Гепатиты в и с актуальность проблемы

Вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По данным ВОЗ 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам имеется 400 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и 300 млн. носителей вируса гепатита С (HCV). В России, соответственно, 5 и 2 млн. носителей, из которых до 97,8% это лица в возрасте 19 – 39 лет (Шахгильдян И.В., 1999, 2008). Из общего числа инфицированных HBV не менее 1,1 млн. нуждаются в лечении (Покровский В.В., 2009). В тоже время на долю хронического вирусного гепатита С приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris,1999).

Существенной особенностью эпидемического процесса в начале столетия является значительное снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С на фоне которого развивается эпидемия хронических вирусных гепатитов (Шахгильдян И.В.и соавт, 2008). Так, по официальным данным, заболеваемость ОВГ-В снизилась с 35,34 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 2,81 на 100 тыс. в 2008 г., а ОВГ-С с 16,66 до 2,84 на 100 тыс., соответственно. При этом в период 1999 – 2007 гг. хронические формы вирусных гепатитов зарегистрированы у 592071 чел. В этот же период происходит изменение структуры заболеваемости в сторону все большего преобладания ХВГ-С — с 54,6% до 70,4% (Шахгильдян И.В.и соавт., 2008). и повышения удельного веса хронических микст-гепатитов, учет которых в масштабах страны ещё не налажен.

В Тюменской области показатели заболеваемости вирусными гепатитами стабильно в 2 раза превышают показатели по РФ (Чесноков Е.В., 2000; Ефимова Н.А., Бычков В.Г., Мефодьев В.В., 2007). С общими чертами эпидемического процесса за рассматриваемый период (2001-2008 гг.) в целом по стране: это и снижение заболеваемости острыми гепатитами (В с 54,88 до 5,64; С с 51,8 до 3,99 на 100 тыс. населения) и сохраняющийся высокий уровень регистрации хронических форм с существенным преобладанием хронического гепатита С и увеличением доли гепатитов сочетанной этиологии. Так, в структуре заболеваемости хронических вирусных гепатитов (обследовано 519 больных жителей г.Тюмени — Шонин А.Л., 2004) на долю гепатита С приходится 60,7%, гепатита В 22,6% и 17,7% микст-гепатитов С + В.

Спецификой Западно-Сибирского региона является его эндемичность по описторхозу. На Обь-Иртышский бассейн — самый крупный очаг описторхоза в мире – приходится не менее 80% случаев. Необходимо отметить, что проблема биогельминтозов также является глобальной. Риску заражения трематодами (описторхозом, клонорхозом) в мире подвержено более 350 млн. чел. За последние 10-15 лет ежегодно регистрируется около 100 тыс. больных описторхозом (в России 40 тыс.), а общее число больных, по экспертным оценкам, составляет более 2 млн. В мире насчитывается приблизительно 18 млн. больных описторхозом.

На долю Тюменской области приходится более 40% всей заболеваемости описторхозом, показатели которой в 20 раз выше, чем по России в среднем. Так, в 2008 г. выявлено 4787 случаев инвазии (360,1 на 100 тыс.). Особенностью является неравномерность, мозаичность распределения заболеваемости на территории области (Степанова Т.Ф., 1998). Так, если в среднем описторхоз выявляется в 3,3-4,5%, то в некоторых районах удаленных от речных магистралей, пораженность населения очень низкая (десятые и даже сотые доли процента), а в Среднем Приобье заражено до 95% местных жителей. В Ханты-Мансийском автономном округе показатель заболеваемости колеблется в диапазоне от 805,5 в Нефтеюганском районе (г.Пыть-Ях) до 1504,3 на 100 тыс. в Советском районе . Среди больных преобладают взрослые – 82-89%. В структуре заболеваемости ежегодно возрастает доля городского населения (77%).

При такой крайне неблагоприятной эпидемической ситуации вполне ожидаем высокий процент сочетания описторхоза с вирусными гепатитами – от 6,59% до 14,3% случаев по данным разных авторов (Ефимова Н.А. и соавт, 2007; Подображникова О.К. и соавт., 1995). Данные исследования единичны и, по всей видимости, не отражают истинную картину.

Показано, что описторхоз отягощает течение острого вирусного гепатита. Еще в 1963 г. Р.М.Ахрем-Ахремович наблюдал, что ВГ при сочетании с описторхозом принимает хроническое течение, сопровождается рецидивирующей желтухой и нередко развивается цирроз печени. Отмечена большая частота среднетяжелых и тяжелых форме острого гепатита на фоне описторхоза (Белозеров Е.С., 1974; Моисеенко А.В. и соавт., 2006). При хронической инвазии усиливаются клинические проявления хронического вирусного гепатита, ухудшается ряд лабораторных показателей, возрастает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Белобородова Э.И., 1995; Пальцев А.И., 2000; Мигуськина Е.Н., 2000; Рачковский М.И., 2001; Соколов С.А., 2002).

Данные морфологических исследований немногочисленны и противоречивы. Продолобов Н.В., Зубов Н.А. (1964) выявили сочетание глубоких альтеративных процессов в паренхиме печени с ярко выраженной пролиферацией эпителия внутрипеченочных желчных протоков и запаздывание появления воспалительных инфильтратов. Мигуськина Е.И. (2000) отмечает у больных с микст-патологией меньшую степень дистрофических и альтеративных изменений (некробиоза, некроза, постнекротческих гранулем), но большую выраженность внутриклеточного и внеклеточного холестаза. Соколов С.А. (2002) установил усиление перипортального фиброза печени, более выраженная гидропическая, а в ряде случаев мелкокапельная жировая дистрофия и некрозы гепатоцитов, степени воспалительной инфильтрации. У больных с хроническим вирусным гепатитом В в сочетании с суперинвазионным описторхозом характерной особенностью является выраженный фиброз (Ефимова Н.А. и соавт., 2007). Установлено усиление репликации вирусов гепатитов В и С при суперинвазионном описторхозе (Крылов Г.Г., 2005).

Отягощающее влияние описторхоза на течение вирусных гепатитов обусловлено множеством патогенетических факторов инвазионного процесса. Так, описторхозная инвазия индуцирует нарушения иммунного статуса, зависящие от длительности, интенсивности инвазии, тяжести клинического течения описторхоза. Причем происходят нарушения в различных звеньях иммунитета — макрофагальном, клеточном, гуморальном (Белозеров Е.С., Шувалова Е.П., 1981; Постникова Т.Ф., 1979, 1982; Кашуба Э.А.и соавт., 1982, 1985, 1991; Гиновкер А.Г.и соавт., 1987: Лепехин А.В. и соавт., 1988; Степанова Т.Ф., 1988; Парфенов С.Б.и соавт., 1988, 1989; Легоньков Ю.А. и соавт., 1989; Зверева Л.И.и соавт., 1990; Шайн А.А. и соавт., 1991).

Выявлено снижение продукции интерферонов при хроническом описторхозе (Сунцов С.Н., Озерецковская Н.Н., Григорян С.С.,1991; Ильинских Е.Н. и соавт., 2008) более выраженное у больных с клинической реализацией инвазии, чем при латентном течении. Изучение продукции интерлейкина-1 (Марцинюк А.Ю. и соавт., 1992) выявило ее снижение у больных подострым и хроническим описторхозом.

Характерно, что не наблюдается устойчивой иммунореабилитации у больных хроническим описторхозом в отдаленные сроки после проведения эффективной антигельминтной терапии (Шайн А.А. и соавт., 1991; Рыбка А.Г. и соавт., 1991; Лукашова Н.В. и соавт., 1994; Яковлева В.В. и соавт., 1995; Степанова Т.Ф.,1998; Шонин А.Л., 1999).

Совместное воздействие многочисленных факторов инвазионного и вирусного этиологических агентов формирует своеобразный паразитоценоз: описторхоз — вирусный гепатит. Прогноз и исходы данного сочетания изучены недостаточно. Отсутствуют данные насколько существенно влияние каждого компонента на прогрессирование клинических и морфологических проявлений, эффективность этиотропной терапии и возможности её оптимизации, частоту нежелательных явлений антигельминтной и противовирусной терапии, прогностических факторов формирования устойчивого вирусологического ответа.

Разделить большое бремя вирусных гепатитов на малые части и сложить картину мира без вирусных гепатитов из «пазлов» победы над инфекцией в отдельных группах пациентов. Это самый эффективный путь к выполнению глобальной задачи Всемирной организации здравоохранения — элиминировать вирусные гепатиты. Сейчас лечение получают в первую очередь самые уязвимые группы пациентов. В основном, это люди с циррозом печени. Но важно не забывать и о сложных пациентах, зараженных в медицинских условиях. Об этом ведущие эксперты говорили на пресс-конференции в начале апреля в Москве.

Эксперты сошлись во мнении, что надо уделять особое внимание лечению детей, тем более что впервые появилась возможность безинтерфероновой терапии гепатита С у подростков старше 12 лет.

Не многие регионы могут позволить себе масштабные программы лечения вирусных гепатитов. В Москве ежегодно от гепатита С лечат год от года всё большее количество пациентов. В других регионах с трудом удается добиться лечения 50-200 пациентов в год. И это лучшие примеры.

Марина Русанова, к.м.н, врач-инфекционист высшей категории, заведующая дневным стационаром Центра по лечению хронических вирусных гепатитов ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» сообщила на пресс-конференции: «Очень важно, чтобы каждый житель Москвы с хроническим вирусным гепатитом был направлен в наш центр, и прошел полное обследование. Наша задача — расставить приоритеты, кому в первую очередь назначать терапию, и грамотно подобрать схему лечения, чтобы мы могли  пролечить как можно больше пациентов. Каждый год терапию гепатита С получают всё больше больных в рамках региональных и государственных программ: в 2016 году было пролечено 1900 человек, в 2017 году – уже 2676, и в 2018 году – 3695 пациентов».

Самая сложная задача – выбрать, кому в первую очередь оказать помощь, когда средств на лечение всех нуждающихся не хватает.

 «Выбрать тех, кому предоставить в первую очередь лечение, а кому подождать, всегда не просто, – рассказал Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентских организаций, президент Всероссийского общества гемофилии. – В свое время, когда стоял вопрос о том, кого, прежде всего, обеспечивать факторами свертываемости крови, мы выбрали детей. И благодаря этому выросло поколение людей с гемофилией без тех тяжелых осложнений, с которыми столкнулись мы. Так же и с гепатитом С. Прежде всего, мы должны вырастить здоровое поколение. Кроме того, важно подумать о людях, которым инфекция наносит самый большой вред. Среди них, пациенты с продвинутой стадией болезни, а также те, у которых вирус гепатита С сильно ухудшает прогнозы по основному хроническому заболеванию. Это пациенты с гемофилией, хронической болезнью почек, ВИЧ и другими заболеваниями. Общество гемофилии в 2018 году уже сделало «первый шаг» к элиминации — всероссийское обследование для подтверждения хронического гепатита С и генотипа вируса».       

В России гепатит С значительно более распространен среди детей и подростков, чем в странах Европы и США. Порядка 13,2 миллионов детей в возрасте от 1 до 15 лет болеют хроническим вирусным гепатитом С в мире[i]. В России, по данным Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами, почти 17 тысяч детей в возрасте до 17 лет инфицированы гепатитом С[ii].

«Появление возможности остановить распространение социально-значимой инфекции, приводящей к хроническим заболеваниям и ложащейся серьезным бременем на систему здравоохранения, это хороший шанс внести значимый вклад в охрану здоровья детей и подростков, – подчеркнула Нисо Одинаева, д.м.н, профессор, главный внештатный педиатр Московской области. Сейчас есть ряд сложностей, которые необходимо преодолеть, такие как отсутствие КСГ для детей, а также сложности с диагностикой и маршрутизацией. В Московской области мы обсуждаем программу профилактики и лечения вирусных гепатитов в детской популяции, создание детского Гепатологического центра. Безусловно, для внедрения нового подхода к лечению требуется некоторое время. Однако завершение эры интерферонов с тяжелыми побочными эффектами и низкой эффективность, и начало безинтерфероновой эры лечения гепатита С у подростков позволяют нам убедиться в реальности выполнения цели ВОЗ по элиминации вирусных гепатитов».

Чаще всего российские дети заражаются гепатитом С в медицинских учреждениях и от матерей. Для подростков так же, как и для взрослых актуальными являются такие факторы риска, как пирсинг и нанесение татуировок, маникюр и педикюр, если при этих манипуляциях используется недостаточно качественно стерилизованный инструментарий или нестерильная краска (для татуировок).  

«Гепатит С — актуальная проблема здравоохранения, что связано с практически повсеместным распространением данной инфекции, – подчеркнула Татьяна Строкова, д.м.н., проф. РАН, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии». – В последние годы значительно увеличилось количество пациентов, инфицированных от матерей, больных хроническим гепатитом С. В целом заболевание характеризуется медленным прогрессированием и формированием грозных внепеченочных проявлений болезни, что ухудшает прогноз и качество жизни пациентов. Все это требует своевременной диагностики и назначения противовирусной терапии, что позволит снизить риск прогрессирования заболевания, включая развитие цирроза и рака печени, а также внепеченочных проявлений (эндокринных, сердечно-сосудистых, аутоимунных и онкологических заболеваний). Из-за увеличения периода инфицирования эти осложнения могут проявляться уже в молодом возрасте. В связи с этим необходимо введение в рамках диспансеризации детей обследования на маркеры вирусного гепатита С, а при необходимости проведения ПЦР диагностики для определения показаний к проведению противовирусной терапии».

Проблема лечения гепатита С у детей и подростков дольше всего оставалась не решенной. В то время, когда количество современных, эффективных и безопасных опций для лечения хронического гепатита у взрослых постоянно расширялось, детские специалисты могли использовать только интерфероновые схемы терапии. В некоторых случаях они спасали детские жизни, когда болезнь начинала активно развиваться. Но назначались с осторожностью и только в случаях ухудшений. И, увы, далеко не всегда помогали.

В 2019 году ситуация в России изменилась. Теперь подросткам в возрасте от 12 лет также доступно эффективное и безопасное лечение хронического гепатита С.

«Фраза «дорогу осилит идущий» уже изрядно навязла в зубах, однако, она не теряет своей актуальности: чтобы решить какую-то задачу, нужно начать ее решать, – отметил Коваленко Никита, председатель правления МОО «Вместе против гепатита». – Это касается и проблемы хронических вирусных гепатитов. В ситуации, когда медицина способна вылечить каждого больного хроническим вирусным гепатитом С, отсутствие в регионе долгосрочной стратегии и программы по лечению гепатитов выглядит как пренебрежение нуждами жителей региона. К сожалению, мы не боги и нам не доступны ресурсы Геракла, чтобы очистить Авгиевы конюшни гепатита. Значит, будем действовать, как целеустремленные люди – капля камень точит!»

[i]
Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children: A Position Paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):505-515.

[ii]
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор). Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за 2016-2017 г.г.: информационный сборник статистических и информационных материалов.