Гепатиты проблемы и пути их решения

Разделить большое бремя вирусных гепатитов на малые части и сложить картину мира без вирусных гепатитов из «пазлов» победы над инфекцией в отдельных группах пациентов. Это самый эффективный путь к выполнению глобальной задачи Всемирной организации здравоохранения — элиминировать вирусные гепатиты. Сейчас лечение получают в первую очередь самые уязвимые группы пациентов. В основном, это люди с циррозом печени. Но важно не забывать и о сложных пациентах, зараженных в медицинских условиях. Об этом ведущие эксперты говорили на пресс-конференции в начале апреля в Москве.

Эксперты сошлись во мнении, что надо уделять особое внимание лечению детей, тем более что впервые появилась возможность безинтерфероновой терапии гепатита С у подростков старше 12 лет.

Не многие регионы могут позволить себе масштабные программы лечения вирусных гепатитов. В Москве ежегодно от гепатита С лечат год от года всё большее количество пациентов. В других регионах с трудом удается добиться лечения 50-200 пациентов в год. И это лучшие примеры.

Марина Русанова, к.м.н, врач-инфекционист высшей категории, заведующая дневным стационаром Центра по лечению хронических вирусных гепатитов ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» сообщила на пресс-конференции: «Очень важно, чтобы каждый житель Москвы с хроническим вирусным гепатитом был направлен в наш центр, и прошел полное обследование. Наша задача — расставить приоритеты, кому в первую очередь назначать терапию, и грамотно подобрать схему лечения, чтобы мы могли  пролечить как можно больше пациентов. Каждый год терапию гепатита С получают всё больше больных в рамках региональных и государственных программ: в 2016 году было пролечено 1900 человек, в 2017 году – уже 2676, и в 2018 году – 3695 пациентов».

Самая сложная задача – выбрать, кому в первую очередь оказать помощь, когда средств на лечение всех нуждающихся не хватает.

 «Выбрать тех, кому предоставить в первую очередь лечение, а кому подождать, всегда не просто, – рассказал Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций, президент Всероссийского общества гемофилии. – В свое время, когда стоял вопрос о том, кого, прежде всего, обеспечивать факторами свертываемости крови, мы выбрали детей. И благодаря этому выросло поколение людей с гемофилией без тех тяжелых осложнений, с которыми столкнулись мы. Так же и с гепатитом С. Прежде всего, мы должны вырастить здоровое поколение. Кроме того, важно подумать о людях, которым инфекция наносит самый большой вред. Среди них, пациенты с продвинутой стадией болезни, а также те, у которых вирус гепатита С сильно ухудшает прогнозы по основному хроническому заболеванию. Это пациенты с гемофилией, хронической болезнью почек, ВИЧ и другими заболеваниями. Общество гемофилии в 2018 году уже сделало «первый шаг» к элиминации — всероссийское обследование для подтверждения хронического гепатита С и генотипа вируса».       

В России гепатит С значительно более распространен среди детей и подростков, чем в странах Европы и США. Порядка 13,2 миллионов детей в возрасте от 1 до 15 лет болеют хроническим вирусным гепатитом С в мире[i]. В России, по данным Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами, почти 17 тысяч детей в возрасте до 17 лет инфицированы гепатитом С[ii].

«Появление возможности остановить распространение социально-значимой инфекции, приводящей к хроническим заболеваниям и ложащейся серьезным бременем на систему здравоохранения, это хороший шанс внести значимый вклад в охрану здоровья детей и подростков, – подчеркнула Нисо Одинаева, д.м.н, профессор, главный внештатный педиатр Московской области. Сейчас есть ряд сложностей, которые необходимо преодолеть, такие как отсутствие КСГ для детей, а также сложности с диагностикой и маршрутизацией. В Московской области мы обсуждаем программу профилактики и лечения вирусных гепатитов в детской популяции, создание детского Гепатологического центра. Безусловно, для внедрения нового подхода к лечению требуется некоторое время. Однако завершение эры интерферонов с тяжелыми побочными эффектами и низкой эффективность, и начало безинтерфероновой эры лечения гепатита С у подростков позволяют нам убедиться в реальности выполнения цели ВОЗ по элиминации вирусных гепатитов».

Чаще всего российские дети заражаются гепатитом С в медицинских учреждениях и от матерей. Для подростков так же, как и для взрослых актуальными являются такие факторы риска, как пирсинг и нанесение татуировок, маникюр и педикюр, если при этих манипуляциях используется недостаточно качественно стерилизованный инструментарий или нестерильная краска (для татуировок).  

«Гепатит С — актуальная проблема здравоохранения, что связано с практически повсеместным распространением данной инфекции, – подчеркнула Татьяна Строкова, д.м.н., проф. РАН, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». – В последние годы значительно увеличилось количество пациентов, инфицированных от матерей, больных хроническим гепатитом С. В целом заболевание характеризуется медленным прогрессированием и формированием грозных внепеченочных проявлений болезни, что ухудшает прогноз и качество жизни пациентов. Все это требует своевременной диагностики и назначения противовирусной терапии, что позволит снизить риск прогрессирования заболевания, включая развитие цирроза и рака печени, а также внепеченочных проявлений (эндокринных, сердечно-сосудистых, аутоимунных и онкологических заболеваний). Из-за увеличения периода инфицирования эти осложнения могут проявляться уже в молодом возрасте. В связи с этим необходимо введение в рамках диспансеризации детей обследования на маркеры вирусного гепатита С, а при необходимости проведения ПЦР диагностики для определения показаний к проведению противовирусной терапии».

Проблема лечения гепатита С у детей и подростков дольше всего оставалась не решенной. В то время, когда количество современных, эффективных и безопасных опций для лечения хронического гепатита у взрослых постоянно расширялось, детские специалисты могли использовать только интерфероновые схемы терапии. В некоторых случаях они спасали детские жизни, когда болезнь начинала активно развиваться. Но назначались с осторожностью и только в случаях ухудшений. И, увы, далеко не всегда помогали.

В 2019 году ситуация в России изменилась. Теперь подросткам в возрасте от 12 лет также доступно эффективное и безопасное лечение хронического гепатита С.

«Фраза «дорогу осилит идущий» уже изрядно навязла в зубах, однако, она не теряет своей актуальности: чтобы решить какую-то задачу, нужно начать ее решать, – отметил Коваленко Никита, председатель правления МОО «Вместе против гепатита». – Это касается и проблемы хронических вирусных гепатитов. В ситуации, когда медицина способна вылечить каждого больного хроническим вирусным гепатитом С, отсутствие в регионе долгосрочной стратегии и программы по лечению гепатитов выглядит как пренебрежение нуждами жителей региона. К сожалению, мы не боги и нам не доступны ресурсы Геракла, чтобы очистить Авгиевы конюшни гепатита. Значит, будем действовать, как целеустремленные люди – капля камень точит!»

[i]
Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children: A Position Paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):505-515.

[ii]
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор). Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за 2016-2017 г.г.: информационный сборник статистических и информационных материалов.

Хронические вирусные гепатиты. Проблемы и пути решения В последнее время средства массовой информации активно обсуждают проблему вирусного гепатита. Раздается критика в адрес руководителей медицинских учреждений и Министерства здравоохранения. Однако реальные причины сложившейся ситуации игнорируются, не говорится также и о мерах, которые необходимо предпринять для выхода из нее. С вопросами об эпидемиологии гепатитов В и С в нашей республике, недостатках существующей системы учета и организации медицинской помощи пациентам, страдающим этими заболеваниями, мы обратились к специалистам отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы №1 — заведующей отделением, главному внештатному гастроэнтерологу г. Алматы доктору медицинских наук Л.К. Ташеновой и кандидату медицинских наук Ю.П. Шумкову. — Чем так опасны хронические вирусные гепатиты? — Ляйля Казисовна: Хронические вирусные гепатиты, к которым, в частности, относятся гепатиты В и С — это социально значимые заболевания. Они составляют 85% от всех хронических заболеваний печени. Нередки так называемые «микст-инфекции», когда гепатит В сочетается с гепатитом D или С. Гепатиту С также может сопутствовать ВИЧ/СПИД. Наиболее часто хронизируется гепатит С. Так, если для гепатита В показатель возможного перехода в хроническую форму составляет 5-10%, то для гепатита С — 85%. В свою очередь хронический вирусный гепатит — это прямая дорога к формированию цирроза печени, который через 4-5 лет переходит в гепатоцелюллярную карциному и заканчивается летальным исходом. При сочетанных формах течение заболевания значительно утяжеляется, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома формируются намного быстрее.

Основная сложность состоит в том, что гепатит С в 75-80% случаев протекает бессимптомно, особенно при низкой вирусной нагрузке, и большинство людей могут не подозревать о наличии столь грозной инфекции. Больных, имеющих манифестную форму заболевания, которые госпитализируются в инфекционную больницу, где им верифицируют диагноз и проводят противовирусную терапию за счет государственных средств, крайне мало. Зачастую они попадают в стационар уже на стадии цирроза печени, когда проводить противовирусное лечение либо опасно, либо малоэффективно. Чаще всего гепатит С выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний и считается диагностической находкой. Конечно, в такой ситуации своевременная терапия весьма проблематична. А между тем лечение заболевания на стадии гепатита экономически более выгодно, так как обходится значительно дешевле. Это хорошо демонстрирует фармакоэкономический анализ, проведенный в США, согласно которому оценочная стоимость годового курса лечения хронического вирусного гепатита С составляет 10 000$, а пациента с циррозом печени — от 30 000 до 50 000$.

— Расскажите о распространенности гепатитов В и С в нашей республике. Насколько официальные данные отражают реальную картину заболеваемости? — Ляйля Казисовна: Ситуация с хроническими инфекционными гепатитами и, в частности, с гепатитом С, вызывает большие опасения. Достоверных статистических данных о заболеваемости в республике вирусным гепатитом С нет. Организации, осуществляющие санитарно-эпидемиологический контроль — Департамент Комитета санитарноэпидемиологического надзора, служба дозорного эпиднадзора — дают разные цифры. Согласно сведениям Департамента Комитета санитарно-эпидемиологического надзора г. Алматы, полученным посредством экстренных извещений, в 2006 году было выявлено 102 случая гепатита В и 5 вирусного гепатита С, в 2007 году — 98 и 1, соответственно, в 2008 году — 65 и 5. На диспансерном учете, по данным поликлиник г.

Алматы, в 2009 году состояло 442 больных с вирусным гепатитом В и 110 — с вирусным гепатитом С. Но точность этих сведений вызывает большие сомнения, так как только за три месяца прошлого года один из частных медицинских центров Алматы, имеющий в своем распоряжении ПЦР-лабораторию, выявил 17 случаев гепатита В и С.

Отрадно, что все беременные в нашей республике подлежат обязательному обследованию на маркеры вирусного гепатита. Из них (а беременные относятся к категории здоровых лиц) 1,3% оказались носителями гепатита С. Если экстраполировать эти данные на численность населения нашего города, то количество людей, инфицированных гепатитом С, может составить около 20 000. И, конечно, мы получим еще более значимые цифры, если сопоставим их с численностью населения республики. Однако это все лишь предположительные данные. Более адекватные (приближенные к реальности) показатели заболеваемости при действующей системе диагностики хронических гепатитов, в отсутствие скрининговой программы, специальных форм отчетности для медицинских учреждений и регистра больных установить невозможно.

— Почему сложилась такая ситуация? — Юрий Петрович: Причин тому несколько. Во-первых, как уже говорилось, гепатит С зачастую протекает бессимптомно, и у больных отсутствует повод для медицинского обследования. Во-вторых, информация о выявленном случае гепатита С далеко не всегда достигает службы санитарно-эпидемиологического надзора.

В условиях действующей системы экстренное извещение в СЭН имеет право отправить только лечащий врач. Врач-лаборант государственной и уж тем более частной клиники, не может этого делать. Между тем именно частные медицинские центры чаще всего располагают оборудованием ИФА- и ПЦР-диагностики, и именно туда обращаются пациенты с целью комплексного обследования. Кстати говоря, сами врачи часто нарушают Приказ МЗ РК №684 от 26 декабря 2008 года «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в РК» и не отправляют экстренные извещения.

Получается так: гепатит С диагностируют, но информация об этом зачастую не передается в соответствующие органы. О заболевании знает только больной. Но довольно часто пациенты, особенно те, что работают в государственных учреждениях, намеренно скрывают свой диагноз, чтобы не потерять место работы. Как результат — низкие показатели заболеваемости в официальной статистике, а ведь именно эта информация является основанием для разработки мер борьбы, в частности, государственных программ диагностики и лечения. В конечном итоге мы имеем то, что мы имеем: больные лишены доступа к этиотропному лечению за счет государственного бюджета. Это очень важно, ведь лечение очень дорогостоящее.

Пройти полный курс противовирусной терапии за свой счет мало кто может себе позволить. Лечатся лишь единицы.

— Каковы пути передачи вирусных гепатитов В и С? Сегодня в прессе в качестве главных виновников заражения детей, больных лейкозом, рассматриваются центры переливания крови. Насколько эти обвинения справедливы? — Юрий Петрович: Согласно зарубежным статистическим данным, в 28% случаев заражение происходит при оказании стоматологической помощи, в 26% — при беспорядочных сексуальных контактах, 25% — при парентеральном введении наркотиков, в 8% — при родах и абортах, в 13% — при проведении операций и других лечебных манипуляций в стационарах, связанных с переливанием препаратов крови и ее компонентов.

Как видно, зачастую инфицирование происходит в стоматологических кабинетах, большинство из которых в нашей республике являются частными. В стационарах при подготовке к проведению плановых операций больной обязательно проходит обследование на инфекции и, в частности, на гепатиты В и С. Проводится ли такое обследование перед визитом к стоматологу? Конечно нет.

Хотя это было бы выгодно как пациенту, так и врачу. Для больного это возможность выявить инфекцию и своевременно начать терапию, а для врача — обезопасить себя от необоснованных обвинений. Кроме того, зная, что пациент инфицирован, врач будет проводить хирургическое вмешательство с большей осторожностью.

— Имеются ли пассивные меры борьбы с хроническими гепатитами? Юрий Петрович: В нашей республике осуществляется рутинная профилактика гепатита В, все новорожденные, учащиеся школ, медицинских вузов и медицинские работники проходят обязательную вакцинацию.

Это позволяет отодвинуть период контакта с вирусом хотя бы до 20 лет. Но в последующем, учитывая, что длительность поствакцинального иммунитета составляет 5-7 лет, граждане незащищены и могут заразиться гепатитом В.

Казалось бы, гепатит В более благоприятная инфекция, в том плане, что в меньшем проценте случаев возникает хронизация, но лечить его сложнее. Это единственный ДНК-содержащий вирус, и пегилированные интерфероны при лечении вирусного гепатита В менее успешны, чем при гепатите С. Поэтому во всем мире при лечении гепатита В большая ставка делается на аналоги нуклеозидов — препараты, которые тормозят размножение вирусов. Но их использование также несет потенциальную опасность, препараты могут вызвать мутацию вируса, вследствие чего он становится резистентным к препаратам данной группы.

Против гепатита С вакцины не существует. Поэтому на первый план при профилактике выходит строгое соблюдение санитарных требований. Уважающий клиента стоматолог всегда предложит ему персональный набор инструментов, который после каждого визита соответствующим образом стерилизуется и хранится до следующего раза (набор не используется у других пациентов). То же относится и к гинекологической службе, здесь также должен применяться либо одноразовый инструментарий, либо индивидуальный набор. Такая практика принята во всех развитых странах мира.

— Какие специалисты занимаются лечением больных гепатитом В и С? — Юрий Петрович: Это шок, когда во время медицинского обследования выявляется грозная инфекция. Больные начинают метаться по медицинским учреждениям города в поисках гепатолога. Но врача такой специализации в Казахстане нет. Гепатология — это раздел гастроэнтерологии, изучающей болезни желудочно-кишечного тракта и методы их лечения. Поэтому лечением хронических вирусных гепатитов практически повсеместно, включая и развитые страны мира, занимаются гастроэнтерологи и, учитывая инфекционный характер заболевания, — инфекционисты. Кроме того, в нашей республике лечить таких больных имеют право еще и терапевты, но только после окончания соответствующих курсов.

— Какие препараты применяются в терапии гепатита В и С? Имеются ли стандарты лечения? Что доступно в рамках лекарственного обеспечения? — Юрий Петрович: На сегодняшний день во всем мире препаратами, имеющими доказательную базу эффективности в отношении гепатитов В и С, являются пегилированные интерфероны. В нашей республике зарегистрированы Пегасис (пегинтерферон альфа 2 альфа) швейцарской компании «Hoffmann-La Roche» в дозировке 180 мкг и ПегИнтрон (пегилированный интерферон альфа 2 бета) компании «Schering-Plough» в дозировке 50, 80, 100 и 120 мкг. Помимо этого, стандартная терапия гепатита В включает аналоги нуклеозидов (телбивудин), а гепатита С — противовирусные средства прямого действия (рибавирин). Дозировки препаратов и длительность лечения зависят от генотипа вируса и вирусной нагрузки. Существует шесть генотипов вируса гепатита С.

Для нашего региона более характерны генотипы 1, 2 и 3, из которых наиболее опасным и тяжелым является первый. Курс терапии при таком гепатите С длится от 48 до 72 недель.

При втором и третьем генотипе течение заболевания более благоприятное, оно легче поддается терапии, поэтому продолжительность лечения значительно меньше — от 16 до 48 недель. При лечении также необходимо учитывать параметры больного — пол, возраст, национальность, наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны эндокринной системы. Все эти факторы помогают формировать положительные и отрицательные прогностические индексы.

Ведь не секрет, что даже современное противовирусное лечение не гарантирует 100%ную эффективность, показатель излечиваемости может колебаться от 50 до 95%. Следует отметить, что лечение хронических вирусных гепатитов должно проводиться только специалистом, имеющим опыт в данной сфере. Стоимость курса терапии достигает 20 000$, и, конечно, эти средства должны быть использованы максимально эффективно. Препараты имеют выраженные побочные эффекты, их дозировка должна подбираться очень тщательно, с учетом всех перечисленных особенностей, для чего необходим опыт.

— Что делается в республике для решения этих проблем? — Ляйля Казисовна: В настоящее время уже началась работа по формированию регистра больных хроническими вирусными гепатитами, закуплены препараты первой линии терапии гепатита В и С (скоро они поступят в стационары). Кроме того, со следующего года будет внедрена национальная программа по борьбе с хроническими вирусными гепатитами. Ее разработкой занимаются специалисты НИИ кардиологии и внутренних болезней под руководством профессора Е. Изатуллаева и профессора В. Нерсесова. На нее мы возлагаем большие надежды.

Положительно скажется на лечении этой категории больных и внедрение Единой национальной системы здравоохранения, так как стандарты лечения с этого года стали носить не рекомендательный, а обязательный характер. Т.е. если больному хроническими вирусными гепатитами не назначалась противовирусная терапия, то лечение государством оплачиваться не будет.

— Какие пути решения вы видите из сложившейся ситуации? — Ляйля Казисовна: Несмотря на все положительные сдвиги, вопросов возникает немало. Специалистов очень беспокоит отсутствие в Алматы, где наблюдается самый высокий уровень заболеваемости, специализированного гепатологического центра. Хотя в нем имеется острая необходимость. На сегодняшний день стандарты лечения хронических вирусных гепатитов утверждены только для стационарного уровня, для амбулаторного звена они отсутствуют, в поликлиниках нет квалифицированных специалистов, занимающихся вопросами диагностики и противовирусного лечения. А между тем, как уже говорилось, курс противовирусной терапии может достигать 72 недель. Невозможно все это время держать больного в стационаре. Более целесообразно наблюдать и контролировать его на амбулаторном уровне. Эту задачу должен выполнять специализированный гепатологический центр.

Нами была разработана программа реструктурирования гастроэнтерологической службы г.

Алматы для улучшения диагностики и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Программа была передана на рассмотрение в Городское Управление Здравоохранением г. Алматы осенью 2009 года, но пока она не принята к сведению. В ней мы предлагаем создать единый центр, в котором была бы сосредоточена не только гепатологическая, но вся гастроэнтерологическая служба со стационаром, поликлиникой и лабораторно-диагностическим подразделением.

Специализация клиник широко распространена в развитых странах с сильными системами здравоохранения. Они рационально сочетают в себе стационарную и амбулаторную помощь, что позволяет: создать единую лабораторно-техническую базу; повысить доверие к результатам анализов; исключить дублирование в обследовании и случаи необоснованной госпитализации; проводить полное достационарное обследование и начинать лечение с первого дня поступления в стационар (а, значит, снизить сроки пребывания в стационаре), обеспечить преемственность стационарного и амбулаторного лечения.

Открытие специализированного центра в г. Алматы дало бы возможность проводить скрининг всех обратившихся пациентов на антитела к вирусам гепатита С, В и D и создать более точный регистр больных. Но самое главное — это позволит своевременно выявлять и лечить хронические вирусные гепатиты, а также осуществлять динамическое наблюдение за пациентами, получающими противовирусную терапию на амбулаторном уровне. А это — прямая экономия затрат государства.

Вопросы задавала Ольга БАИМБЕТОВА   

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

15 июня 2012
kfv