Гиповолемический шок кишечные инфекции

Неотложные состояния, обусловленные дегидратационным синдромом у инфек­ционных больных, обычно развиваются при острых кишечных инфекциях (пище­вые токсикоинфекции, включающие гастроинтестинальные формы сальмонелле­за, стафилококковую интоксикацию, гастроэнтериты различной этиологии, холе­ру и др.).

В результате профузной диареи, иногда в сочетании с неукротимой рво­той, организм больного в течение короткого времени теряет большое количество изотонической жидкости. Выделения больных близки по электролитному составу к плазме или внеклеточной жидкости с низким содержанием белка.

В связи с обильными потерями жидкости снижается ОЦК, в значительной сте­пени ухудшаются реологические свойства крови. В результате нарушается перфу­зия тканей, развиваются гипоксия и метаболический ацидоз, возникает гипово- лемический шок.

При запаздывании терапевтических мероприятий у таких больных, в связи с нарушением кровообращения в почках (шоковая почка), может развиться ОПН.

В зависимости от объема теряемой жидкости различают четыре степени обез­воживания.

На догоспитальном этапе для определения степени дегидратации ориентиру­ются на совокупность клинических данных.

При I степени обезвоживания отмечаются жажда, сухость во рту, цианоз губ, сухость кожи, стул 3-10 раз в сутки.

При II степени обезвоживания наблюдаются стул 10-20 раз в сутки, рвота до

10 раз. При этом имеются сухость кожи, слизистых оболочек, нестойкий цианоз губ, пальцев рук и стоп, жажда, судороги икроножных мышц, осиплость голоса, одыш­ка, снижение тургора кожи, тахикардия, падение артериального давления, умень­шение диуреза вплоть до анурии. Температура тела нормальная.

При III степени обезвоживания теряется большой объем жидкости, стул и рво­та очень частые (более 20 раз в сутки). Вышеперечисленные признаки становятся более выраженными: заостряются черты лица, глазные яблоки западают («темные очки»), кожная складка не расправляется в течение 2-3 мин, отмечается значитель­ная одышка, пульс и артериальное давление не определяются.

При IV степени обезвоживания (альгидной) температура тела падает ниже нормальной (35,1-35,6 °С), цианоз приобретает генерализованный характер. То­нические судороги. Анурия.

При дегидратации IV степени появляются все симптомы обезвоживания, раз­виваются вторичные изменения важнейших систем организма. В период альгида стула нет, рвота прекращается, что может привести к диагностическим ошибкам. Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишеч­ных инфекций обязательна.

Учитывая полиэтиологичность кишечных инфекций, на догоспитальном этапе следует устанавливать диагноз острой кишечной инфекции неясной этиологии или синдромальный диагноз — гастроэнтерит, энтерит, энтероколит. При этом у тяже­лых и крайне тяжелых больных необходимо отметить наличие гиповолемического или сочетанного гиповолемического и инфекционно-токсического шока и его ста­дию.

Особо следует остановиться на диагнозе пищевой токсикоинфекции. Этот ди­агноз целесообразно устанавливать в тех ситуациях, когда имеется связь заболе­вания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, мо­лочных, кондитерских и др.). Установление этого диагноза обязывает к немедлен­ному бактериологическому исследованию выделений больного и остатков пище­вых продуктов — возможных источников инфекции.

Неотложным лечебным мероприятием у больных с гиповолемичесим шоком является первичная регидратация. Если регидратация начинается немедленно после установления диагноза на дому, продолжается в машине «скорой помощи», а затем в стационаре,— летальность, например при холере, не превышает сотых до­лей процента.

Регидратация осуществляется с помощью экстренного внутривенного введения водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор натрия хлори­да и др.). Общее количество необходимых для первичной регидратации инфузион- ных средств определяется по степени обезвоживания.

Всегда нужно иметь в виду, что поначалу нетяжелое течение пищевых токси- коинфекций или холеры может быстро прогрессировать в тяжелое. Врач должен в каждом конкретном случае, учитывая возраст больного, сопутствующую патоло­гию, эпидемическую ситуацию, домашнюю обстановку, решить вопрос о необхо­димости госпитализации больного и способе проведения регидратации на догос­питальном уровне — пероральной и парентеральной.

До регидратации следует промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ибо рвотные движения не опорожняют желудок. Промывание желудка проводится только при установленном диагнозе и при уверенности, что у больного нет инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Если больной в сознании и может принимать жидкость внутрь, то целесообраз­но на любом этапе (в домашних условиях, в стационаре) начать пероральную ре­гидратацию. Для этого готовится раствор, содержащий 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида в 1 л кипяченой воды. Раствор дают медленно, небольшими количествами во избежание рвоты. В домаш­них условиях глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — поваренной солью, а натрия гидрокарбонат — питьевой содой.

Больным с I степенью обезвоживания можно ограничиться введением жидко­сти перорально. При II степени обезвоживания вводят внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин кристаллоидные растворы в объеме 3-4 л. Дальнейшая кор­рекция водно-солевых нарушений должна проводиться путем капельного внутри­венного вливания инфузионных растворов в количестве, равном потерям.

У больных с III и IV степенью обезвоживания регидратация носит характер реанимационного пособия. Инфузионные растворы (ацесоль, хлосоль, трисоль) на догоспитальном этапе вводят со скоростью до 120 мл/мин (до 5-7 л за 1-1,5 ч). Затем проводят коррекцию водно-солевых потерь с учетом объема продолжающей­ся рвоты и диареи, а также показателей электролитного обмена и КОС. Оптималь­ным инфузионным раствором является трисоль. Некоторые врачи отдают пред­почтение квартасоли, наличие натрия ацетата в котором способствует дезинток­сикации и большей стойкости раствора. Струйное введение жидкости прекращается после нормализации пульса, восстановления артериального давления. В стацио­наре водно-солевая терапия может быть закончена после значительного уменьше­ния объема фекалий и рвотных масс при отсутствии олигурии. Общий объем вво­димых инфузионных растворов за первые 3-5 дней лечения может составлять от 20 до 60 л. Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства больным с дегидра- тационным синдромом не показаны. Антибиотики не играют решающей роли в борьбе с холерой, сальмонеллезом и пищевыми токсикоинфекциями и поэтому на догоспитальном этапе при условии срочной госпитализации не назначаются.

Большие сложности представляет лечение пищевых токсикоинфекций у боль­ных хроническим алкоголизмом и с алкогольным поражением печени и почек. У таких больных параллельное развитие абстинентного синдрома или алкогольно­го делирия создает угрозу возникновения отека головного мозга. В таких ситуаци­ях нельзя отказываться от массивной регидратации при условии достаточной вы­делительной функции почек. Параллельно следует вводить седуксен, натрия окси­бутират в повышенных дозах (0,5% раствор реланиума — 4-6 мл, 20% раствор натрия оксибутирата — 20-30 мл).

Исключительно важное противоэпидемическое и клиническое значение имеет забор патологического материала (испражнений, рвотных масс, загрязненного ими белья), а также предполагаемых предметов передачи инфекции (вода, пищевые продукты и другие объекты внешней среды) сразу же при выявлении больного. Для забора проб используют стерильную или обмытую кипятком посуду. Материал берут стеклянными или деревянными стерильными палочками или прокипячен­ными ложками, помещают в стеклянную баночку или в стерильную пробирку, зак­рывают их непромокаемыми пробками. Для взятия материала у больных с выра­женным гастроэнтеритом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в пробирку. Взятый матери­ал транспортируется в лабораторию стационара. В направлении на бактериоло­гическое исследование указывают фамилию, имя, отчество больного, наименова­ние материала, диагноз, дату и время взятия пробы.

Лечение детей первых двух лет жизни с острыми кишечными инфекциями с эк- сикозом (гиповолемическим шоком) имеет особенности, учет которых необходим для благоприятного исхода заболевания. Эксикоз при этом — соледефицитный или изотонический. Клиническая картина гиповолемического шока I степени (потеря 5% исходной массы тела) характеризуется жаждой, нечастой диареей и рвотой, беспокойством. При II степени (потеря от 5 до 10% массы тела) появляются рас­стройства гемодинамики, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, запав­ший большой родничок, сниженный тургор тканей, тахикардия, падение артери­ального давления. При III степени обезвоживания (потеря свыше 10% массы тела) ребенок находится в сопорозном состоянии, наблюдаются одышка, акроцианоз, анурия. Следует отметить, что у детей быстрее наступает декомпенсация, нередко присоединяется лихорадка с общетоксическими явлениями, всегда наблюдаются неврологические расстройства вследствие отека головного мозга на фоне обезво­живания и шока со свойственными ему гемодинамическими нарушениями.

На догоспитальном этапе при II и III степени обезвоживания необходимо про­ведение экстренных лечебных мероприятий. Расчет объема вводимой жидкости детям в возрасте до 1 года приведен в табл. 44.1.

При I степени обезвоживания детям в возрасте от 1 года до 5 лет вводят 75-140 мл/кг, 6-10 лет -75-125 мл/кг жидкости в сутки; соответственно, при II степени

—160-180 мл/кг, при III степени — 175-220 мл/кг инфузионного кристаллоидно­го раствора. Если масса тела пациента точно неизвестна, то ориентировочно рас­чет ведется по II степени шока. Важно также учитывать, что при диарее, и в част­ности при холере, дети, в отличие от взрослых, больше теряют ионов калия и мень­ше — натрия; у детей наряду с этим быстро развивается гипогликемия. Ввиду этого детям следует вводить модифицированный трисоль, в котором уменьшено содер­жание натрия хлорида (4,5 г вместо 5 г) и увеличено — глюкозы (50 г/л). Скорость инфузии у детей должна быть значительно меньше, чем у взрослых: 30 мл/кг мас­сы тела в первый час введения, в последующий — 10-20 мл/кг.

Т а б л и ц а 44.1

Расчет объема жидкости для введения детям в возрате до 1 года с кишечными инфекциями и гиповолемическим шоком (Денис Ю., 1964)

Э. К. Цыбулькин (1987) рекомендует детям со И-Ш стадией «ангидремическо- го» шока проводить неотложные мероприятия в следующей последовательности: 1) обеспечение надежного доступа к венозному руслу, у детей младшего возраста — венесекция; 2) коррекция метаболического ацидоза и осмолярности плазмы струй­ным введением натрия гидрокарбоната; 3) переливание реополиглюкина или же- латиноля в дозе 10 мл/кг со скоростью 10 мл/мин до повышения артериального давления. При наличии судорог перед транспортировкой следует ввести релани- ум или натрия оксибутират. Эти рекомендации важно выполнять при преоблада­нии у детей токсикоза. В случаях выраженного эксикоза предпочтение следует от­дать глюкозосолевым растворам. К числу неотложных мероприятий у детей, в от­личие от взрослых, относят антибиотикотерапию — рекомендуется парентерально на догоспитальном этапе вводить левомицетина сукцинат в дозе 20 мг/кг.

1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
2. ВОЗБУДИТЕЛИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
3. Глава 25 Гиповолемический шок
4. ПРИМЕНЕНИЕ Т- И В-АКТИВИНА ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ И РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТНЫХ
5. Геморрагически й (гиповолемический) шок
6. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК (геморрагический, травма­тический, ожоговый).
7. Гиповолемический шок (геморрагический, ожоговый, травматический)
8. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
9. Поражения головного мозга при острых респираторных инфекциях
10. Приложение 2 Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях