Гепатиты в с в гемодиализе

В течение периода наблюдения не было зафиксировано ни одного случая снижения HBsAg до грани определения. В нашем исследовании все шесть случаев характеризовались значительным увеличением виремии ВГВ, которое было выявлено максимально оперативно, учитывая, что у всех пациентов был значительный фиброз в начале исследования, и большинство из них находились в листе ожидания для трансплантации почки. У пяти пациентов проводилась терапия с использованием с ламивудина 10 мг/сут, так как в то время энтекавир или тенофовир еще не были доступны. Для одного из пациентов с очень высокой вирусной нагрузкой использовалась схема терапии с сочетанием ламивудина 10 мг/сут и адефовир 10 мг/неделю с целью уменьшения вероятности вирусологического прорыва. Смертельных случаев из-за реактивации ВГВ зафиксировано не было. Все шесть пациентов с неопределяемой виремией ВГВ были временно исключены из списка для трансплантации почки, сохраняя при этом применение перорального противовирусного лечения на постоянной основе и динамическим амбулаторным наблюдением для повторного включения в лист ожидания.

Данное исследование является первым отчетом о клиническом наблюдении в долгосрочной перспективе за реактивацией ВГВ после терапии ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе с коинфекцией ВГВ/ ВГС. Наше исследование показало скорость реактивации ВГВ, сходную с той, что недавно сообщал Yu et al., в выборке из 76 пациентов с имеющейся коинфекцией и без патологий, связанных с урологическими заболеваниями, включая хроническую почечную недостаточность, необнаруживаемую ВГВ-ДНК. В исследовании Yu et al. повторное появление ВГВ-ДНК было обнаружено у 47 (61,8%) пациентов, которые наблюдались либо во время терапии ВГС (38,3%), либо после достижения УВО (61,7%). Другие исследования среди пациентов без урологических заболеваний также сообщали о высокой вероятности повторной реактивации ВГВ после терапии ВГС с вероятностью от 15,4% до 100% в зависимости от прошедшего времени.

В нашем исследовании мы также отметили, что повторная активация ВГВ происходит чаще у пациентов, которые успешно достигли устойчивого вирусологического ответа по отношению к ВГС. В двух исследованиях, проведенных в азиатском регионе, также отмечалось, что частота реактивации ВГВ была значительно выше среди тех, кто достиг УВО ВГС (44,8 и 33,3%) по сравнению с не достигшими (8,7 и 8,3%). Согласно недавнему метаанализу Yu et al. риск повторного появления ВГВ-ДНК у пациентов с коинфекцией ВГВ/ ВГС был в три раза выше у пациентов, достигших УВО ВГС (p = 0,009).

Несмотря на появление ВГВ после терапии ВГС, это не привело к значимому с клинической точки зрения гепатиту. Другие исследования также наблюдали ту же частоту обнаружения и спонтанное разрешение виремии ВГВ. В выборке Yu et al. из 76 пациентов уровень виремии ВГВ был кратковременным в 44,7%, прерывистым в 25,5% и имел постоянный уровень в 29,8% случаев. Реактивация ВГВ при наличии почечной недостаточности на терминальной стадии может иметь неблагоприятный исход, учитывая, что у данной группы пациентов имеются множественные нарушения иммунной системы, что является важным фактором для проведения трансплантации. Таким образом, реактивация ВГВ в данной группе пациентов может привести к большему риску развития хронических заболеваний печени перед трансплантацией и декомпенсации печени после её завершения связанной с использованием иммуносупрессивной терапии.

Из-за недостаточности имеющихся данных значимость реактивации ВГВ после эффективного лечения ВГС у пациентов с хронической коинфекцией ВГВ/ ВГС требует дальнейшего анализа и изучения. Проведение терапии оральной формой нуклеозидов/ нуклеотидов для данной группы пациентов следует начинать в случае виремии на уровне ВГВ-ДНК >2000 МЕ/мл, независимо от активности ALT, особенно если они имеют значительный фиброз, подтвержденный методом непрямой эластометрией или пункционной биопсией печени.

В заключение. Наши данные показали, что среди пациентов, находящихся на гемодиализе по причине терминальной почечной недостаточности с коинфекцией ВГВ/ ВГС, реактивация ВГВ часто встречается и представляет собой распространенное явление после успешной терапии гепатита C. Для данной группы пациентов рекомендуется производить постоянный мониторинг виремии ВГВ, чтобы начать противовирусную терапию в максимально короткие сроки, что особенно важно для пациентов, которые находятся в листе ожидания и являются кандидатами на трансплантацию почки. Кроме того, врачи-трансплантологи должны знать о рисках, связанных с реактивацией ВГВ в случае успешного лечения ВГС до проведенной операции по трансплантации почки, а также потенциально возможной в данном случае декомпенсации функций печени на фоне имуносупрессорной терапии после проведенной трансплантации.

Источник: «Hepatitis B virus reactivation after treatment for hepatitis C in hemodialysis patients with HBV/ HCV coinfection»
The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Volume 19, Issue 5, September–October 2015 , Pages 533-53

https://doi.org/10.1016/j.bjid.2015.04.003

Коллектив авторов:

Raul CarlosWahle a, Renata Mello Perez b, Patrícia Fucuta Pereira a, Elze Maria Gomes Oliveira a, Christini Takemi Emori a, Silvia Naomide Oliveira Uehara a, Ivonete Sandrade Souza Silva a, Antônio Eduardo Benedito Silva a, Maria Lucia Gomes Ferraz a.
a — Discipline of Gastroenterology, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil
b — Department of Internal Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil