Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза

Из множества онкологических поражений печени, одним из самых распространенных и опасных является гепатоцеллюлярный рак печени.

Что такое гепатоцеллюлярный рак?

Гепатоцеллюлярным раком называется первичное злокачественное новообразование печени. Заболевание встречается относительно редко – в 3-5% случаев всех онкологических заболеваний. При этом из всех злокачественных новообразований печени 90% приходится на гепатоцеллюлярную карциному. В большинстве случаев этот тип рака является исходом хронических процессов в печени.

К факторам риска относится наличие у больного:

• Вирусного гепатита В или С;
• Цирроза печени;
• Отравления афлотоксином – ядовитым соединением, выделяемым микроскопическими грибами рода Аспергиллус. Грибы этого рода обитают в земле и загрязняют продукты питания.
• Генетической мутации;
• Длительного приема стероидных гормонов – глюкокортикостероидных и половых.
• Вредных привычек в виде табакокурения и алкоголизма;
• Сахарного диабета и длительного лечения препаратами инсулина;
• Паразитарного заболевания – описторхоза.

Гепатоцеллюлярный рак в 5 раз чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин. Большинство пациентов относятся к возрастной категории от 50 до 60 лет.

Выделяют следующие формы гепатоцеллюлярного рака:

1. Узловая форма.
   Обнаруживается в 60-85% случаев всех видов опухолей печени. Чаще всего является исходом цирроза. Развивается узловая форма следующим образом: возникает один опухолевый очаг – узел – и затем происходит распространение злокачественных клеток в остальные отделы печени.
2. Массивная форма.
   Обнаруживается в 25% случаев. Эта форма рака не всегда сопровождается циррозом. Изначально массивный первичный очаг располагается в одной из долей печени и позже окружается малыми метастазами.
3. Диффузная форма.
   Около 12% всех первичных опухолей.

Симптомы заболевания

Клиническая картина зависит от особенностей течения заболевания.

Если у пациента типичная форма рака, то его клиническая картина будет складываться из:

• Нарастающей слабости;
• Похудения за короткий срок;
• Изменения вкусовых ощущений;
• Тошноты и рвоты;
• Повышения температуры;
• Чувства тяжести и присоединившейся позже постоянной тупой боли в районе печени;
• Пожелтения глазных склер, слизистых и всей кожи;
• Увеличения живота (асцита);
• Увеличения печени и селезенки, обнаруженного при инструментальном исследовании.

Клиническая картина имеет несколько другой вид, когда раку предшествовал цирроз. Такая форма течения называется цирроз-рак и характеризуется резким ухудшением состояния с преобладанием симптомов, перечисленных для типичной формы рака. Но при цирроз-раке печень не увеличивается. Состояние усугубляется частыми кровотечениями из желудка и пищевода. Асцит становится устойчивым к лечению лекарствами.

Еще одна форма течения болезни – осложненный рак. При этом типе болезнь протекает бессимптомно и проявляется осложнениями.

Клиника метастатической формы рака обусловлена не первичной опухолью, а ее метастатическим занесением в легкие, головной мозг, почки, кости и другие органы.

Форма бессимптомного рака не имеет клинических проявлений и выявляется случайно при исследовании брюшной полости по поводу другого заболевания.

Стадии

Стадии рака сформированы согласно международной классификации TNM. Эта классификация имеет расшифровку:

T – Tumor – опухоль

N – Nodus – узел (лимфатический)

M – Metastasis – метастазы.

То есть оценка злокачественного процесса включает:

• Характеристику первичной опухоли (размера, роста, прорастания в окружающие образования);
• Наличие метастазов в ближайших лимфоузлах;
• Наличие метастазов в других органах и отдаленных лимфатических узлах.

Соответственно этой классификации выделяют следующие стадии:

1. Стадия I

Опухоль визуально и при прощупывании живота определить невозможно. Метастазы отсутствуют.

2. Стадия II

Опухоль достигает размеров с диаметром до 4 сантиметров. Жалоб практически нет, клиническая картина скудная. Гепатоцеллюлярный рак растет в сторону окружающих тканей, но не врастает в кровеносные сосуды. Метастазы отсутствуют.

3. Стадия IIIА

В печени, помимо основного очага, обнаруживаются мелкие метастатические очаги меньших размеров – не более 5 сантиметров. Опухолевый процесс распространяется на сосуды, но метастазов пока нет.

4. Стадия IIIВ

Картина рака в печени совпадает с таковой на стадии IIIА. Клиническая картина становится выраженнее. Появляются метастазы в регионарных (ближних) лимфоузлах.

5. Стадия IVА

Злокачественные очаги увеличиваются более 5 сантиметров в диаметре и врастают в кровеносные сосуды и другие органы. Метастазы в ближних лимфатических узлах.

6. Стадия IVВ

Рак растет и прорастает в любые органы и элементы, окружающие его. Развивается обширный метастатический процесс в отдаленные лимфоузлы и другие органы.

Существуют несколько путей распространения метастазов:

1. С кровью по кровеносным сосудам к легким, диафрагме, почкам, костям и др. Является основным путем метастазирования.
2. По лимфатическим сосудам непосредственно в лимфоузлы.
3. Путем выхода опухолевых клеток в брюшную полость и их занесения в другие органы.

Диагностика

Помимо клинической картины в постановке диагноза поможет проведение:

1. Осмотра пациента;
2. Лабораторных анализов:

• общего анализа крови,
• биохимического анализа крови;
• анализов на гепатиты В и С;
• определения уровня α-фетопротеина – онкомаркера печени. Повышение этого белка в сыворотке крови в 70-90% случаев означает у пациента гепатоцеллюлярный рак.

3. Рентгенологического исследования легких для оценки наличия метастазов в лёгких и лимфатических узлах;
4. УЗИ. С помощью УЗИ брюшной полости можно выявить опухоль, ее размеры и положение, обнаружить метастазы в печени, увеличение регионарных (ближних) лимфатических узлов, жидкость в полости живота (асцит);
5. КТ или МРТ. В результате исследований получают снимки с послойными срезами печени и определяют не только размеры опухоли, а также ее точное расположение и степень разрастания.
6. Радиоизотопного сканирования. Также поможет определить локализацию злокачественного образования.
7. Тонкоигольной пункционной биопсии печени с последующей микроскопией полученного биоптата. Исследование выполняют вместе с УЗИ и лапароскопией для контроля процесса.
8. Лапароскопии с биопсией опухоли – самый достоверный метод в диагностике рака, но требующий хирургического вмешательства.
9. Определения онкомаркеров, которые обнаруживаются при раке других органов: молочной железы, толстой кишки, яичников и др. Полученные результаты установят, первично ли поражение печени или возникло в результате метастатического процесса из другого органа.

Чаще всего одного-двух инструментальных исследований бывает достаточно. Врач подбирает необходимые для выполнения исследования индивидуально с учетом клинической картины, профессионального опыта, возможностей пациента и лечебного учреждения.

Лечение гепатоцеллюлярного рака

Лечение заболевания комплексное и включает:

• Хирургическую операцию;
• Химиотерапию;
• Лучевую терапию.

Хирургическое вмешательство названо «золотым стандартом» ввиду наибольшей эффективности. Операции различаются по объему операции и бывают в пределах:

• Резекции (отсечения) 1-ого или 2-х сегментов;
• Удаления всей доли (правосторонней или левосторонней лобэктомии);
• Удаления пораженной половины печени (гемигепатэктомии);

Возможна также пересадка печени. Применяют трансплантацию только на начальных этапах заболевания.

Наиболее эффективным и распространенным методом химиотерапии является химиоэмболизация, при которой цитостатический препарат вводят в печеночную артерию. Таким образом, происходит попадание химиопрепарата прямо в опухолевую ткань, и снижается системное побочное действие. При этом препарат выпускается в форме масляного раствора или геля, что приводит к нарушению тока крови к опухоли (эмболизации) и вызывает разрушение ракового образования. Для химиоэмболизации используются препараты 5-фторурацил, доксорубицин, тиофосфамид и другие.

Лучевая терапия проводится при массивном метастатическом процессе на последних стадиях заболевания, когда гепатоцеллюлярный рак становится неоперабельным.

Осложнения и прогноз жизни

К осложнениям гепатоцеллюлярного рака относится развитие:

• Печеночной недостаточности;
• Кровотечений из желудка и пищевода;
• Скопления жидкости в полости живота (асцита);
• Печеночной комы;
• Тромбозов сосудов печени;
• Распада опухоли, проявляющегося разрывом печени и кровотечением в брюшную полость;
• Абсцессов внутри ткани печени;
• Желтухи;
• Свищей желчных путей и появления крови в желчи.

Прогноз жизни для больных гепатоцеллюлярным раком оценивается по пятилетней выживаемости. Для болезни, выявленной на I стадии рака, 5-летняя выживаемость составляет 20-42% после выполнения операции резекции.

Резекция на II стадии увеличивает выживаемость до 10-14 месяцев. Но у большинства пациентов возникает рецидив рака.

Для III стадии заболевания прогноз относительно плохой из-за возникновения рецидива у 100% пациентов, перенесших резекцию.

На IV стадии рак неоперабельный, метастазы обширные и поэтому прогноз неблагоприятный.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, который развивается из паренхиматозных клеток органа.

Причины

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне имеющихся хронических заболеваний печени:

• Хронические вирусные гепатиты В и С. Ими страдают до 80% больных ГЦК. Наиболее опасен в этом плане гепатит С.
• Цирроз печени, неважно какой этиологии.
• Токсическое воздействие на печень алкоголя, афлатоксина — содержится в злаках и орехах при их неправильном хранении.
• Стеатогепатит.
• Метаболический синдром, диабет.
• Некоторые паразитарные инвазии печени, например, шистосомоз.
• Гемохроматоз.

При наличии хронического вирусного гепатита увеличивают риск развития гепатоцеллюлярного рака следующие факторы:

1. Высокая вирусная нагрузка.
2. Мужской пол и пожилой возраст.
3. Пьянство.
4. Ожирение.
5. Цирроз печени.
6. Инсулинорезистентный сахарный диабет.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака оценивают по системе TNM:

• 1 стадия — имеется одиночная опухоль, которая затрагивает только паренхиму печени. Она не прорастает ни в кровеносные ни в лимфатические сосуды.
• 2 стадия — одиночная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды. Ко второй стадии относятся и наличие нескольких опухолей, не превышающих в диаметре 5 см.
• 3 стадия. К ней относятся следующие варианты гепатоцеллюлярного рака: IIIa стадия — имеется насколько очагов опухоли, хотя бы один из которых превышает в размерах 5 см. IIIb — опухоль прорастает в крупные вены печени. IIIc — опухоль распространяется за пределы органа, поражая фиброзную оболочку печени или близлежащие ткани, но данных за наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы нет.
• 4 стадия — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Данная классификация учитывает только особенности распространения опухолевого процесса. Но гепатоцеллюлярная карцинома нередко приводит к нарушению работы незатронутой опухолью ткани печени. Кроме того, большинство опухолей развивается на фоне цирроза, что также необходимо учитывать при планировании лечения и прогнозах развития заболевания.

В зависимости от морфологических особенностей опухоли, выделяют следующие формы ГЦК:

• Узловая. Имеются единичные новообразования, которые при росте приводят к сдавлению паренхимы печени. По мере прогрессирования процесса, количество опухолей увеличивается.
• Массивная форма. Имеется несколько новообразований, как правило, они развиваются на фоне цирроза печени.
• Диффузная форма. Поражена вся печень, при этом невозможно установить какой узел был первичным.
• Комбинированный тип. Опухоль имеет признаки сразу нескольких типов ГЦК.

Симптомы

Общими симптомами гепатоцеллюлярной карциномы являются:

• Быстрое ухудшение состояния больного: значительная потеря веса, нарастающая слабость.
• Тяжесть и боль в области правого подреберья, по мере растяжения печеночной капсулы боль усиливается.
• Быстрое увеличение размеров печени, в ряде случаев ее нижний край может доходить до пупка.
• Желтуха.
• Расширение поверхностных вен живота.
• Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
• Может быть потеря аппетита, тошнота, рвота.

Диагностика

Анализы

В рамках лабораторной диагностики назначается множество анализов, которые помогают в постановке диагноза, оценке печеночной функции, общего состояния пациента, эффективности лечения и своевременного обнаружения рецидива. Отслеживают следующие показатели:

1. Уровень альфа-фетопротеина — этот маркер помогает в выборе лечения, а также отслеживании его эффективности.
2. Печеночные пробы.
3. Оценка работы кровесвертывающей системы — многие факторы свертывания крови вырабатываются печенью. При нарушении ее работы могут возникнуть серьезные проблемы с гемостазом.
4. Электролитный баланс.

Методы визуализации опухоли:

• УЗИ — применяется для обнаружения карциномы. Регулярное УЗИ печени рекомендуют проходить всем пациентам из группы риска для своевременного обнаружения опухоли на стадии, когда она еще не дает клинической симптоматики.
• КТ и МРТ помогают уточнить локализацию и размер опухоли, а также ее взаимодействие с окружающими тканями (прорастание в кровеносные сосуды печени).
• Биопсия печени. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения фрагмента опухоли под микроскопом. Чтобы получить такой материал, проводят биопсию — с помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ или КТ производят забор кусочка опухолевой ткани и отправляют его в лабораторию для дальнейшего изучения.

Лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома сложно поддается лечению традиционными для онкологии методами, поскольку помимо опухоли, присутствует поражение печеночной паренхимы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не нашла широкого применения при лечении рака печени. Дело в том, что высокие дозы ионизирующего излучения, необходимые для уничтожения опухоли, оказывают губительное действие на паренхиму органа, а это чревато серьезной печеночной недостаточностью.

Химиотерапия

Системная химиотерапия при первичном раке печени не оказывает существенного эффекта, не улучшает продолжительность жизни и ее качество, поэтому она практически не применяется или используется в рамках паллиативного лечения.

Более широкое распространение получила локальная терапия, при которой химиопрепарат подается непосредственно в опухоль. Это позволяет добиться высоких концентраций цитостатиков непосредственно в пораженном органе без системного воздействия на организм.

Существенным недостатком данного метода является то, что для введения препарата необходимо проводить операцию по катетеризации печеночной артерии, а по состоянию здоровья ее могут перенести далеко не все пациенты.

Из системной терапии применяется таргетное лечение препаратом сорафениб. Он прицельно действует на клеточные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность злокачественных новообразований. Данное лечение назначается после определения молекулярно-генетического профиля опухоли.

Радиочастотная аблация

Аблационные методики являются методом выбора в случаях, когда у пациента имеется очаговая форма гепатоцеллюлярной карциномы при наличии противопоказаний к операции. Суть метода заключается в том, что в опухолевый очаг вводят радиоволновой электрод. При подаче на него радиоволн заданной частоты, происходит нагревание и деструкция опухолевой ткани, в итоге она погибает. Поскольку при нагревании происходит деструкция небольших фрагментов близлежащих тканей, это методику не рекомендуется применять на опухолях, расположенных вблизи кровеносных сосудов.

В качестве самостоятельного метода лечения радиочастотную аблацию применяют на опухолях, не превышающих в размере 3 мм. Если опухоль имеет большие размеры, используется комбинированное лечение, например, РЧА совместно с локальной химиотерапией.

Хирургическое вмешательство

В рамках хирургического лечения применяются следующие операции:

• Трансплантация печени. Является золотым стандартом лечения, но позволить себе его могут только высокоразвитые страны. В подавляющем большинстве случаев такой метод лечения не применяется ввиду дороговизны и малой доступности донорского материала.
• Резекция печени. Во время операции удаляется часть печени вместе с опухолью. Данная операция подходит очень малому количеству пациентов, поскольку в большинстве случаев на фоне опухоли имеется поражение паренхимы органа и снижение его функции. Удаление части паренхимы еще больше усугубит состояние пациента. Кроме того, после операции часто развиваются рецидивы ввиду того, что печеночная ткань у таких больных изначально нездорова и склонна к малигнизации.

Процесс восстановления после лечения гепатоцеллюлярного рака зависит от метода лечения. Наиболее травматичное — резекция печени. Более щадящее — аблативные методики. В целом, период восстановления определяется исходным состоянием пациента.

Осложнения и рецидивы

Наиболее частыми осложнениями при печеночной карциноме является механическая желтуха и асцит. Кроме того, опухоли печени могут приводить к сдавлению печеночных протоков и нарушению оттока желчи, что сопровождается увеличением уровня билирубина в крови. Такое состояние называется механической желтухой, оно очень опасно для организма, поскольку билирубин является токсическим веществом, нарушает работу внутренних органов и может привести к смерти больного. Для борьбы с этим осложнением производят стентирование желчных протоков. С этой целью проводят специальную операцию, во время которой в просвет сужения желчного протока вставляют специальный каркас (стент), который будет поддерживать его в расправленном состоянии.

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. В ряде случаев ее объем может достигать десятков литров. Для устранения этой жидкости проводится комплексное лечение:

• Лапароцентез — эвакуация жидкости через прокол стенки живота. На терминальных стадиях, когда жидкость образуется непрерывно и в больших объемах, устанавливают катетер для дренирования.
• Применение системной и внутриполостной химиотерапии.
• Назначение диеты с ограничением жидкости и соли.

Прогноз и профилактика

Гепатоцеллюлярная карцинома — это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. При локализованных опухолях пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 21%, при регионарных формах — 6%, а при наличии отдаленных метастазов всего 2%.

Поскольку известны причины возникновения заболевания, большая роль отводится его профилактике. И здесь выделяют два больших направления:

1. Первичная профилактика. Она направлена на предотвращения заболеваний, которые приводят гепатоцеллюлярному раку. Сюда относят профилактику парентеральных вирусных гепатитов (в т.ч. вакцинацию против гепатита В), отказ от злоупотребления алкоголем, соблюдение гигиены питания и др.
2. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли у лиц из группы высокого риска. Таким пациентам рекомендовано раз в 6 месяцев проводить УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина. Помимо этого, по возможности, необходимо лечение заболеваний, приводящих к ГЦК.