Гистологическое исследование печени при циррозе
высшего профессионального образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии
Реферат на тему:
Роль гистологических исследований при циррозе печени.
Исполнитель:
Сайдуллина А.В., ОЛД-201
Руководитель:
к.м.н. Шамшурина Елена Олеговна
г.Екатеринбург – 2018 г.
Содержание:
Введение………………………………………………………….2
Основная часть……………………………………………………
Строение печени и функции в организме человека……………
Классификация цирроза печени…………………………………
Морфогенез……………………………………..…………………
Патогенез…………………………………………………….……
Методы исследования в гистологии……………………………
Выявления цирроза печени на основании гистологического исследования…………………………………………………….
Заключение………………………………………………………
Использованная литература…………………………………….
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность. Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Термин «Цирроз печени» (от греческого kirrhos — рыжий) ввел Р. Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).
Циррозы печени, в отличие от гепатитов — необратимые заболевания, то есть вылечить цирроз невозможно, так как структура печени нарушена. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 на 100 тысяч населения, и этот показатель растет.
Циррозы печени встречаются чаще в среднем и пожилом возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием приблизительно в 2-2,5 раза чаще, чем женщины.
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. различия определяются различиями заболевания (например, алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин).
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4%; цирроза, развившегося в следствие хронического гепатита С — 8,6-11,8%.
Подтверждение цирроза печени ставится на основании результатов лабораторных тестов, данными гистологии и биопсии печени.
Поэтому актуальным является исследование структурно-функциональных особенностей данного органа с помощью современных гистологических методов с целью скорейшего выявления и предотвращения дальнейшего развития патологических изменений.
Печень — это самый крупный орган человеческого организма. Его масса достигает 1500 грамм, что составляет примерно 1/50 часть от массы всего тела.
Рис.1 — Строение печени и ее расположение в брюшной полости человека
В печени выделяют две доли — левую и правую (которая почти в 6 раз больше). Печень выполняет множество функций: синтезирует белки, факторы свертывающей системы крови, гемоглобин, компоненты иммунной системы; участвует в обмене жиров, углеводов, витаминов; вырабатывает и выделяет желчь для осуществления процесса пищеварения; является местом накопления и хранения жиров, микроэлементов.
Кроме того, печень обезвреживает различные соединения, поступающие в организм из окружающей среды (в том числе — лекарства), а также токсичные вещества (например, аммиак), поступающие к ней с кровью из желудочно-кишечного тракта.
Кровь от органов ЖКТ и селезенки поступает в печень через воротную (портальную) вену. Воротная (портальная) вена, разветвляясь внутри печени, подходит к долькам печени.
Структурной и функциональной единицей печени является печеночная долька. В печени человека примерно 500 000 печёночных долек. Долька имеет форму призмы с максимальным диаметром поперечного сечения от 1,0 до 2,5 мм. Пространство между дольками заполнено небольшой массой соединительной ткани. В ней располагаются междольковые жёлчные протоки, и вены. Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки. Обычно междольковые артерия, вена и проток расположены рядом, образуют печёночную триаду.
В течение одной минуты через печень протекает более полутора литров крови.
Признаками изменений печени при циррозе являются: ) дистрофия и некроз гепатоцитов; 2) извращенная регенерация; 3) диффузный склероз; 4) структурная перестройка и деформация органа.
Гистопатологический определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации. Узлы регенерации состоят из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаны соединительнотканными прослойками (септами). Возникают так называемые ложные дольки, в которых обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно). Узлы регенерации могут захватывать фрагменты одной дольки (монолобулярный цирроз) или нескольких долек (мультилобулярный цирроз).
Внешний вид печени при циррозе характерен: она плотна и бугриста, чаще — уменьшена, реже — увеличена в размерах. В зависимости от величины и характера узлов различают следующие виды цирроза: 1) мелкоузловой; 2) крупноузловой; 3) смешанный (мелко — крупноузловой). Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз: печень пронизана узелками (регенератами паренхимы органа) примерно одинакового размера, окруженными очень узкими и преимущественно кольцевидными прослойками соединительной ткани. Диаметр узелков не превышает 3мм. Крупноузловой (макронодулярный) цирроз выражается в том, что поперечник узлов — регенераторов превышает 3мм. Они имеют разные размеры и нередко достигают 1 см в диаметре. Прослойки соединительной ткани тоже варьируют по ширине. При наличии широких рубцовых полос цирроз называют постнекротическим. Цирроз смешанного типа — одновременное наличие мелких (до 3мм в диаметре) и крупных (около 1см) узелков. 
перейти в каталог файлов
Источник
К основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов) (приложение 6).
Гистологические признаки цирроза печени: фиброзные тяжи и микроузлы или псевдодоли. Псевдодоли представляют собой группы гепатоцитов, окруженные участками фиброза. Постепенно микроузлы превращаются в макроузлы (приложение 8).
Узлы могут быть мелкими (мелкоузловой или микронодулярный цирроз печени), когда их диаметр не превышает 3 мм, и крупными (крупноузловой или макронодулярный цирроз печени), когда диаметр узлов более 3 мм. В некоторых случаях возникает смешанный цирроз печени, при котором наблюдаются различные размеры узлов (приложение 9).
Для активного цирроза печени характерны: смазанность границ между септами и паренхимой, ступенчатые некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация как фиброзной ткани, так и прилежащей паренхимы, набухание гепатоцитов, пролиферация желчных ходов на границе фиброзной ткани и паренхимы (приложение 6).
При неактивном циррозе отсутствует мезенхимально-клеточная инфильтрация как паренхимы, так и соединительной ткани, нет некроза гепатоцитов, выраженной пролиферации желчных ходов, граница между паренхимой и фиброзными тяжами четкая.
Таблица 1 — Выявляемость цирроза печени по г. Улан — Удэ за период 2012 — 2014 гг
Цирроз печени | 2012г. | 2013г. | 2014г. | ||
Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % |
63 | 6,4 | 72 | 7,4 | 69 | 7 |
Рис. 3 Выявляемость цирроза печени по г. Улан — Удэ за период 2012 — 2014 гг в % соотношении
При исследовании материала по г. Улан — Удэ было зарегистрировано в 2012г. 63 случая цирроза печени (что составило 6,4% на 100тыс. населения), в 2013г. зарегистрировано 72 случай цирроза печени (что составило 7,4% на 100тыс. населения), в 2014г. зарегистрировано 69 случаев цирроза печени (7% на 100тыс. населения). В 2013г. наблюдается повышение показателей в сравнении с 2012г. и 2014г.
Таблица 2 — Распределение цирроза печени по морфологическим данным по Республике Бурятия за период 2012 — 2014 гг
Цирроз печени | 2012г. | 2013г. | 2014г. | |||
абс.ч. | % | абс.ч. | % | абс.ч. | % | |
Постнекротический (алкогольный) | 32 | 0,9 | 39 | 1 | 36 | 1 |
портальный | 61 | 1,7 | 71 | 1,9 | 73 | 2 |
Всего исследовано | 3602 | 2,6 | 3746 | 2,9 | 3568 | 3 |
Рис. 4 Распределение цирроза печени по морфологическим данным по Республике Бурятия за период 2012 — 2014 гг
Портальный цирроз печени встречается чаще по сравнению с постнекротическим. В 2013г. и 2014г. наблюдается повышение показателей по сравнению с 2012г.
Таблица 3 — Сравнительные показатели выявляемости цирроза печени по районам Республики Бурятия за период 2012 — 2014 гг
Районы РБ | 2012г. | 2013г. | 2014г. | |||
абс. ч. | % | абс. ч. | % | абс. ч. | % | |
Прибайкальский | 4 | 13 | 5 | 13 | 6 | 15 |
Заиграевский | 5 | 16 | 6 | 16 | 6 | 15 |
Иволгинский | 2 | 6 | 3 | 8 | 4 | 10 |
Кяхтинский | 3 | 10 | 3 | 8 | 3 | 8 |
Мухоршибирский | 1 | 3 | 2 | 5 | 2 | 5 |
Кижингинский | 1 | 3 | 1 | 3 | 1 | 3 |
Закаменский | 3 | 10 | 4 | 10 | 4 | 10 |
Еравнинский | — | — | — | — | — | — |
Хоринский | 1 | 3 | 1 | 3 | — | — |
Селенгинский | 1 | 3 | 2 | 5 | 2 | 5 |
Северобайкальский | 3 | 10 | 4 | 10 | 5 | 12 |
Муйский | — | — | — | — | — | — |
Кабанский | 3 | 10 | 4 | 10 | 5 | 12 |
Джидинский | 1 | 3 | 1 | 3 | — | — |
Бичурский | 1 | 3 | 1 | 3 | — | — |
Баргузинский | 1 | 3 | — | — | — | — |
Курумканский | — | — | 1 | 3 | 1 | 3 |
Тункинский | — | — | — | — | 1 | 3 |
Окинский | — | — | — | — | — | — |
Баунтовский | — | — | — | — | — | — |
Всего | 30 | 3 | 38 | 4 | 40 | 4 |
Рис. 5 Районы РБ в которых отмечаются большие показатели цирроза печени по сравнению с другими районами РБ за период 2012 — 2014 гг, в % соотношении.
В сравнение с показателями 2012г. в 2013 и 2014г., наблюдается рост выявления цирроза печени: Прибайкальский (2012-2013гг — 13%, 2014 -15%), Иволгинский (2012г. — 6%, 2013г. — 8%, 2014г. — 10%), Мухоршибирский (2012г. 3%, 2013-2014гг — 5%), Селенгинский (2012г. — 3%, 2013-2014гг — 5%), Северобайкальский (2012-2013гг — 10%, 2014г. — 12%), Кабанский (2012-2013гг — 10%, 2014г — 12%), Курумканский (2012-2013гг не зарегистрировано, 2014г — 3%), Тункинский (2012-2013гг не зарегистрировано, 2014 — 3%). Также наблюдается снижение в Заиграевском (2012-2013гг — 16%, 2014г — 15%), Кяхтинском (2012 — 10%, 2013-2014гг — 8%), Баргузинский (2012г — 3%, 2013-2014гг не зарегистрировано), в Джижинском и Бичурском районах (2012-2013гг — по 3% в каждом, 2014г — не зарегистрировано). В Еравненском, Муйском, Окинском, Баунтовском районах за период 2012 — 2014гг случаи цирроза печени не зарегистрированы. По сравнительным показателям выявляемости цирроза печени, по всем районам РБ в среднем рост составил 1% на 100 тыс. населения.
По данным показателям ГБУЗ «Республиканское бюро судебно — медицинской экспертизы» отмечается небольшой рост выявления цирроза печени по Республике Бурятия в 2013г. и 2014г. (постнекротический — 1%, портальный — 2%) по сравнению с 2012г.
По г. Улан — Удэ самый высокий показатель цирроза печени был зарегистрирован в 2013г (7,4%), самый маленький показатель в 2012г (6,4%), в 2014г показатель составил 7%.
По сравнительным показателям выявляемости цирроза печени по районам Республики Бурятия за период 2012 — 2014г.г., наблюдается рост выявления цирроза печени по всем районам. Наибольшие показатели в Прибайкальском (2012-2013гг — 13%, 2014 -15%), Заиграевском (2012-2013гг — 16%, 2014г — 15%), Северобайкальском (2012-2013гг — 10%, 2014г. — 12%), Кабанском (2012-2013гг — 10%, 2014г — 12%) районах. Самые маленькие показатели в Хоринском (2012-2013гг — по 3%, в 2014 не зарегистрировано), в Джидинском и Бичурском ( 2012-2013гг по 3%, в 2014г не зарегистрировано), в Баргузинском (2012г — 3%, 2013-2014гг не зарегистрировано), в Курумканском (2012г не зарегистрировано, 2013-2014гг — по 3%), в Тункинском (2012-2013гг не зарегистрировано, в 2014 — 3%). В Еравненском, Муйском, Окинском, Баунтовском районах не зарегистрированы случаи цирроза печени.
Источник
Часто люди, которые ощущают болезненность в правом подреберьем, спрашивают, как определить цирроз печени на начальном этапе. Но к сожалению, болезнь вначале протекает почти без симптомов, а признаки появляются когда железа уже увеличилась в размере.
Чтобы уберечь печень от хронического заболевания необходимо правильно питаться, вести активный образ жизни и проходить профилактические медицинские осмотры, которые помогут увидеть нарушение работы печени.
Цирроз печени (трансформация паренхиматозной ткани в патологическую соединительную) распространенная болезнь, которая является финальной стадией ряда хронических заболеваний печени. Ставится диагноз «цирроз печени», принимая во внимание данные истории болезни, физикального осмотра, функциональных проб, лабораторного и аппаратного исследования.
Что указывает на цирроз печени
Часто циррозу печени предшествуют вирусные гепатиты В и С, также заболевание развивается на фоне злоупотребления алкоголя. Патология может развиться и на фоне хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, застоя желчи, сужения протоков, муковисцидоза, гликогеноза, галактоземии, болезни Вильсона, хронической сердечной недостаточности, приема гепатотоксичных медикаментов, хирургической операции на кишечнике, паразитарной инвазии кишечника и печени.
Если человек регулярно употребляет этиловый спирт, то вероятность формирования цирроза в течение 5–10 лет равняется 35%
Поэтому при диагностике цирроза печени большое значение имеет изучение анамнеза больного. Симптомы цирроза зависят от этиологии заболевания, скорости течения и степени поражения органа. Около 20% больных на ранней стадии процесса не замечают каких-либо признаков болезни, другие же упоминают только о повышенном газообразовании и снижении работоспособности.
По мере перерождения ткани присоединяется временная тупая боль в правом боку, которая возникает после употребления алкоголя или тяжелой пищи, и не уходит после приема спазмолитических средств. Признаками застоя желчи являются быстрое насыщение и зуд кожи.
В некоторых случаях открывается носовое кровотечение и начинается жар. С прогрессированием болезни обнаруживается желтуха и признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из геморроидальных и пищеводных вен, повышается в брюшной полости количество жидкости (асцит).
Для больных циррозом характерны следующие симптомы:
- «барабанные палочки» (фаланги пальцев утолщены);
- «часовые стекла» (изменение ногтевой пластины);
- ладонная эритема (красные ладони);
- «сосудистые звездочки» (сквозь кожу лица и тела видны тонкие сосуды).
У мужчин иногда выявляется уменьшение яичек и увеличение груди (гинекомастия)
В большинстве случаев выраженный цирроз приводит к уменьшению массы тела, дистрофии.
Таким образом, предположить цирроз печени врач может уже при первом осмотре больного, после изучения его истории болезни. На поздних стадиях цирроза изменяется даже внешний вид больного, что может служить косвенным признаком развития патологии.
После опроса пациента о его истории болезни, жалобах и образе жизни врач проводит физикальное обследование, которое включает пальпацию и перкуссию брюшной полости, осмотр кожных покровов. При осмотре врач отмечает пожелтение кожи и склер, снижение веса, капилляры на теле и лице, расширение вен на животе, увеличенный в объеме живот, отеки ног, покраснение ладоней, красную сыпь.
Выраженность этих признаков зависит от степени заболевания и на раннем этапе они могут отсутствовать вовсе. При прощупывании и прослушивании брюшной полости врач может заметить:
- гепатоспленомегалию;
- пониженный тонус мышц брюшной стенки;
- изменение контура печени и селезенки при перкуссии;
- глухой звук при простукивании.
При прощупывании печени врач получает много информации, поскольку увеличение железы характерно даже для начальных стадий патологии. В стадии декомпенсации орган увеличен уже значительно и выступает за край реберной дуги на два сантиметра. Врач на ощупь определяет, что железа слишком плотная и неровная из-за образующихся узелков.
Для больного пальпация печени болезненна
Что показывают анализы
Анализы крови при циррозе печени показывают недостаток гемоглобина, лейкоцитопению и тромбоцитопению, что говорит о патологическом увеличении железы. Коагулограмма отмечает снижение протромбинового индекса, то есть кровь сворачивается медленнее нормы.
При биохимии крови выявляется увеличенная активность ферментов печени (щелочной фосфатазы, Алт, АсТ), повышение общего и прямого билирубина, калия, натрия, а также мочевины и креатинина, снижение альбуминов. Дополнительно проводятся анализы при циррозе печени на антитела к вирусным гепатитам, выясняется содержание альфа-фетопротеина.
По данным анализа крови, можно предположить диагноз и определить степень компенсации. Для подтверждения первичного билиарного цирроза проверяется уровень ферментов печени, холестерина, антимитохондриальных антител, также требуется проведение биопсии железы. В моче у больного обнаруживается белок и эритроциты.
Аппаратные исследования при диагностике
Диагностировать цирроз только на основании жалоб больного, его истории болезни и лабораторных анализов крови нельзя, поскольку одинаковые данные можно получить при совершенно различных патологиях билиарной системы, а характерные признаки цирроза развиваются при значительном поражении печени.
Аппаратная диагностика позволяет также обнаружить причину заболевания, что важно для определения схемы лечения
Дифференциальная диагностика проводится между циррозом печени и раком. Проверка и подтверждение диагнозов проводится с помощью УЗИ, лапароскопии и биопсии. Если к раку печени привел цирроз, то отличить патологии можно только при лапароскопии.
Также симптомы цирроза схожи с паразитарным заболеванием эхинококкозом, при котором железа увеличивается и уплотняется. В этом случае информативно УЗИ, а подтверждает диагноз лабораторное исследование, выявляющее антитела к эзинококку.
Во время диф-диагностики удается не только поставить единственно верный диагноз, но и определить вид цирроза. Во время проведения исследований досконально изучается билиарная система, что дает возможность определить причину развития патологии и принять меры для ее устранения.
УЗИ
Диагностика цирроза печени включает проведение ультразвукового исследования железы. На УЗИ точно устанавливаются размеры органа и его форма, отмечается звуковая проницаемость, смотрят есть ли признаки портальной гипертензии, изменения селезенки. Данное исследование дает картинку с низким разрешением, но все же оно позволяет распознать воспалительные процессы и новообразования в железе.
На начальной стадии цирроза структура печени еще однородная, а на стадии субкомпенсации и декомпенсации уже заметна фиброзная ткань, заменяющая паренхиматозную. При мелкоузловом циррозе эхогенность железы увеличена равномерно, а при крупноузловом различают отдельные узлы и неоднородную структуру ткани.
На поздних стадиях болезни правая доля печени уменьшена, а на последней железа становится меньше нормы. Таким образом, ультразвуковое исследование печени позволяет не только поставить диагноз, но и определить стадию развития цирроза.
Томография
Компьютерная томография брюшной полости дает возможность более детально увидеть железу, ее сосуды и желчевыводящие протоки. Если есть необходимость, то проводится МРТ печени. На основании исследования делается вывод об однородности и плотности ткани железы.
С помощью данного метода можно рассмотреть сосуды и желчевыводящие протоки, и сделать выводы об их проходимости. Обследование, ввиду высокой стоимости, проводится для уточнения результатов других диагностических исследований.
На снимках можно увидеть врожденные аномалии гепатобилиарной системы, метастазы внепеченочных опухолей, скопление в гепатоцитах железа, обструкцию желчевыводящих протоков. Эта информация полезна при постановке диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, а также может пролить свет на этиологию заболевания.
Допплерометрия
Допплерометрия сосудов железы определяет ход сосудов, есть ли препятствия для кровотока, а также проводится измерение диаметра сосудов и скорость кровотока. Выясняется есть ли изменение скорости кровотока при задержке дыхания, натуживании.
Лапароскопия
Лапароскопическое исследование — это операция, которая проводится для подтверждения диагноза. Врач визуально оценивает поверхность железы. При крупноузловом циррозе различимы отдельные узлы более 3 мм, между которыми тяжи фиброзной ткани. При мелкоузловом на печени мелкие узелки, пространство между которыми заполнено соединительной тканью.
Для всех видов цирроза характерно утолщение капсулы печени и расширение вен.
Во время операции врач может взять материал для гистологического исследования
Биопсия печени
Окончательно определиться с диагнозом и тактикой лечения можно после проведения биопсии печени. Данная процедура проводится не всем пациентам, поскольку она имеет ряд противопоказаний и несколько болезненна, да и в большинстве случаев диагноз удается поставить с помощью неинвазивных методов диагностики.
Исследование взятого материала позволяет выявить морфологические изменения печеночных тканей и предположить причину их перерождения. Биопсия проводится для уточнения диагноза при диффузных поражениях печени (гепатитах, циррозе, гепатомегалии).
Для забора материала кожу прокалывают пункционной иглой в правом подреберью между 7-9 ребром, забор образца осуществляется с помощью специального шприца-аспиратора. При циррозе, во время рассмотрения биоптата под микроскопом обнаруживаются узелки, окруженные фиброзной тканью, а гепатоциты отличаются по размеру, сосуды между ними с неравномерными просветами.
При активном циррозе выявляется некроз паренхиматозной ткани, увеличение клеток, отсутствие границы между нормальной и патологической тканью. А при неактивном циррозе некроз отсутствует, а граница между нормальной и патологической тканью явная.
В качестве дополнительных методов для выявления причин развития цирроза используются методики, позволяющие обнаружить ферментные недостаточности, проверяются показатели метаболизма железа и активность протеинов, которые являются маркерами расстройства метаболизма.
Цирроз неизлечимое заболевание, но если оно обнаружено на ранней стадии, выявлен и устранен провоцирующий фактор, то в случае следования диетическим рекомендациям прогноз для жизни больного относительно благоприятный.
Поэтому важно обращаться к врачу при первых же признаках нарушения работы печени. А поскольку патология в большинстве случаев результат другого хронического заболевания печени, то цирроза и вовсе можно избежать, если своевременно обратиться к врачу и пройти лечение первичной болезни.
Источник
