Гинекомастия при циррозе печени

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 15 октября 2019;
проверки требуют 3 правки.

Гинекомасти́я (от греч. γῠνή — женщина и μαστός — грудь) — увеличение грудной железы с гипертрофией желёз и жировой ткани. В период полового созревания часто (особенно при физическом контакте с плотной одеждой и т.п.) возникает болезненное уплотнение молочных желёз, которое затем самопроизвольно исчезает. Размер увеличения грудной железы может быть различным — от 1 до 10 см. В среднем размер составляет около 4 см.

Очень часто гинекомастия возникает у мужчин-спортсменов вследствие резкого снятия нагрузок, а также при постоянных психологических нагрузках. Потенциальное равновесие женских и мужских гормонов при активной спортивной жизни нарушается в пользу тестостерона. При отсутствии нагрузок и под воздействием постоянных негативных психологических факторов баланс смещается в сторону женских гормонов.

Этимология[править | править код]

Причиной гинекомастии могут быть различные эндокринопатии: синдром Клайнфельтера, тестикулярная феминизация, синдром Райфенштейна, кастрация и гипотиреоз, опухоли яичек (появление клеток Лейдига), хориокарцинома, опухоли гипофиза и надпочечников. Гинекомастия может быть опухолевым синдромом при раке бронхов. Она возникает также при циррозе печени, дистрофии от голодания, лепре.
Также следует отметить возникновение гинекомастии у мужчин, в прошлом активно занимавшихся спортом с последовавшим резким прекращением занятий. В последних случаях гинекомастия может протекать от года до десятков лет, не вызывая осложнений. Рост груди в таких случаях не представляет клинической опасности.

Также, в период раннего полового созревания уровни эстрадиола растут быстрее, чем уровни тестостерона. Это приводит к повышенным уровням эстрогена по отношению к андрогену, что может стать причиной возникновения гинекомастии.[1][2]

Ряд лекарственных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолактон, дигиталис, метилдопа, резерпин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, кетоконазол, канабианты, гормонотерапия эстрогенами, тестостероном или гонадотропином.

Классификация[править | править код]

Истинная гинекомастия. Увеличение груди происходит за счёт железистой ткани. Под соском пальпируется плотное образование, а на УЗИ врач ультразвуковой диагностики обнаружит железу.
Ложная гинекомастия или липомастия. Грудь увеличивается за счёт жировой ткани. В основном липомастия наблюдается у мужчин с ожирением.
Смешанная гинекомастия. Сочетание истинной и ложной гинекомастии:
- с преобладанием жировой ткани.
- с преобладаением железистой ткани.

У пациентов чаще происходит увеличение обеих грудных желёз одновременно. Тогда говорят о двусторонней гинекомастии. Но иногда бывает, что увеличивается только одна грудная железа — односторонняя гинекомастия.

Клиническая картина[править | править код]

Отмечаются чувство тяжести, распирания, зуда и неприятные ощущения в области грудных желёз. При пальпации определяется плотноэластическое подвижное образование с чёткими контурами, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Диагностика[править | править код]

Для установления диагноза гинекомастии необходимо выполнение УЗИ грудных желёз или маммографии.[3]
Для диагностики так же важно найти причину возникновения гинекомастии.

Для этого исследуют гормональный профиль (тестостерон, эстрадиол, пролактин, ЛГ и ТТГ). Часто у пациентов с гинекомастией имеется повышенный уровень эстрадиола и пониженный уровень тестостерона.
Гинекомастия может развиваться на фоне приёма анаболических стероидов для увеличения мышечной массы, поэтому очень важно узнать анамнез пациента.
Гинекомастия может сопровождать такие генетические заболевания как синдром Каллмана, синдром Кляйнфельтера. Здесь необходима диагностика этих заболеваний. При гипогонадизме также возможно развитие гинекомастии, поэтому важно так же исследовать яички, предстательную железу и гормональный спектр (тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ТТГ).

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Дифференциальная диагностика гинекомастии незатруднительна.
Гинекомастия — это доброкачественное увеличение грудных желёз. Поэтому основная дифференциальная диагностика сводится к исключению рака грудных желёз. Но рак грудных желёз у мужчин встречается достаточно редко. Для этого производят пункцию образования с последующим исследованием клеточного состава. Также можно уже по факту удаления грудных желёз произвести их гистологическое исследование с целью убеждения, что это была гинекомастия, а не рак.

Лечение[править | править код]

При не запущенных случаях достаточно поправить режим питания, включить полезные продукты, сократить долю насыщенных жиров, а также начать заниматься спортом и вести более подвижный образ жизни.[4] Лечение гинекомастии хирургическое и терапевтическое показано только при злокачественных опухолях.
Гормональная терапия далеко не всегда даёт желаемый результат. В ряде случаев при лечении тестостероном отмечен обратный эффект (как следствие ароматизации тестостерона in vivo). Также при лечении гинекомастии гормональными препаратами резко повышается риск онкозаболеваний, гепатита, цирроза.
Категорически противопоказано «передавливание» молочных желёз тугими повязками с целью замедления роста. Такие действия приводят к нарушению кровообмена, возникновению застойных явлений и как следствие — возникновению злокачественных опухолей. Если гинекомастия истинная и железа уже фиброзирована (что происходит при запущенной гинекомастии), то консервативное лечение неэффективно и показана только радикальная терапия — мастэктомия.

Анестезия[править | править код]

Операция может выполняться под местной или под общей анестезией.

Для местной анестезии используют 0,5-1 % раствор лидокаина, который вводится в грудную железу и в окружающую подкожно-жировую клетчатку. Такой вариант анестезии подходит для пациентов, желающих сделать операцию без госпитализации.
Кратковременная седация в сочетании с местной анестезией. Во время операции пациент спит, но дополнительно ему проводится местная анестезия 0,5-1 % раствором лидокаина. После операции требуется около 2-3 часов провести в палате, а затем пациент может быть выписан. В этот день следует воздержаться от вождения автомобиля и приёма алкоголя.
Общая анестезия необходима пациентам, которым планируется удаление гинекомастии больших объёмов, а также при липомастии для проведения липосакции с подтяжкой сосково-ареолярного комплекса. При этом виде анестезии требуется госпитализация на 1-2 дня.

Виды операций при гинекомастии[править | править код]

Выбор метода операции зависит от объёма грудных желёз, количества подкожно-жировой клетчатки и необходимости подтягивать кожу.
При истинной или смешанной гинекомастии небольших размеров показана подкожная мастэктомия — удаление тканей молочной железы с формированием «площадки» под сосками с целью профилактики западения сосков.
При липомастии возможны 2 варианта операции: липосакция или липэктомия (подкожное удаление жировой ткани). Возможно применение специального послеоперационного компрессионного белья. Образование гематом и синяков не исключено, так как во время операции повреждаются мелкие сосуды. Обычно такие синяки проходят в течение 2-3 недель.

Примечания[править | править код]

↑ Bhasin S. Testicular Disorders. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, editors. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;. — 2008. — С. 669–74.
↑ Daniels IR, Layer GT. . Gynaecomastia. Eur J Surg.. — 2001. — С. 167:885–92..
↑ Гинекомастия: причины, диагностика гинекомастии, распространенные методы лечения. BuildBody. https://www.buildbody.org.ua/.
↑ Rahmani S, Turton P, Shaaban A, Dall B. Overview of gynecomastia in the modern era and the Leeds Gynaecomastia Investigation algorithm.. — Breast J. 2011;. — С. 17:246–55..

Ссылки[править | править код]

Источник

Гинекомастия представляет собой доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин диаметром более 2 см. Гинекомастия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом других болезней. Истинную гинекомастию необходимо дифференцировать от ложной гинекомастии, или липомастии, при которой увеличение грудной железы происходит за счет жировой ткани. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, т.е. макроскопически представляет собой увеличение железистой и стромальной ткани. Истинная гинекомастия подразделяется на физиологическую (у новорожденных, пубертатная и старческая) и патологическую (табл. 1).

Таблица 1

Гинекомастия

Этиология	Физиологическая (неонатальная, юношеская), лекарственные препараты (эстрогены, спиронолактон, алкоголь, наркотики), опухоли (эстроген- и ХГ-продуцирующие), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, синдром Кушинга), системные заболевания (цирроз печени) и прочее.
Патогенез	Относительный или абсолютный избыток эстрогенов
Эпидемиология	Пубертатная гинекомастия — у 50-70 % здоровых мальчиков в возрасте 13-14 лет. Среди мужчин моложе 30 лет ≈ 30 старше 45 лет ≈ 50 %
Основные клинические проявления	Увеличение грудных желез, чувство давления, раздражимость сосков
Диагностика	1. Пальпация грудных желез, яичек, симптомы гипогонадизма, системных заболеваний 2. Тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы 3. УЗИ грудных желез и яичек
Дифференциальная диагностика	Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии
Лечение	1. Неонатальная и пубертатная гинекомастия не требует лечения и самопроизвольно исчезает 2. Если возможно — ликвидация фактора, вызвавшего гинекомастию 3. Мастэктомия при выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков
Прогноз	При неонатальной и пубертатной формах — благоприятный. В остальных случаях зависит от ее причины

Этиология

Причиной гинекомастии могу быть многочисленные факторы окружающей среды и заболевания. Основные из них перечислены в табл. 2.

Таблица 2

Причины гинекомастии

Физиологическая гинекомастия	— Неонатальная — Пубертатная — Семейная — Идиопатическая
Лекарственные препараты	— Эстрогены, антиандрогены, тестостерон — Спиронолактон, ингибиторы АПФ, дигоксин, антагонисты кальция — Алкилирующие агенты — Алкоголь, марихуана, героин, метадон — Циметидин — Кетоконазол, метронидазол, противотуберкулезные препараты — Трициклические антидепрессанты, антагонисты дофамина, опиаты, бензодиазепины
Гипогонадизм	Первичный, вторичный
Опухоли	— Эстроген- и андрогенпродуцирующие яичка и надпочечника — ХГЧ-продуцирующие яичка (эктопированная герминома)
Эндокринные заболевания	— Тиреотоксикоз — Синдром Кушинга — Акромегалия
Системные заболевания	— Цирроз печени — Хроническая почечная недостаточность — ВИЧ-инфекция
Прочее	— Травма грудной клетки — Herpes zoster в области грудной клетки — Ожирение

Патогенез

Общим в патогенезе гинекомастии является избыток в организме мужчины эстрогенов — абсолютный или относительный. Гинекомастия новорожденных связана с циркуляцией в крови избытка плацентарных эстрогенов и редко бывает персистирующей. Причиной наиболее часто встречающейся пубертатной или юношеской гинекомастии является избыточная активность ароматазы, которая осуществляет конверсию тестостерона в эстрогены.

Гинекомастия может развиваться практически при любой из форм гипогонадизма. При врожденных формах происходит избыточная ароматизация надпочечниковых андрогенов при отсутствии или дефиците подавляющего эффекта тестостерона. При вторичном гипогонадизме и гиперпролактинемии гинекомастия встречается достаточно редко.

Гинекомастия часто развивается при хронических системных заболеваниях. При циррозе печени повышенный уровень эстрогенов обусловлен избыточной ароматизацией андростендиона в результате повышения синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Возможными причинами развития гинекомастии при тиреотоксикозе является усиление периферической ароматизации андрогенов.

Эстрогенные препараты стимулируют рост грудной железы непосредственно. Спиронолактон метаболизируется в канренон, который является конкурентным антагонистом рецепторов эстрадиола. Циметидин оказывает не только антиандрогенное действие, но и снижает 2-гидроксилирование эстрадиола, что приводит к 20 % повышению уровня последнего. Другие препараты вызывают гипогонадизм, воздействуя как ингибиторы синтеза тестостерона (кетоконазол), повреждая клетки Лейдига (цитостатики), вызывая гиперпролактинемию (нейролептики).

Эпидемиология

Встречается у 50—70 % здоровых мальчиков в возрасте 13—14 лет (пубертатная гинекомастия). В целом распространенность гинекомастии среди мужчин моложе 30 лет составляет около 30 % и достигает 50 % среди мужчин старше 45 лет.

Клинические проявления

При гинекомастии новорожденных определяется небольшое увеличение грудных желез. В ряде случаев при этом могут определяться молозивоподобные выделения, что связано с персистирующей гиперпролактинемией. Как правило, гинекомастия протекает бессимптомно или проявляется чувством давления и повышенной чувствительностью сосков. Типично концентрическое увеличение грудной железы, которое определяется как параареолярное уплотнение, отграниченное от окружающей жировой клетчатки. В 80 % случаев гинекомастия двусторонняя. При одностороннем увеличении грудной железы возрастает вероятность опухолевого процесса. Для эстроген- и ХГ-продуцирующих опухолей характерно быстрое внезапное увеличение грудных желез в сочетании с болями, чувством давления.

Диагностика

1. Физикальное обследование: пальпация грудных желез, яичек, оценка развития вторичных половых признаков (симптомы гипогонадизма), поиск клинических признаков системных заболеваний. При опросе обращают внимание на принимаемые лекарственные препараты и пищевые добавки, употребление алкоголя, наркотиков.

2. Лабораторное исследование: тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы. УЗИ грудных желез позволяет дифференцировать истинную и ложную гинекомастию, выявить опухоль грудной железы.

УЗИ яичек необходимо для исключения их опухоли.

Дифференциальная диагностика

Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии.

Лечение

Неонатальная и пубертатная гинекомастии не требуют лечения и самопроизвольно исчезают.
Патологическая гинекомастия может разрешиться после ликвидации вызвавшего ее фактора (отмена лекарственного препарата, компенсация основного заболевания и т.д.).
Лечение может понадобиться при выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков. В этих случаях речь, как правило, идет о мастэктомии, поскольку попытки консервативного лечение (тамоксифен, кломифен, даназол), чаще всего безуспешны. Кроме того, хирургическое лечение гинекомастии в связи с высоким риском развития рака необходимо при синдроме Клайнфелтера.

Прогноз

При неонатальной и пубертатной формах — благоприятный. В последнем случае гинекомастия в течение 2 лет регрессирует у 75 % пациентов, а на протяжении трех лет еще у 15 %. Прогноз патологической гинекомастии зависит от ее причины, которая может быть устранимой (наркомания, прием лекарственного препарата, который можно отменить) и неустранимой (цирроз печени).

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Симптомы гинекомастии

Увеличение грудных желез, чаще двустороннее.
Чувство давления, распирания груди.
Повышенная чувствительность сосков.
Молозивоподобные (желтовато-белые) выделения из сосков.
Неудовлетворенность своим внешним видом в связи с увеличением грудных желез.
Психологические комплексы (стеснение, неуверенность в себе), депрессии.

Формы

По происхождению выделяют гинекомастию:

истинную – увеличение желез за счет увеличения объема железистой ткани;
ложную — увеличение грудной железы за счет разрастания жировой ткани;
смешанную – сочетание истинной и ложной гинекомастии.

Истинная гинекомастия подразделяется на:

физиологическую – не является признаком заболевания, встречается у здоровых людей (у новорожденных, подростков в период полового созревания, пожилых людей);
патологическую – является признаком заболевания (например, гипотиреоза (снижение уровня гормонов щитовидной железы), гипогонадизма (недостаточность выработки половых гормонов)).

Причины

Прием лекарственных препаратов: эстрогенов (женских половых гормонов), стероидов (гормональных веществ, обладающих высокой биологической активностью, часто применяющихся спортсменами для быстрого набора мышечной массы), диуретиков (верошпирон, или спиронолактон – мочегонные средства), противорвотных средств (церукал), трициклических антидепрессантов, атипичных нейролептиков, антиаритмиков (препараты, нормализующие сердечный ритм).
Злоупотребление алкоголем.
Опухолевые образования, продуцирующие эстрогены.
Заболевания эндокринных желез:
- гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы);
- гипогонадизм (недостаточность выработки половых гормонов);
- гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина – гормона гипофиза, который необходим для роста и развития молочных желез, выработки молока).

Хронические заболевания печени — цирроз (замещение ткани печени соединительной тканью), сопровождающийся снижением функции печени. При этом в организме повышается уровень женских половых гормонов, которые в норме теряют активность в печени.

Генетические заболевания: например, синдром Клайнфельтера (хромосомное заболевание, в основе которого лежит полисомия по Х или У хромосоме у лиц мужского пола); синдром Кальмана (сочетание задержки или отсутствия полового развития с расстройством обоняния (гипосмия – снижение обоняния, аносмия – отсутствие обоняния)).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза заболевания: жалобы на увеличение размера груди, наличие выделений из сосков, факт приема лекарственных препаратов (гормонов, мочегонных), употребление алкоголя и т.д.
Общий осмотр (размер и консистенция грудных желез, яичек; выраженность оволосения, тип фигуры – для определения выраженности вторичных половых признаков).
Исследование крови для определения уровня:
- половых гормонов (тестостерона, эстрадиола);
- гормонов гипофиза — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ);
- показателей функции печени — печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) (ферменты, уровень которых повышается при различных заболеваниях печени).

УЗИ грудных желез для определения:
- ткани, за счет которой происходит увеличение желез (жировая или железистая);
- выявления опухоли грудной железы.

УЗИ яичек для исключения опухоли.
Кариотипирование — исследование количества и строения набора хромосом (кариотипа). Позволяет исключить хромосомные нарушения (синдром Кляйнфельтера).

Лечение гинекомастии

В некоторых случаях гинекомастия может пройти после ликвидации фактора, вызвавшего ее (например, отмена лекарственного препарата).
При выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами рекомендуется оперативное лечение – удаление грудной железы.

Осложнения и последствия

Психологические проблемы, неудовлетворенность внешним видом.
Риск перерождения увеличенной железы в опухоль.

Профилактика гинекомастии

Отказ от вредных привычек (алкоголь).
Контроль массы тела (профилактика ожирения как причины ложной гинекомастии).
Физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, велоспорт) не реже 3 раз в неделю продолжительностью не менее 30 минут.
Ограничение употребления углеводов (мучные изделия, сладости) и жиров (жирное мясо, сало).
Прием пищи малыми порциями в определенные часы.
Прием лекарственных препаратов строго по назначению врача.
Профилактические медицинские осмотры один раз в 1-2 года.

Источник