Гепатиты рациональная диагностика и терапия

В руководстве представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении острых и хронических гепатитов различной природы (вирусной, алкогольной, аутоиммунной и др.). В книге отражены последние достижения диагностики (методы молекулярной биологии) и современные методы лечения заболеваний печени.Издание предназначено гепатологам, терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам, эндоскопистам, врачам общей практики. Кроме того, оно представляет интерес для научных работников, занимающихся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии, и для студентов медицинских вузов.

1. Вирусные гепатиты
1.1. Гепатит А
1.1.1. Основные представления
1.1.2. Эпидемиология
1.1.2.1. Распространенность и географическое распределение
1.1.2.2. Пути передачи
1.1.3. Патогенез
1.1.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
1.1.5. Диагностика
1.1.6. Терапия
1.1.7. Профилактика
1.1.7.1. Гигиенические мероприятия
1.1.7.2. Иммунизация
1.2. Гепатит В
1.2.1. Основные представления
1.2.1.1. Структура вируса гепатита В
1.2.1.2. Молекулярная генетика
1.2.1.3. Генотипы вируса гепатита B
1.2.1.4. Мутантные варианты вируса гепатита B
1.2.2. Эпидемиология .
1.2.2.1. Распространенность и географическое распространение
1.2.2.2. Пути передачи
1.2.3. Патогенез
1.2.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
1.2.4.1. Острый гепатит B
1.2.4.2. Хронический гепатит B
1.2.4.3. Особые формы течения гепатита В
1.2.4.4. Внепеченочные проявления гепатита B
1.2.5. Диагностика
1.2.5.1. Скрининг на вирус гепатита B
1.2.5.2. Острый гепатит B
1.2.5.3. Хронический гепатит B
1.2.5.4. Особые серологические варианты
1.2.5.5. Основная диагностика при первичном диагнозе хронического гепатита В
1.2.6. Терапия
1.2.6.1. Острый гепатит В
1.2.6.2. Хронический гепатит В — показание к противовирусной терапии
1.2.6.3. Критерии успешности противовирусной терапии
1.2.6.4. Противовирусные препараты и их выбор
1.2.6.5. Другие терапевтические возможности
1.2.6.6. Обострения во время и после противовирусной терапии
1.2.6.7. Контрольные исследования при отсутствии показаний к противовирусной терапии
1.2.7. Профилактика
1.2.8. Особые клинические ситуации
1.2.8.1. Коинфекция, вызванная вирусами гепатита B и C и вирусами гепатита B и иммунодефицита человека
1.2.8.2. Реактивация вируса гепатита B на фоне иммунодефицита
1.2.8.3. Профилактика повторного заражения вирусом гепатита B, после пересадки печени
1.3. Гепатит С
1.3.1. Основные представления
1.3.2. Эпидемиология
1.3.2.1. Распространенность и географическое распределение
1.3.2.2. Пути передачи
1.3.3. Патогенез
1.3.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
1.3.5. Диагностика
1.3.5.1. Подтверждение диагноза
1.3.5.2. Определение показаний к терапии
1.3.5.3. Диагностика при наблюдении за пациентами, не получающими лечения
1.3.5.4. Диагностика при повреждении кожных покровов, проведении медицинских процедур (укол)
1.3.6. Терапия
1.3.6.1. Цели терапии
1.3.6.2. Оценка успешности терапии перед ее началом
1.3.6.3. Показания и противопоказания
1.3.6.4. Разрешенные препараты
1.3.6.5. Стандартная терапия
1.3.6.6. Начало терапии, обучение пациентов, комплайнс
1.3.6.7. Побочные явления и действия врача при их возникновении
1.3.6.8. Контроль терапии
1.3.6.9. Окончание терапии
1.3.6.10. Последующее наблюдение
1.3.6.11. Схема действий в сложных ситуациях
1.3.7. Профилактика
1.4. Гепатит D
1.4.1. Основные представления
1.4.1.1. Структура вируса гепатита D
1.4.1.2. Молекулярно-биологические аспекты
1.4.1.3. Генотипы
1.4.2. Эпидемиология
1.4.2.1. Частота и географическая распространенность
1.4.2.2. Пути передачи
1.4.3. Патогенез
1.4.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
1.4.4.1. Острый гепатит D
1.4.4.2. Бессимптомное носительство вируса гепатита D
1.4.4.3. Хронический гепатит D
1.4.4.4. Особые формы течения гепатита D
1.4.4.5. Внепеченочные проявления
1.4.5. Диагностика
1.4.5.1. Подтверждение диагноза
1.4.5.2. Диагностика при хронической инфекции
1.4.5.3. Диагностика в особых случаях
1.4.6. Терапия
1.4.6.1. Медикаменты и эффекты терапии .
1.4.6.2. Особенности терапии
1.4.6.3. Мероприятия при фульминантном гепатите D
1.4.7. Профилактика
1.5. Гепатит Е
1.5.1. Основные представления
1.5.2. Эпидемиология
1.5.2.1. Частота и географическая распространенность
1.5.2.2. Пути передачи
1.5.3. Патогенез
1.5.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
1.5.5. Диагностика
1.5.6. Терапия
1.5.7. Профилактика
1.5.7.1. Гигиенические меры
1.5.7.2. Иммунизация
2. Аутоиммунный гепатит
2.1. Основные представления
2.2. Эпидемиология
2.2.1. Частота и географическое распространение
2.2.2. Шкала аутоиммунного гепатита
2.3. Патогенез
2.4. Клиническая картина и естественное течение заболевания
2.5. Диагностика
2.5.1. Верификация диагноза
2.5.1.1. Иммуносерология
2.5.1.2. Иммуносерологическая классификация
2.5.1.3. Генетическая классификация
2.6. Терапия
2.6.1. Принципы и цели
2.6.2. Выбор стратегии лечения
2.6.3. Показания к проведению лечения
2.6.4. Разрешенные медикаменты
2.6.5. Стандартная терапия
2.6.6. Наблюдение за проводимой терапией
2.6.7. Прогноз
2.6.8. Амбулаторное наблюдение
2.6.9. Действия в сложных ситуациях
2.6.9.1. Перекрестные синдромы .
2.6.9.2. Отсутствие ремиссии
2.6.9.3. Пересадка печени
2.6.9.4. Лечение осложнений
3. Алкогольный стеатогепатит
3.1. Основные представления
3.1.1. Алкогольдегидрогеназа
3.1.2. Микросомальная система окисления этанола
3.1.3. Окисление ацетальдегида
3.2. Эпидемиология
3.3. Патогенез
3.4. Естественное течение и клиническая картина заболевания
3.5. Диагностика
3.5.1. Лабораторная диагностика
3.5.2. Гистологическая картина
3.5.3. Дифференциальный диагноз
3.6. Терапия
3.6.1. Отказ от алкоголя
3.6.2. Диетотерапия.
3.6.3. Медикаменты
3.6.4. Пересадка печени
4. Неалкогольный стеатогепатит
4.1. Основные представления
4.2. Эпидемиология
4.2.1. Классификация
4.2.2. Причины
4.3. Патогенез
4.4. Диагностика
4.4.1. Клиническая картина и данные лабораторных исследований
4.4.2. Гистология
4.5. Прогноз
4.6. Терапия
4.6.1. Физическая активность и диета
4.6.2. Медикаментозная терапия

Гепатит – воспалительное заболевание печени. По характеру течения различают острые и хронические гепатиты. Острые гепатиты протекают с выраженной симптоматикой и имеют два варианта исхода: полное излечение, или переход в хроническую форму. Подавляющее большинство гепатитов (90%) имеют алкогольную, вирусную или лекарственную этиологию. Частота возникновения гепатита у разных групп лиц различается в зависимости от формы и причины заболевания.

Хроническим признают гепатит, который длится более полугода. Хронический процесс по морфологической картине представляет собой дистрофические изменения в ткани печени воспалительного происхождения, не затрагивающие дольковой структуры органа. Первично хронические гепатиты первоначально протекают либо без выраженной симптоматики, либо с минимальными проявлениями. Заболевание нередко обнаруживается при медосмотрах и обследованиях по поводу других патологий. Чаще развиваются у мужчин, но к некоторым специфическим гепатитам большую склонность имеют женщины. Особое внимание уделяют состоянию печени у больных, перенесших острый гепатит, и являющихся носителями австралийского антигена, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, либо проходящих лечение гепатотоксическими препаратами.

Гепатит

Острый гепатит развивается либо вследствие непосредственного поражения печени гепатотоксическими факторами или вирусной инфекцией, либо вследствие развития аутоиммунной реакции – выработки антител к собственным тканям организма. В обоих случаях развивается острое воспаление в ткани печени, повреждение и разрушение гепатоцитов, воспалительный отек и снижение функциональной деятельности органа. Недостаточность желчеродной функции печени является первопричиной билирубинемии и, как следствие, желтухи. Поскольку в тканях печени нет болевых рецепторных зон, болевой синдром редко выражен и связан с увеличением печени, растяжкой ее хорошо иннервированной капсулы и воспалительными процессами в желчном пузыре.

Хроническое воспаление, как правило, развивается вследствие нелеченного или недостаточно залеченного острого гепатита. Зачастую безжелтушные и бессимптомные формы гепатита не выявляются вовремя, и воспалительный процесс приобретает хронический характер, возникают очаги дистрофии и перерождения печеночной ткани. Усугубляется снижение функциональной деятельности печени. Нередко хронический гепатит постепенно переходит в цирроз печени.

Гепатиты классифицируют:

• по причине развития — вирусные, алкогольные, лекарственные, аутоиммунный гепатит, специфические гепатиты (туберкулезный, описторхозный, эхинококковый и др.), гепатиты вторичные (как осложнения других патологий), криптогенный гепатит (неясной этиологии);
• по течению (острый, хронический);
• по клиническим признакам (желтушная, безжелтушная, субклиническая формы).

Вирусные гепатиты бывают острыми (вирусы гепатита А и В) и хроническими (гепатит В, D, С). Также гепатит может быть вызван не специфическими для печени вирусными и вирусоподобными инфекциями – мононуклеоз, цитомегаловирус, герпес, желтая лихорадка. Аутоиммунные гепатиты различаются по типам в зависимости от мишеней антител (тип 1, тип 2, тип 3).

Течение и симптоматика гепатита зависит от степени поражения печеночной ткани. От этого же зависит и тяжесть заболевания. Легкие формы острого гепатита могут протекать бессимптомно и, зачастую, перетекать в хроническую форму, если заболевание не будет выявлено случайным образом при профилактическом обследовании.

При более тяжелом течении симптоматика может быть выражена, быстро нарастать сочетаться с общей интоксикацией организма, лихорадкой, токсическим поражением органов и систем.

Как для острого гепатита, так и для обострения хронической формы болезни обычна желтушность кожных покровов и склер характерного шафранного оттенка, но заболевание может протекать и без выраженной желтухи. Однако обнаружить незначительную степень пожелтения склер, а так же выявить желтушность слизистой верхнего неба можно и при легкой форме гепатита. Моча темнеет, при выраженных нарушениях синтеза желчных кислот кал теряет цвет, становится беловато-глинистым.

Больные могут отмечать такие симптомы, как кожный зуд, возникновение на коже красных точек – петехий, брадикардию, невротические симптомы. При пальпации печень умеренно увеличена, незначительно болезненна. Так же может отмечаться увеличение селезенки. Хронический гепатит характеризуется постепенным развитием следующих клинических синдромов:

• астеновегетативный (слабость, повышенная утомляемость, расстройства сна, психическая лабильность, головные боли) – обусловлен интоксикацией организма в связи с нарастающей печеночной недостаточностью;
• диспепсический (тошнота, иногда — рвота, понижение аппетита, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, отрыжка горечью, неприятный привкус во рту) связан с нарушениями пищеварения в связи с недостаточностью выработки печенью необходимых для пищеварения ферментов и желчных кислот);
• болевой синдром (боль постоянного, ноющего характера локализуется в правом подреберье, усиливается при физических нагрузках и после резких нарушений диеты) – может отсутствовать или выражаться в умеренном ощущении тяжести в эпигастрии;
• субфебрилитет (умеренное повышение температуры до 37,3 – 37,5 градусов может держаться по нескольку недель);
• стойкое покраснение ладоней (пальмарная эритема), телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже) на шее, лице, плечах;
• геморрагический (петехии, склонность к образованию синяков и кровоподтеков, носовые, геморроидальные, маточные кровотечения) связан с понижением свертываемости крови вследствие недостаточного синтеза факторов свертываемости в клетках печени;
• желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых – как следствие повышения уровня билирубина в крови, что в свою очередь связано с нарушением утилизации его в печени);
• гепатомегалия – увеличение печени, может быть сочетана со спленомегалией.

Диагностика гепатитов осуществляется на основании наличия симптоматики, данных физикального осмотра гастроэнтеролога или терапевта, функциональных и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования включают: биохимические пробы печени, определение билирубинемии, снижения активности сывороточных ферментов, повышение уровня гамма-альбуминов, при понижении содержания альбумина; также отмечают снижение показателей содержания протромбина, факторов свертываемости VII и V, фибриногена. Наблюдается изменение показателей тимоловой и сулемовой проб.

При проведении УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение печени и изменение ее звуковой проницаемости и, кроме этого, отмечают увеличение селезенки и, возможно, расширение полой вены. Для диагностики гепатита также будут информативны реогепатография (исследование печеночного кровотока), гепатохолецистосцинтиография (радиоизотопное исследование желчевыводящих путей), пункционная биопсия печени.

Лечение острого гепатита

Лечение обязательно проводится в стационаре. Кроме того:

• прописывается диета №5А, полупостельный режим (при тяжелом течении – постельный);
• при всех формах гепатита противопоказан алкоголь и гепатотоксичные лекарственные средства;
• производится интенсивная дезинтоксикационная инфузионная терапия, чтобы компенсировать эту функцию печени;
• назначают гепатопротективные препараты (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, экстракт расторопши пятнистой);
• назначают ежедневную высокую клизму;
• производят коррекцию обмена – препараты калия, кальция и марганца, витаминные комплексы.

Вирусные гепатиты лечат в специализированных отделениях инфекционных больниц, токсические – в отделениях, специализирующихся на отравлениях. При инфекционных гепатитах производят санацию очага распространения инфекции. Противовирусные и иммуномодулирующие средства пока недостаточно широко применяются в терапии острых форм гепатитов.

Хорошие результаты по улучшению общего состояния при выраженной гипоксии дает кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Если присутствуют признаки геморрагического диатеза, назначают витамин К (викасол) внутривенно.

Лечение хронического гепатита

Больным хроническим гепатитом также назначается лечебная диетотерапия (диета №5А в стадии обострения и диета №5 вне обострения), необходим полный отказ от употребления алкоголя, снижение физических нагрузок. В период обострения необходимо стационарное лечение в отделении гастроэнтерологии.

Фармакологическая терапия включает в себя базисную терапию препаратами-гепатопротекторами, назначение препаратов, нормализующих пищеварительные и обменные процессы, биологические препараты для коррекции бактериальной флоры кишечника.

Гепатопротективная терапия осуществляется препаратами, способствующими регенерации и защите печеночной ткани (силимарин, эссенциальные фосфолипиды, тетраоксифлавонол, калия оротат), назначается курсами по 2-3 месяца с полугодичным перерывами. В терапевтические курсы включают поливитаминные комплексы, ферментные препараты (панкреатин), пробиотики.

В качестве дезинтоксикационных мер применяют инфузию 5%-го раствора глюкозы с добавлением витамина С. Для дезинтоксикации кишечной среды назначают энтеросорбенты (активированный уголь, лигнин гидролизный, микроцеллулоза).

Противовирусную терапию назначают при диагностировании вирусных гепатитов В, С, D. При лечении аутоиммунного гепатита применяют кортикостероиды и иммунодепрессанты. Лечение проводят при постоянном мониторинге биохимических проб крови (активность трансфераз, билирубин крови, функциональные пробы).

Первичная профилактика вирусных гепатитов – соблюдение гигиенических предписаний, осуществление санитарно-эпидемических мер, санитарный надзор над предприятиями, могущими стать очагом распространения инфекции, вакцинация. Профилактикой других форм гепатитов является избегание действия гепатотравмирующих факторов – алкоголя, лекарственных средств, токсических веществ.

Вторичная профилактика хронического гепатита заключается в соблюдении диеты, режима, врачебных рекомендаций, регулярном прохождении обследования, контроле клинических показателей крови. Больным рекомендовано регулярное санаторно-курортное лечение, водолечение.

Прогноз при своевременном диагностировании и лечении острого гепатита, как правило, благоприятен и ведет к выздоровлению. Острые алкогольные и токсические гепатиты заканчиваются летально в 3-10 % случаев, часто тяжелое течение связано с ослаблением организма другими заболеваниями. При развитии хронического гепатита прогноз зависит от полноценности и своевременности терапевтических мер, соблюдения диеты и щадящего режима.

Неблагоприятное течение гепатита может осложниться циррозом печени и печеночной недостаточностью, при которой весьма вероятен летальный исход. Другими распространенными осложнениями хронических гепатитов являются обменные нарушения, анемия и нарушения свертываемости, сахарный диабет, злокачественные новообразования (рак печени).