Гострий гепатит в історія хвороби

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус гепатиту типу В (HBV) та вірус гепатиту типу D (HDV). Розвиток гепатиту D (→розд. 7.1.2.1) можливий тільки у присутності HBV (коінфекція або суперінфекція носіїв HBV). На поверхні HBV знаходиться, у т. ч. глікопротеїн «s» (HBsAg), а в ядрі, що містить ДНК HBV — антиген HBcAg. Інфікований гепатоцит виробляє неінфекційні частинки HBsAg та цілісні, інфікуючі віріони. У крові, рідинах організму та виділеннях міститься також HBeAg, що походить зі спільної з HBcAg білкової молекули (деякі мутанти не утворюють HBeAg). У сироватці крові відсутній HBcAg, який знаходиться тільки у гепатоцитах. HBeAg та ДНК HBV є маркерами інтенсивної реплікації вірусу та високої контагіозності хворого.

Симптоми пошкодження гепатоцитів є наслідком сильної імунологічної відповіді (цитотоксичної та активності цитокінів). Розвиток хронічного гепатиту пов’язаний, натомість, із занадто слабкою імунологічною відповіддю на антигени вірусу. Причиною деяких позапечінкових симптомів та ускладнень вірусного гепатиту В (напр., вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, а у продромальному періоді хвороби — симптоми, що нагадують сироваткову хворобу) є утворення імунологічних комплексів (особливо HBsAg-aнти-HBs).

2. Резервуар та шляхи трансмісії: хворі люди або носії (єдиний резервуар HBV). Шляхи інфікування: парентеральний (при контакті з інфікованою кров’ю та забрудненими нею інструментами), статевий, перинатальний.

3. Епідеміологія: поширений в усьому світі, ендемічний (високий ризик) у країнах Східної Європи та Південно-Східної Азії, Китаї, Росії, колишніх азіатських республіках Радянського Союзу, Африці, Центральній та Південній Америці та на островах Тихого Океану. Фактори ризику (мають місце у ≈70 % хворих): близький контакт із хворими на вірусний гепатит В (спільне помешкання, сексуальний партнер), інвазивні діагностичні або лікувальні процедури, лікування препаратами крові, гемодіаліз, велика кількість статевих партнерів, залежність від ін’єкційних наркотиків, гомосексуалізм у чоловіків, професійний контакт із кров’ю та рідинами організму (медичні працівники), персонал інтернатних установ для розумово-відсталих осіб, ув’язнені. Ризик інфікування немовлят від HBeAg-позитивної матері становить ≈90 %, а HBeAg-негативної, HBsAg-позитивної ≈10 %.

4. Інкубаційний період та період заразності: інкубаційний період триває 28–160 днів (у середньому, 70–80). Висока заразливість у фазі наявності у крові HBeAg, що завжди пов’язане з наявністю ДНК HBV.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічна картина гострої форми подібна, як при вірусному гепатиті А, з тенденцією до повільнішого наростання симптомів, але перебіг, в цілому, тяжчий. У продромальному періоді хвороби у 5–15 % пацієнтів клінічна картина нагадує сироваткову хворобу, включаючи стійкий біль у м’язах та суглобах (минає після появи жовтяниці). Перебіг інфекції може також бути безсимптомним.

Гіпербілірубінемія, в середньому ≈4 тиж., підвищення активності АЛТ навіть впродовж 8–16 тиж. При холестатичній формі симптоми — до 24 тиж. У деяких пацієнтів, особливо в осіб похилого віку, впродовж перших 3 міс. може спостерігатись кілька епізодів підгострого гепатиту.

ДІАГНОСТИКА

Підозра на вірусний гепатит після появи жовтяниці і/або підвищення активності амінотрансфераз у плазмі.

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) визначення ДНК HBV — перший маркер інфікування HBV,в середньому з’являється в крові через 12 тиж. після інфікування;

2) серологічні дослідження — в залежності від часу, що пройшов від моменту інфікування, і фази хвороби в сироватці крові можна виявити антигени HBV (HBsAg, HBeAg; HBcAg не з’являються в крові) та специфічні антитіла (aнти-HBc IgM i IgG, анти-HBe, анти-HBs) у різних конфігураціях →рис. 7.1-1, табл. 7.1-1. HBsAg наявний у крові до 3 міс., а HBeAg (маркер реплікації) до ≈10 тиж.; одночасно з їхнім зникненням з’являються антитіла анти-HBc i анти-HBe IgG. Анти-HBs виявляються в період реконвалесценції. З часом зникають — спочатку анти-HBe, пізніше анти-HBs. IgG анти-HBc залишаються до кінця життя. 

2. Інші лабораторні дослідження: так як при вірусному гепатиті A (→розд. 7.1.1).

3. Морфологічне дослідження: як при вірусному гепатиті A (→розд. 7.1.1). Немає необхідності рутинного виконання біопсії печінки.

Діагностичні критерії

Основою діагностики є підтвердження наявності HBsAg та антитіл анти-HBc IgM. У випадку корового вікна антитіла анти-HBc IgM є єдиним доказом гострого інфікування HBV. Серологічні моделі інфікування HBV та їх інтерпретація →табл. 7.1-1.

Диференційна діагностика

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1.

ЛІКУВАННЯ

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1. ГК протипоказані, зважаючи на підвищення ризику переходу гострого гепатиту в хронічний. При вірусному гепатиті B з надгострим перебігом ключовою є трансплантація печінки, але також рекомендують призначення ентекавіру або тенофовіру (зазвичай впродовж ≥3 міс. після сероконверсії до анти-HBs або, якщо вона не відбудеться, 12 міс. після сероконверсії до анти-HBe).

МОНІТОРИНГ

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1. Серологічний контроль через 6 міс. з метою виключення хронічного гепатиту, навіть якщо АЛТ в нормі.

УСКЛАДНЕННЯ

1) підгострий і фульмінантний гепатит — найважче ускладнення (≈1 %; у 30–40 % хворих з одночасним інфікуванням HDV;

2) позапечінкові ускладнення (пов’язані з наявністю імунологічних комплексів) — системний васкуліт (напр. вузликовий поліартеріїт), ревматична поліміалгія, вузлувата еритема, гломерулонефрит та нефротичний синдром (частіше, у дітей), змішана кріоглобулінемія, міокардит, синдром Гієна-Барре.

ПРОГНОЗ

Впродовж 3 міс. можливі рецидиви, особливо у осіб похилого віку, після надто раннього повернення до надмірної активності або зловживання алкоголем. При неускладненому гострому гепатиті В повне повернення до нормальної життєвої активності та праці відбувається в терміні <6 міс.

Гострий гепатит В переходить у хронічний гепатит у 90 % новонароджених та немовлят, ≈30 % дітей у віці 1–5 років та у 2–5 % (деякі джерела подають <10 %) старших дітей і дорослих. Фактори ризику: перинатальне зараження або інфікування у ранньому дитинстві, висока інфікуюча доза, безжовтяничний перебіг гострого періоду захворювання, легкий перебіг гострого періоду хвороби, низька активність АЛТ у гострому періоді хвороби, чоловіча стать, похилий вік, імуносупресія, вживання ГК у продромальному періоді і періоді розгорнутої хвороби.

Смертність <1 %, в основному з приводу гострої печінкової недостатності в перебігу надгострого або фульмінантного гепатиту. Більш тяжкий перебіг відбувається у випадку коінфекції HСV або HDV.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

1. Вакцинація і пасивна імунопрофілактика →розд. 18.11.

Неспецифічні методи

1. Суворе дотримання правил запобігання інфікування у системі охорони здоров’я та поза нею (перукарські, косметичні, тату-салони та ін.): використання одноразових інструментів та відповідне забезпечення матеріалів, що інфіковані кров’ю або іншими рідинами організму, використання презервативів під час статевих контактів, обстеження донорів крові та обмеження показів до трансфузії препаратів крові.

2. Необхідно ознайомити хворого або носія з інформацією, як можна зменшити ризик інфікування інших осіб, оберігаючи їх від контакту з його особистими речами, що можуть бути заражені кров’ю (напр., зубна щітка, бритва, а у випадку наркоманів — голки та шприци). Необхідно порекомендувати утримання від статевих контактів до моменту елімінації зараження HBV з організму або закінчення повної вакцинації партнера.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний чинник: вірус гепатиту А (HAV). Віремія спостерігається під час інкубаційного періоду та до 30 днів гострої фази. Початково хвороба є наслідком руйнування гепатоцитів внаслідок цитопатичного ефекту вірусу, а пізніше — клітинної відповіді на його антигени.

2. Резервуар та шляхи трансмісії: люди (єдиний резервуар); HAV виділяється у великих кількостях із калом. Інфікування найчастіше відбувається фекально-оральним шляхом; можливе також зараження під час сексуального контакту та через інфіковані голки (в основному, у наркоманів).

3. Епідеміологія: поширений у всьому світі, ендемічно — у районі басейну Середземного моря, країнах Східної Європи і Росії та країнах, що розвиваються (з низькими гігієнічними стандартами). Фактори ризику: перебування на ендемічних щодо захворюваності територіях, близький контакт з хворими (напр., співмешканці), близький контакт (домашній або професійний) з дітьми, які відвідують дитячі ясла або дитячі садочки, вживання морепродуктів (особливо, молюсків та сирих устриць), сексуальні анальні контакти, утилізація комунальних та рідких відходів і консервація пристроїв, які для цього служать. Можливі епідемії внаслідок вживання інфікованих продуктів та води.

4. Інкубаційний період та період контагіозності: інкубаційний період 15–30 днів (в середньому 30). Вірус виділяється з калом впродовж 1–2 тиж. перед появою клінічних симптомів і ≈1 тиж. після їх появи (період контагіозності).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Перебіг, часто, безсимптомний або субклінічний (особливо, у дітей). У симптоматичних випадках форми захворювання: безжовтянична (найчастіше, у дітей), жовтянична або холестатична.

Суб’єктивні симптоми: найчастіше — втомлюваність, нудота, блювання, біль у животі, м’язах та суглобах. При холестатичній формі домінує свербіж шкіри. У період продромальних симптомів можливе незначне збільшення печінки, при жовтяничній формі — потемніння сечі та посвітління калу. У осіб з раніше ушкодженою печінкою можлива (дуже рідко) фульмінантна форма з гострою печінковою недостатністю →розд. 7.13. Важчий перебіг також у осіб віком після 50 років та у гіпотрофічних хворих.

Гострі симптоми минають впродовж кількох днів, а підвищена активність амінотрансфераз, у середньому, зберігається 3–4 тиж. Трапляються рецидиви до 3 міс. від першого епізоду. У пацієнтів із жовтяницею хвороба триває, у середньому, 6 тиж. і симптоми рідко зберігаються >3 міс. (холестатична форма). Вірус гепатиту А не викликає хронічного гепатиту. При неускладненому вірусному гепатиті А повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до <6 міс.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору: в гострій фазі інфекції в сироватці визначаються IgM анти-HAV антитіла (можуть зберігатися до 4–6 міс.), поступово замінюються анти-HAV IgG (залишаються протягом всього життя).

2. Інші лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ (з перевагою АЛТ) у плазмі крові, гіпербілірубінемія (найчастіше, змішана — підвищення концентрації некон’югованого та кон’югованого білірубіну); при холестатичній формі додатково виявляється підвищення активності ЛФ і ГГТ.

3. Морфологічне дослідження: біопсія печінки виконується тільки у сумнівних випадках.

Діагностичні критерії

У зв’язку з можливістю виникнення безсимптомних форм, а також те, що клінічна картина ГВГ є подібною незалежно від етіології єдиним діагностичним критерієм є визначення IgM анти-HAV-антитіл в сироватці крові (або РНК HAV, однак це дослідження не є рутинно доступним в клінічній практиці). У зв’язку з ростом частоти захворюваності гострим вірусним гепатитом типу А, а також можливістю його безсимптомного перебігу проведіть визначення IgM та IgG анти-HAV-антитіл у осіб із випадково виявленою підвищеною активністю амінотрансфераз. Якщо присутні тільки антитіла класу IgG, особливо при підвищенні активності АЛТ, обов’язково повторіть дослідження через місяць. Зниження концентрації антитіл може свідчити про пізній період інфекції (у фазі розрішення, після зникнення IgM анти-HAV-антитіл). Наступні визначення IgG анти-HAV-антитіл потрібно виконати через місяць.

Диференційна діагноcтика

Гострий гепатит іншої інфекційної етіології (вірусної [HBV, HDV, HCV, вторинно гепатотропні віруси] і бактерійної [лептоспіроз, лістеріоз, бруцельоз, туляремія, бартонельоз, туберкульоз]), загострення хронічного гепатиту, токсичне ушкодження печінки (медикаментозне, алкогольне, отруєння блідою поганкою), конкременти у загальній жовчній протоці, цироз печінки, аутоімунний гепатит, неалкогольний стеатогепатит, хвороба Вільсона-Коновалова, гостра печінкова ішемія, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази до печінки.

ЛІКУВАННЯ

Немає етіологічного лікування. У випадках із тяжким перебігом або з ускладненнями може бути необхідною госпіталізація. Метою лікування є зберігання відповідного стану живлення та гідратації.

1. Відпочинок: обмеження фізичної активності у гострий період та впродовж місяця ранньої реконвалесценції.

2. Дієта та лікування рідинами: дієта — відповідна до енергетичних потреб (зазвичай, 2000 ккал/добу, 70 % легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів та 10 % білків), поступово розширюється, відповідно до індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної дієти відбувається впродовж півроку. У випадку посиленого блювання та симптомів зневоднення необхідне наводнення та живлення через зонд (шлунковий або кишковий) або парентеральне. Забороняється вживання алкоголю впродовж півроку, а також значно обмежується його вживання до року.

3. Протисвербіжні засоби →табл. 1.38-1. 

4. Відмова від вживання ЛЗ, що метаболізуються в печінці або викликають холестаз — у гострому періоді та періоді реконвалесценції.

МОНІТОРИНГ

Необхідно моніторувати протромбіновий час (ПЧ) щотижня або частіше, при необхідності — подовження ПЧ на >5 с вказує на розвиток гострої печінкової недостатності. У гострий період хвороби — щотижневе клінічне обстеження (у т. ч. на наявність ознак енцефалопатії). Після закінчення гострої фази — щомісяця клінічне обстеження, визначення активності амінотрансфераз і — у разі необхідності — концентрації білірубіну у сироватці крові, до моменту нормалізації результатів.

УСКЛАДНЕННЯ

1) надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність): розвивається дуже рідко (≈0,2 % випадків), частіше — у осіб віком більше 50 років або з хронічним захворюванням печінки;

2) рідко — пошкодження нирок імунологічними комплексами або аутоімунний гепатит.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика →розд. 18.11. В зв’язку з ростом захворюваності потрібно інформувати про значення щеплення контактних осіб та чоловіків які мають статеві стосунки з іншими чоловіками.

Неспецифічні методи

Суворе дотримання високого стандарту гігієни (особливо важливим є старанне миття рук після знаходження поза домашніми умовами та після відвідування публічних санітарних об’єктів). У випадку пацієнтів, в яких застосовують підгузники, або пацієнтів із нетриманням калу → ізоляція впродовж тижня після появи симптомів. Впродовж тижня після появи клінічних симптомів хворий не повинен готувати їжу для інших, ані вступати у статеві контакти. Під час хвороби можна годувати грудьми. При кожному випадку захворювання необхідно обов’язково повідомити відповідну місцеву санітарно-епідеміологічну станцію.