Гепатит всегда ли повышен билирубин
Билирубин при гепатите – один из основных лабораторных показателей, позволяющих оценить функциональные способности печени. Изменение концентрации билирубина часто заметно визуально, так как желтеет кожа пациента и склеры. В соответствии с количеством общего билирубина в крови определяется степень тяжести острого гепатита. В отдельных случаях возможна безжелтушная форма (например, при гепатите С).
Что такое билирубин и его виды
Билирубином называется желчный пигмент, который образуется на определенной стадии распада гемоглобина. В норме его концентрация невысока. Значительно возрастает его концентрация в крови при печеночной патологии, то есть при нарушении выделительной функции органа.
Различают 2 вида билирубина: непрямой (связанный) и прямой (несвязанный). Рассмотрим цикл образования билирубина:
- Процесс начинается с разрушения эритроцитов и распада гемоглобина. В селезенке отсекается белковая часть, образуется непрямой билирубин.
- Далее из крови вместе с альбуминами плазмы непрямой билирубин захватывается печеночными клетками (гепатоциты). Он связывается с глюкуроновой кислотой – образуется прямой билирубин. У здорового человека он выделяется с желчью в кишечник, распадается на уробилиноген и стеркобилиноген.
- Уробилиноген через систему воротной вены обратно попадает в печень; при патологии проникает в мочу.
- Стеркобилиноген трансформируется в стеркобилин, который обуславливает темную окраску каловых масс.
- Если отмечается выраженный холестатический синдром – задержка выделения билирубина из печени – в коже образуется биливердин, обуславливающий зеленоватый оттенок кожных покровов.
В клинической практике важно оценивать не только уровень общего билирубина в крови, но и соотношение его фракций.
При определенных заболеваниях преобладает либо прямая, либо непрямая фракция, что позволяет определить вид желтухи, спланировать дальнейшую тактику обследования пациента и его лечение.
Причины изменения уровня билирубина
Правильно оценивать не причины, по которым повышается или понижается билирубин, а факторы и причины, которые вызывают определенный вид желтухи и, соответственно, целый каскад биохимических изменений, а не только билирубина. При обследовании пациента оценивается комбинация определенных показателей – так называемые печеночные пробы. Кроме билирубина в этот комплекс входят печеночные ферменты (АлАт, АсАт, тимоловая пробы, ЛДГ).
В соответствии с причинами возникновения и изменениями биохимических процессов выделяют 3 варианта желтухи:
- обтурационная (она же механическая или подпеченочная);
- паренхиматозная (она же печеночная);
- гемолитическая (она же надпеченочная).
Механическая желтуха развивается при формировании препятствия на пути выделения желчи. Это может быть камень внутри желчных ходов, опухолевое образование, скопление глистов. Билирубин увеличен потому, что не происходит выделения желчи по желчным путям, пигмент скапливается внутри желчных протоков в печеночной ткани.
Главные диагностические критерии этого вида желтухи – это преобладание прямого билирубина и нормальные уровни АлАт и АсАт.
Паренхиматозная желтуха – это собственно воспалительный процесс в печени (гепатит), который может быть вызван вирусом, бактерией, паразитарной инвазией, токсической субстанцией. Билирубин поднимается вследствие того, что нарушается структура печеночной ткани, разрушаются печеночные дольки.
При тяжелом течении гепатита морфологические изменения настолько тяжелые, что снижается или полностью прекращается трансформация непрямого билирубина в прямой.
Главные диагностические критерии этого вида желтухи – это преобладание прямого билирубина и повышенный уровень АлАт и АсАт.
Гемолитическая желтуха возникает при усиленном распаде эритроцитов. Билирубин повышен потому, что гепатоциты не могут связать большое количество гемоглобина и превратить непрямой билирубин в прямой. При этом сама печень не скомпрометирована, все биохимические процессы происходят физиологически.
Главные диагностические критерии этого вида желтухи – это преобладание непрямого билирубина и нормальные уровни АлАт и АсАт.
Может ли билирубин быть в норме при гепатите
Билирубин не всегда повышается при воспалительном поражении печени. При умеренном воспалительном процессе, например, при гепатите А нередко формируется так называемая безжелтушная форма.
Количество общего билирубина остается в пределах нормы или повышается незначительно, желтуха кожных покровов отсутствует. Пациент может обратить внимание на потемнение мочи, а в лабораторных анализах отмечается увеличение активности внутриклеточных печеночных ферментов.
Возможен такой же вариант течения болезни при хроническом гепатите, чаще при хроническом гепатите С. Обострение процесса диагностируется на основании повышения активности внутриклеточных печеночных ферментов (АлАт, АсАт) при нормальном уровне общего билирубина и его фракций.
Анализы на количество билирубина
Исследование содержания билирубина в крови производится на момент первичного обращения к доктору для того, чтобы определиться с видом желтухи и дальнейшей тактикой ведения пациента.
При остром вирусном гепатите содержание билирубина в крови определяется каждые 7-10 дней для оценки состояния пациента и динамики его заболевания. При развитии острой или подострой печеночной недостаточности уровень общего билирубина и его фракций определяется ежедневно.
При диспансерном наблюдении за пациентом с хроническим гепатитом определение уровня билирубина и его фракций вместе с другими печеночными пробами производится при первичном обращении, через 1 месяц после начала терапии противовирусными препаратами, после окончания специфического лечения и далее через 3 месяца, через 6 и через 12 месяцев.
Определение содержания билирубина в крови проводится по методу Ван ден Берга. Применяется специальный диазореактив Эрлиха. В результате образуется другое соединение – азобилирубин – и изменяется цвет жидкости. Количество общего билирубина определяется с помощью колориметра.
Именно определение уровня билирубина в сыворотке крови имеет наибольшую диагностическую ценность при патологии печени и желтухе другой этиологии.
В клинической практике определение содержания билирубина в моче существенного диагностического значения не имеет. В норме это соединение содержится в незначительном количестве и не определяется традиционными методами.
При поражении печеночной ткани увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови, вследствие этого он появляется в моче. Для его определения применяется качественная проба Гаррисона с реактивом Фуше.
Определение содержания билирубина в каловых массах в практическом здравоохранении также не имеет диагностической ценности. В фекалиях пациента определяется стеркобилин, который обуславливает специфическую окраску испражнений. Нормальная микрофлора кишечника полностью превращает билирубин в стеркобилин, поэтому в нормальной копрограмме билирубин отсутствует.
Если развиваются тяжелые заболевания кишечника с выраженным дисбактериозом, то билирубин может появиться в незначительных количествах, так как для его биологической трансформации необходимы определенные микроорганизмы.
Как правильно подготовиться к сдаче
Правила подготовки к исследованию уровня билирубина в крови такие же, как и для большинства общеклинических и биохимических тестов. Перед обращением в лабораторный центр пациенту необходимо:
- запланировать визит на первую половину дня и до лечебных медицинских манипуляций (например, до капельных вливаний);
- последний перед взятием крови прием пищи осуществить за 8-10 часов;
- утром пить только питьевую воду и не завтракать;
- отказаться от приема лекарственных средств (если это возможно).
На уровень общего билирубина в крови могут влиять определенные лекарственные средства, что необходимо учитывать при проведении исследования. Уровень общего билирубина может быть повышен, если пациент принимает:
- противотуберкулезные антибиотики;
- противогрибковые средства;
- ацикловир;
- диклоенак;
- аллопуринол;
- ангибиторы АПФ;
- метотрексат;
- папаверин;
- метиодопа;
- вакцины БЦЖ и против гепатита В.
Уровень общего билирубина может быть понижен, если пациент принимает:
- теофиллин;
- противосудорожные средства;
- амикацин.
При необходимости исследование содержания билирубина необходимо сделать в разных диагностических центрах для получения объективного результата.
Расшифровка результатов
Правильно оценить содержание билирубина в крови может лечащий доктор в комплексе с другими проведенными исследованиями и состоянием пациента. Сам по себе проведенный тест имеет ограниченную диагностическую ценность.
Нормальные значения
Уровень общего билирубина в сыворотке крови у здорового человека варьируется в пределах 0-21 мкмоль/л. В некоторых лабораториях результаты исследования представлены в других единицах (мг/дл), в бланке обычно указывают пределы нормы.
Содержание непрямой фракции билирубина должно составлять 75% от общего, но это изменение соотношения имеет значение при повышении общего билирубина.
Показатели билирубина при вирусных гепатитах
При вирусных гепатитах различной этиологии уровень общего билирубина может варьироваться в значительных пределах. При любом гепатите возможна безжелтушная форма (нормальный уровень билирубина), но чаще всего она регистрируется при гепатитах А и С. Также при любом гепатите возможно тяжелое течение, когда содержание общего билирубина увеличивается в сотни раз.
Более правильно говорить о степени тяжести заболевания и общего состояния пациента в соответствии с уровнем общего билирубина. Удобно рассматривать эту информацию в виде таблицы:
| Уровень общего билирубина, мкмоль/л | Степень тяжести заболевания |
| 80-85 | легкое течение |
| 85-160 | средней степени тяжести |
| более 160 | тяжелое течение |
При оценке степени тяжести учитывают субъективные жалобы пациента, результаты объективного осмотра, а также другие биохимические показатели (уровень ферментов АлАт, АсАт, тимоловой пробы, протромбиновый индекс и прочее).
Чем снизить уровень билирубина в крови при гепатите
При любом заболевании печени цель терапии – это уменьшение или полное прекращение воспалительного процесса. При восстановлении морфологической структуры и функциональных способностей печеночной ткани нормализуются все биохимические показатели, в том числе и уровень билирубина.
Не разработаны лекарственные средства, которые могут понизить уровень билирубина, так как это нецелесообразно. Чтобы нормализовать содержание общего билирубина и его фракций в крови, пациенту необходимо выполнять все врачебные рекомендации, принимать регулярно лекарственные препараты, соблюдать диету.
Заключение
Билирубин – один из биохимических показателей, отражающих пигментный обмен в печени. При поражении этого органа билирубин повышается, что позволяет оценить состояние больного, поставить правильный диагноз и спланировать лечение. Это достаточно простой с технической точки зрения тест, доступный практически в любой лаборатории.
Источник
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
» Гепатит
повышен билирубин, гепатитов нет
Доброго времени суток! Недавно при биохимии крови обнаружили общий билирубин — 34,93(норма 3,4-20,5), прямой-6,58 (норма не больше 5), непрямой — 28,35(норма1-16).Анализы на гепатиты не обнаружили вирусы. Боли в правом боку нет, в левом иногда покалывает, аппетит хороший, врач сказала,что есть легкое пожелтение белков глаз(сколько себя помню, они всегда такими были).утром есть небольшой привкус горечи во рту, язык обложен(раньше такого не было).Может быть это связано с заболеваниями желудка?Какие необходимо сделать анализы и процедуры, чтобы выявить причину повышенного билирубина? Какие могут быть заболевания при таких показателях?
Елена Владимировна Гасанова
По анализам у Вас повышение уровня билирубина (гипербилирубинемия). Причины гипербилирубинемии очень разнообразны: от приема некоторых лекарств,гемолитической анемии, заболеваний печени и желчевыводящих путей до генетических нарушений и рака печени. Повышение прямого и непрямого билирубина больше говорит о патологии печени, хотя может быть и сочетание заболеваний (например, гепатит и синдром Жильбера).То, что не выявлены вирусные гепатиты (кстати Вы не указали какие вирусные гепатиты?) очень хорошо, но к сожалению, это не единственная причина гепатитов. Во-первых гепатит может вызываться вирусами иного происхождения (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, гепатит ТТV и др.), гепатит может быть токсический (лекарственный или алкогольный или на другие токсические вещества), если у вас лишний вес, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам — может быть неалгокольный стеатогепатит (необходимо сдать анализы на глюкозу кровы, гликозилированный гемоглобин и т.п.), реже встречается аутоиммунный гепатит, когда организм расценивает клетки собственной печени как чужеродные и вырабатывает против них антитела (можно сдать антинуклеарные антитела, антитела к микросомам печени, антимитохондриальные антитела, антитела к растворимому печеночному антигену), еще реже встречается гепатит, обусловленный метаболическими нарушениями и наследственными факторами — гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и др. (сдаються специфические анализы). В 15-20% случаев явную причину хронического гепатита установить не удается, тогда говорят о криптогенном гепатите. Вам необходимо сделать УЗИ орнанов брюшной полости, сдать развернутый биохимический ан.крови с белковыми фракциями, общий ан. крови с ретикулоцитами, железо крови, ферритин, коагулограмму, общ.ан.мочи, ан. на вирусы (Эпштейн-Барр, гепатит ТТV, В, с, А и др.), кал на глистную и паразитарную инфекцию (например при токсокарозе может быть повышен билирубин), анализы на аутоиммунный гепатит, специфические анализы, выявляющие генные изменения (синдром Жильбера, Криглера-Нарьяра), альфа-фетопротеин. Без консультации (очной!) гастроэнтеролога Вам не обойтись.
Что делать, если билирубин повышен?
Билирубин представляет собой пигмент желто-зеленого цвета, содержащийся в сыворотке крови и выводящийся желчью. Образуется он в результате распада гемоглобина. Важную роль в обмене билирубина играет печень.
Если билирубин повышен
Изменение уровня билирубина свидетельствует о наличии серьезных заболеваний. Билирубин накапливается в крови человека и достигая определенной концентрации начинает проникать в ткани и окрашивает их в желтый цвет. Это состояние называют желтухой. Специалисты делят желтухи на обтурационные, паренхиматозные и гемолитические.
Гемоглобин содержится в эритроцитах – красных кровяных клетках человека, он переносит кислород в ткани организма из легких. Поврежденные и старые эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. При этом гемоглобин высвобождается и превращается в билирубин. Только что образованный билирубин – непрямой, ядовит для человеческого организма, особенно для центральной нервной системы. Поэтому в печени происходит обезвреживание его другими веществами. Связанный – прямой билирубин выделяется вместе с желчью печенью и покидает организм естественным путем. Темный цвет кала часто свидетельствует об изменениях уровня билирубина.
Определение содержания билирубина в крови можно определить при помощи биохимического анализа крови. Кровь берут из вены, а перед сдачей рекомендуется не есть минимум восемь часов. Нормой содержания общего билирубина в сыворотке крови считается количество от 8,5 до 20 мкмоль/л. Непрямого билирубина не должно быть более 17 мкмоль/л, а норма прямого – максимум 4,3 мкмоль/л.
Что делать, если билирубин повышен?
Лечение повышенного уровня билирубина возможно только после выяснения причины его повышения. Существует три основные причины повышения билирубина: ускоренное или повышенное разрушение эритроцитов, нарушение оттока желчи и нарушения в переработке билирубина.
Повышен билирубин при анемии
При повышенном разрушении эритроцитов увеличивается содержание гемоглобина, и, следовательно, непрямого билирубина. Усиленное разрушение эритроцитов может быть вызвано гемолитической анемией.
Анемия может быть врожденной или приобретенной. Врожденная анемия обычно развиваются из-за дефектов в структуре гемоглобина или эритроцитов. А приобретенная гемолитическая анемия как правило является следствием ослабленного иммунитета, когда организм начинает бороться с собственными эритроцитами.
Гемолитические анемии повышают уровень непрямого билирубина. Их признаками являются: желтый цвет кожи, слизистых оболочек и глаз, повышение температуры, потемнение мочи, дискомфортные ощущения в левом подреберье, сильная утомляемость, сердцебиение, головные боли из-за уменьшения количества доставляемого кислорода.
Повышен билирубин при малярии
Также она может быть вызвана такими заболеваниями как малярия и приемом некоторых лекарственных препаратов.
Повышен билирубин при желтухе
В обмене билирубина очень важную рель играет печень. При ее заболеваниях билирубин не может быть обезврежен клетками печени. Это могут быть следующие заболевания: вирусные гепатиты А, В, С, D и Е, алкогольный гепатиты, медикаментозные гепатиты, рак и цирроз печени и прочие заболевания. Во время гепатита уровень билирубина повышен, а это проявляется желтухой и другими симптомами. Снижается работоспособность, темнеет моча, появляется тошнота и горькая отрыжка, может повышаться температура, а области правого подреберья ощущается дискомфорт.
Повышен билирубин при синдроме Жильбера
Кроме того билирубин может повышаться из-за наследственного недостатка ферментов печени, участвующих в обмене билирубина или синдром Жильбера. Во время этого заболевания повышен уровень непрямого билирубина, что приводит к пожелтению кожи, глаз и слизистых.
Повышен билирубин из-за нарушения оттока желчи
Также уровень билирубина может повышаться из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря или печени. Например, при желчнокаменной болезни, раке поджелудочной железы или желчного пузыря. Здесь повышается уровень прямого билирубина, что приводит к развитию желтухи и сопровождается следующими симптомами: кожным зудом, печеночные колики, отрыжка и рвота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, темный цвет мочи.
Повышен билирубин у новорожденного
Также стоит учитывать, что у новорожденных детей в крови всегда повышен уровень билирубина. Так как сразу после рождения идет процесс повышенного разрушения эритроцитов. Это приводит к развитию нормальной физиологической желтухи у детей. Если билирубин очень сильно повышается, это приводит к развитию патологической желтухи.
Повышен билирубин у беременных
Во время беременности, как правило, билирубин бывает в норме, но в последнем триместре иногда отмечается его повышение, указывающее на нарушения в оттоке желчи из печени. Такое повышение требует детального обследования, потому что может указывать на заболевания: вирусный гепатит, холецистит, гемолитическая анемия.
Только выяснив истинную причину повышения билирубина можно понизить его уровень. Если повышено разрушение эритроцитов, необходимо выяснить причину этого распада и воздействовать именно на нее. Если человек страдает заболеваниями печени, то повышение билирубина является просто симптомом, исчезающим после выздоровления человека.
Если причиной высокого уровня билирубина стал застой желчи, тогда необходимо устранять препятствие, которое мешает нормальному оттоку желчи. Это позволит снизить количество билирубина. Чтобы снизить билирубин у новорожденных детей необходимо использовать специальные лекарственные препараты — индукторы или активаторы ферментов печени. К ним относится фенобарбитал.
Снизить билирубин, вызванный синдромом Жильбера, поможет прием фенобарбитала и зиксорина по 0,05 -0,2 грамма в сутки в течение двух – четырех недель.
Уровень билирубина при заболевании гепатитом С
Билирубин – продукт распада гемоглобина, вещества в крови, которое переносит кислород. В идеале, когда клетки крови изнашиваются (стареют), они захватываются и уничтожаются селезенкой. Когда это происходит, гемоглобин расщепляется в печени до билирубина для дальнейшей утилизации, выводится с желчью и покидает тело с калом.
Нормальным уровнем фермента считается показатель 3,4-17,1 мкмоль/л. Когда уровень фермента достигает около 20 мкмоль/л, белки глаз желтеют, моча становится темной, кал светлеет, а кожа приобретает желтоватый оттенок (возникает так называемая #171;желтуха#187;). Пациенты с высоким уровнем фермента также испытывают постоянный зуд.
Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют Метод Елены Малышевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и Вашему вниманию.
Показатели высокого уровня билирубина говорят о нарушении работы печени (чаще всего – о заболевании гепатитом). Важно знать:
- у пациентов с гепатитом С уровень билирубина в крови меняется в течение дня: то растет, то падает;
- если уровень фермента не меняется в течение длительного времени, это может указывать на осложнения гепатита С, а также на развитие цирроза печени;
- повышенный уровень билирубина может быть вызван другими причинами, не обязательно заболеваниями печени. Поэтому для подтверждения диагноза гепатит С необходимо проводить дополнительные исследования.
Анализ на уровень билирубина
Какой анализ нужен для определения уровня билирубина в крови? Биохимический анализ крови используется для обнаружения повышенного показателя этого элемента в крови. Он применяется для определения причины желтухи и диагностики заболевания печени, гемолитической анемии и непроходимости желчных протоков.
Билирубин представляет собой оранжево-желтый пигмент, продукт отхода производства гема.
Гем является компонентом гемоглобина – составляющего красных кровяных клеток (эритроцитов). Билирубин перерабатывается печенью для дальнейшего выведения его из организма человека. Любые условия, ускоряющие распад эритроцитов или влияющие на обработку и устранение билирубина, могут вызвать повышенный уровень элемента в крови.
Виды фермента
Две формы фермента могут быть измерены и оценены путем проведения лабораторных испытаний:
- Неконъюгированный билирубин (непрямой) – когда гем высвобождается из гемоглобина, он преобразуется в неконъюгированный фермент. Это осуществляется с помощью белков в печени. Небольшое количество вещества может присутствовать в крови. Нормальные значения непрямого билирубина: 19 мкмоль/л;
- Прямой билирубин – альбумин образуется в печени при сопряжении непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой. Он проникает в желчь, переходит из печени в кишечник и удаляется со стулом из организма. Нормальные значения прямого билирубина: 0-7,9 мкмоль/л.
Как правило, химический тест используется для измерения первого уровня общего количества фермента (неконъюгированного плюс прямого). Если уровень общего билирубина увеличивается, специалисты могут использовать второй химический тест для определения водорастворимых форм фермента, называемых #171;прямыми#187;.
Вычитание уровня прямого фермента от значения общего помогает косвенно оценить показатель неконъюгированного. Структура общего показателя дает медицинские сведения о состоянии больного в данный момент.
Билирубин обычно не присутствует в моче. Тем не менее, прямой компонент гемоглобина растворим в воде и может выводиться из организма через мочу, если нормальное функционирование печени нарушено.
Наличие билирубина в моче указывает на закупорку желчных протоков, поражение печени вирусным гепатитом (например, гепатитом С) либо другие повреждения печени. Фермент в моче может быть обнаружен уже на ранних стадиях заболеваний. Поэтому анализ мочи обязательно назначается при подозрениях на вирусные гепатиты.
Показатель билирубина при заболевании гепатитом С
Перед проведением анализа нельзя есть и пить в течение не менее 4 часов для получения достоверных результатов.
Некоторые лекарства, принимаемые пациентом, могут вызвать ложные, более высокие показатели анализа.
Ложноположительный (высокий) результат дает прием следующих лекарств:
- анаболических стероидов;
- антибиотиков;
- препаратов против малярии;
- мочегонных препаратов;
- Азатиоприна;
- холиномиметикиов;
- Кодеина;
- Эпинефрина;
- Меперидина;
- Метотрексата;
- никотиновой кислоты;
- контрацептивов;
- нейролептиков;
- Хинидина;
- Рифампицина;
- стероидов;
- сульфаниламидов,
- Теофиллина
- других наркотических средств.
Уменьшить данные анализа могут следующие препараты: барбитураты, Кофеин, Пенициллин и высокие дозы салицилатов, такие как Аспирин.
Врачи ошарашены! Эффективный способ в восстановлении ПЕЧЕНИ
Для лечения печени нужно каждый день …
Рекомендуется прекратить прием вышеперечисленных медикаментов за несколько дней до тестирования уровня фермента печени.
Поскольку гепатит С, как правило, не дает никаких симптомов, или только легкие, неспецифические, гриппоподобные симптомы, он редко диагностируется в острой фазе. Вирус проявляется спонтанно примерно у 15 % инфицированных пациентов. Хотя в целом для диагностики важно определить показатель билирубина в крови, но для подтверждения диагноза одного показателя недостаточно.
Для проверки наличия хронической инфекции гепатита С используют иммунологический ответ на инфекции (антитела) и вирусные анализы.
Уровень билирубина при данном заболевании повышен, но меняется во времени, реагируя на проводимое лечение.
Мониторинг показателя фермента в крови больного позволяет диагностировать переход острой формы заболевания в хроническую. Инфекционный гепатит С считается хроническим, если ферменты печени остаются повышенными в течение более 6 месяцев.
При анализе структуры общего билирубина наблюдается более значительное повышение прямого фермента по сравнению с ростом уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина. Это напрямую указывает на снижение переработки фермента клетками печени в результате ее поражения вирусом С.
После окончания курса лечения от гепатита С крайне важно продолжать контроль за составом крови больного на протяжении как минимум полугода, так как у некоторых пациентов могут вновь появиться признаки воспаления печени.
Источники: https://www.eurolab.ua/consultation/gastroenterologist/139062/, https://ona-znaet.ru/publ/38-1-0-207, https://vsepropechen.ru/issledovaniya/uroven-bilirubina-pri-gepatite-c.html
Комментариев пока нет!
Source: www.izlechisebya.ru
Источник
