.
  3. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E, Fried MW, Chow WC, Paik SW, Chang WY, Berg T, Flisiak R, McCloud P, Pluck N; Peginterferon Alfa-2a HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Study Group.Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2005 Jun 30;352(26):2682-95.
  4. Marcell