Гепатиты у беременных научные статьи
Ключевые слова: акушерство, осложненная беременность, вирусный гепатит С, вертикальная передача, ретроспективный анализ
Проблема вирусного гепатита С (ВГС) в последнее время привлекает значительное внимание на международном уровне, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде [1, 2, 4].
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 185 миллионов людей во всем мире живут с ВГС. Согласно данным последних исследований, от заболеваний, связанных с ВГС, во всем мире ежегодно умирают около 700 000 человек [1]. Всего в странах Восточной Европы и Центральной Азии насчитывается примерно 9,1 млн. людей, живущих с гепатитом С (до 5 % от общего числа людей с ВГС) [2]. Распространенность ВГС в Восточной Европе и Центральной Азии составляет, соответственно, 2,9 % и 3,8 % [3].
Вирус гепатита С обнаруживается у молодых женщин чаще всего при скрининговом обследовании для подготовки к беременности или во время беременности. Проведение такого обследования на гепатит С является очень важным в связи с высокой эффективностью современного противовирусного лечения, (лечение гепатита С может быть назначено после родоразрешения), а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости — лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей [5,6,7].
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма [8,9,10,11].
Заболевания печени и желчевыводящих путей являются наиболее тяжелыми осложнениями среди экстрагенитальных патологических состояний у беременных и нередко могут способствовать развитию акушерской патологии, приводящей к материнской смертности. Беременность, несмотря на то, что является физиологическим процессом, приводит к изменению всех функций печени, что в некоторых случаях, особенно при гепатитах, может привести к необратимым поражениям печени [5,6,12]. Выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %. Развитие кровотечения из вен пищевода происходит чаще всего во втором-третьем триместре беременности, а в период родов крайне редко [1].
Вирусный гепатит и беременность представляет большой практический интерес, так как это состояние является пограничным между акушерской, инфекционной и печеночной патологией [3]. У беременных женщин вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных женщин с этим заболеванием относят к группе повышенного риска смерти, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [4, 5, 6]. Для тяжелых случаев свойственно развитие ДВС-синдрома, фульминантной печеночной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и комы вплоть до летального исхода [1,7,8,9].
В связи с этим, особое значение приобретает выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод, что обосновывает необходимость целенаправленного изучения данного вопроса.
Цель исследования: изучение особенности течения гестационного процесса и перинатальные исходы при вирусном гепатите типа С.
Материал и методы исследования: для выполнения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 50 историй родов в Андижанском областном перинатальном центре.
Результаты: анализ 50 историй родов показал, что возраст беременных колебался от 18 до 41 лет и в среднем составил 24,8±0,78 лет. При распределении беременных по возрастам выявлено, что чаще всех инфицированию вирусным гепатитом подвержены беременные в возрасте 21–25 лет (44 %), т. е. раннего репродуктивного возраста.
Среди 50 беременных подавляющее большинство составляли первобеременные (48 %); 24 % имели в анамнезе 2–3 беременности и 28 % — 4 и более. Общее число первобеременных было в 2 раза больше, чем повторнобеременных.
В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофарит и эндометрит) в 40 % случаев, а также эрозия шейки матки в 30 % случаев и 6 % миомой матки.
В структуре экстрагенитальной патологии значительно преобладали заболевания крови (анемия), доля которых составила 84 %. Вторыми по частоте встречались заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит и хронический цистит) 32 % и на третьем эндокринные нарушения (диффузный нетоксический зоб) в 20 % случаев.
Изучение особенностей течения беременности показало, что наиболее часто встречалась плацентарная недостаточность (52 %), угроза прерывания беременности (56 %), из них в первом и во втором триместре наблюдалось в 26 % случаев, а в третьем триместре этот показатель вырос до 30 % наблюдений. Рвота беременных отмечена у 13 (26 %) пациенток. У 10 (20 %) беременных беременность протекала на фоне острых респираторных вирусных инфекций, а с обострением сопутствующей экстрагенитальной патологией у 6 (12 %) в различные сроки гестации, чаще всего хронического пиелонефрита.
Обострение ВГС у беременных чаще происходит в первом (32 %) и в третьем триместрах (46 %), причём с увеличением срока гестации у 82 % пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (AJIT, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим синдромом.
Из общего числа женщин у 54 % беременность закончилась преждевременными родами, у 46 % срочными родами. Консервативное родоразрешение через естественные родовые пути в 12 % случаях и оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения в 88 % случаях.
При изучении особенностей течения родов было выявлено, что у 36 % рожениц было преждевременное излитие околоплодных вод, у 18 % тяжелая преэклампсия, послеродовые кровотечения и аномалии родовой деятельности у 12 % больных.
В результате всего родилось 50 новорожденных — 23 доношенных детей и 27 недоношенных детей. Средняя масса доношенных и недоношенных новорожденных составил 2984,0±580 гр и 2077,6±90,4, длина 49,86±1,41 см и 43,6±0,4 см соответственно.
Состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар и течению раннего неонатального периода. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте составила 6,35±0,11 и через 5 минут 7,3 5±0,11 баллов.
Выводы: Беременность при вирусньгх гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (84 %), фетоплацентарной недостаточности (52 %) угрозой прерывания беременности (56 %), преждевременными родами (54 %). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности и кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Несмотря на большой прогресс в изучении ВГС, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической’ инфекцией, определяет актуальность проблемы ВГС в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.
Очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.
Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.
Литература:
- Абдурахманова А.Т Гепатит С у беременных: влияние на течение беременности, роды и потомство // Дис. к.м.н., Махачкала, 2004, 95с.
- Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
- Курбанов Ш. М. Особенности фетоплацентарного комплекса у беременных с вирусными гепатитами / Курбанов Ш. М., Рахматуллоева Д. М., Юлдашева О. Э., Багдасарова Н. Х. // «Вестник Авиценны». — 2011. -№ 2-С. 44–48.
- Лобзин Ю. В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Вожанин. СПб.: Фолиант, 2003. -192с.
- Магомедова З. М. Вирусные гепатиты у беременных / З. М. Магомедова, С. Омаров. Махачкала: Дагресс, 2006. — 180 с.
- Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита / К. П. Майер. М.: ГЭОТАР МЕД, 2001.-С. 108–120.115
- Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
- Abe К. Molecular epidemiology of hepatitis В, С, D and E viruses among «» children in Moscow, Russia / K. Abe, E. Hayakawa, A. V. Sminov //J. Clin. Virol. 2004. — Vol. 30(1). — P. 57–61. R., 2007
- Aggarwal R. Hepatic encephalopathy in pregnancy / R. Aggarwal 11 Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol. 22(2). — P. 78–80.
- Liu Y. Clinical analysis of 80 perinatal death from hepatic diseases in pregnancy / Y. Liu, L. Chang, C. Zhong, C. Huang // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue ZaZhi. 2002. — Vol. 16(4). — P. 373–376.
- https://medical-diss.com/medicina
Основные термины (генерируются автоматически): беременная, вирусный гепатит, беременность, хронический пиелонефрит, родовая деятельность, ретроспективный анализ, особое значение, Центральная Азия, Восточная Европа, акушерская тактика прогнозирования.
Источник
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.
Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.
Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.
Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.
Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.
Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи. Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных. И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.
Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.
На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.
Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.
Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре). Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари. И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.
К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.
Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.
Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.
Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности. Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной. Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.
К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.
В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных. Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной. Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.
Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.
Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен. И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию. И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.
В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие. Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты. Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.
Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема. При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.
При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.
Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.
При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.
В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.
Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.
И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!
При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки. При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина. И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.
Благодарю вас за внимание.
Источник
