Химиотерапия для больных гепатитом с

Многие противоопухолевые препараты оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), обусловливая развитие тошноты, рвоты, мукозитов (стоматиты, эзофагиты, энтериты), диареи, запора, гепатотоксичности.

Лечение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота являются если не самыми опасными для жизни, то часто встречающимися и субъективно наиболее тягостными проявлениями токсического действия цитостатиков. При применении производных платины эти реакции наиболее выражены и нередко служат причиной отказа от лечения.

Противоопухолевые агенты условно разделены на несколько групп в зависимости от интенсивности их эметогенного эффекта; для некоторых из них установленны суммарные дозы, характеризующиеся выраженным проявлением этого вида токсичности. Эметогенный потенциал основных цитостатиков представлен в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Потенциальная эметогенность противоопухолевых препаратов

По времени возникновения тошноты и рвоты выделяют острые тошноту и рвоту, возникающие в течение первых 24 ч после начала химиотерапии (XT), отсроченные — через 24 ч и далее после проведения XT и условно-рефлекторную, возникающую хотя бы после одного курса химиотерапии и развивающуюся по принципам формирования условного рефлекса.

Сложный механизм возникновения тошноты и рвоты, в котором участвует рвотный центр ретикулярной формации мозжечка, координирующий сигналы с периферии и структур высшей нервной деятельности и хеморецепторной триггерной зоны, определяет возможность использования антиэметиков различного механизма действия, таких как антигистамины, антагонисты дофамина, антихолинергические средства, производные фенотиазина, бутирофеноны, бензодиазепины, кортикостероиды, холинолитики, антагонисты серотонина.

Наибольшую популярность среди препаратов перечисленных групп приобрел метоклопрамид (Церукал, Реглан), который целесообразно применять в сочетании с кортикостероидами (метилпреднизолоном или дексаметазоном). Препаратами, обладающими специфическим противорвотным свойством при использовании цитостатиков, являются антагонисты рецепторов 5-НТ3 — сетроны.

Эффект препаратов этой группы связан с блокадой рецепторов 5-НТ3 на уровне нейронов как периферической, так и центральной нервной системы. Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и рвоту у 70-90% больных, получающих высокоэметогенную XT (цисплатин в дозе 100 мг/м2 и более), и практически у всех больных, получающих менее эметогенные препараты.

В настоящее время в клинике используются препараты из группы 5-НТ3: трописетрон, ондансетрон, гранисетрон. Для усиления эффективности 5-НТ3-блокаторов при высокоэметогенной терапии и контроля отсроченной тошноты и рвоты используются блокаторы NK-1-рецепторов — апрепитант (Эменд).

Для лечения условно-рефлекторной рвоты рекомендуются препараты из группы бензодиазепинов (лоразепам).

Стандартным считается использование комбинированных режимов противорвот-ных препаратов. В табл. 13.2-13.4 приводится схема приема препаратов в зависимости от степени эметогенности противоопухолевой терапии.

Таблица 13.2. Рекомендации ESMO (2008) по профилактике тошноты и рвоты, обусловленных проведением химиотерапии

Таблица 13.3. Высокоэметогенная химиотерапия

Таблица 13.4. Умеренная эметогенная химиотерапия

Лечение мукозитов

В лечении стоматита используют:

• мягкую зубную щетку;
• диету — мягкая, теплая, нераздражающая пища;

• полоскание этакридина лактатом (Риванол) 0,1 % раствором, фурацилином (1:5000). Смазывание слизистой оболочки полости рта метиленовым синим, полоскание белком куриного яйца (белок яйца на 200 мл воды), отварами ромашки, коры дуба, смазывание маслом шиповника или облепиховым маслом, витамином В12, раствором прополиса. Может использоваться маалокс, метациловая эмульсия (суспензия метилурацила), ротокан (полоскание);

• для обезболивания — полоскание 0,25-1,0% раствором новокаина, 1-2% раствором лидокаина, анестезина. Хорошим обезболивающим эффектом обладает также Тантум-верде (полоскание или аэрозоль);

• при доказанных кандидозных поражениях слизистых оболочек — низорал (по 1 таблетке 2 раза в сутки), нистатин (не менее 8 млн ЕД/сут за 4-5 приемов) + амфотерицин в виде ингаляций или амфоглюкамин от 2 до 10 таблеток в сутки (1 таблетка = 100 000 ЕД); 1% водный раствор генцианового фиолетового, или метиленового синего, или бриллиантового зеленого; полоскание растворами перманганата калия (1:5000) и гидрокарбоната натрия (2-3%).

Для профилактики мукозитов рекомендуется полноценная санация полости рта перед началом химиотерапии; рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время XT; обязателен систематический осмотр слизистой оболочки ротовой полости для решения вопроса об интенсивности лечения и своевременности выявления присоединения инфекции (бактериальной или грибковой). Низкодозная лазерная терапия эффективно снижает проявления стоматита и обладает выраженным обезболивающим свойством.

Показана эффективность фактора роста кератиноцитов (Палифермин) в дозе 40 мкг/кг/сут в течение 3 дней, применяемого при высокодозной терапии гемобластозов. В табл. 13.5 приводится лечебная тактика при стоматите/мукозите.

Таблица 13.5. Лечебная тактика при стоматите/мукозите

Лечение токсических энтероколитов

Диарея может наблюдаться при лечении фторурацилом ± фолинат кальция (Лейковорин), капецитабином, иринотеканом и др.

Лечение токсических энтероколитов не отличается по принципам диеты и фармакотерапии от обыкновенных форм подострого и хронического воспаления оболочки ЖКТ.

При появлении признаков некротической энтеропатии во время лечения острых лейкозов необходимо перевести больного на парентеральное питание, исключить прием препаратов внутрь.

Эффективным лечебным препаратом является октреотид (Сандостатин) в дозе 0,1 мг п/к 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. При доказанном или предполагаемом дисбактериозе применяется сухой колибактерин (8-12 таблеток, содержащих по 1 дозе), лактобактерин (4-8 раз в сутки), бификол (5-10 раз в сутки), бифидум-бактерин (5 доз в день).

Диарея является лимитирующей токсичностью при лечении иринотеканом (Кампто): она может наблюдаться во время или сразу после инфузии (ранняя диарея), что связано с развитием холинергического синдрома, который хорошо купируется и в последующем предупреждается введением атропина в дозе 0,25-1,0 мг п/к.

Поздняя диарея, связанная с метаболизмом препарата в кишечнике, обычно возникает на 2-7-е сутки после введения и хорошо контролируется приемом лоперамида (Имодиум) по схеме: 4 мг (2 капсулы) сразу после начала диареи, далее по 2 мг (1 капсула) каждые 2 ч; лечение необходимо продолжать до прекращения диареи и еще в течение 12 ч после последнего эпизода жидкого стула, но не более 48 ч. Если диарея не купируется, могут использоваться октреотид, хилак форте, линекс, энтерол. Правильная тактика позволяет не только облегчить больному переносимость иринотекана, но и без осложнений соблюдать режим химиотерапии.

Продолжающаяся более 48 ч диарея (особенно на фоне быстрой потери массы тела) требует инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Для нормализации водно-электролитного баланса можно рекомендовать прием внутрь раствора регидрона до 1,5 л в сутки или обильное питье смеси: 1 чайная ложка поваренной соли, 1 чайная ложка питьевой соды, 4 столовых ложки сахарного песка, 1 стакан фруктового сока на 1 л воды.

При наличии болевого синдрома назначают анальгетики, спазмолитики. Дополнительными средствами лечения могут быть калоформирующие сложные порошки на основе кальция карбоната, настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения.

При возникновении жидкого стула во время лечения капецитабином прием препарата прекращается до нормализации стула. Нельзя забывать, что на фоне антидиарейных препаратов капецитабин не используется.

При запоре, вызванном нейротоксическим действием цитостатиков (винкаалкалоиды, этопозид, цисплатин), назначают прозерин по 0,015 г внутрь 2 раза в сутки или 1 мл 0,05% раствора п/к в комбинации с глутаминовой кислотой по 0,5 г 4-6 раз в сутки. Необходимо соблюдение диеты, содержащей достаточное количество клетчатки, кисломолочных продуктов, растительное масло, а также очистительные клизмы. Ранити-дин и омепразол рекомендуются для предотвращения боли в эпигастрии, возникающей при применении циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ ± лейковорин.

Лечение гепатотоксических реакций

Гепатотоксические реакции могут развиваться при использовании различных групп противоопухолевых препаратов.

При проведении комбинированной XT гепатотоксичность отмечается в 15% случаев и может быть обусловлена повреждением паренхиматозных клеток с жировой дистрофией, развитием гепатоцеллюлярного некроза или фиброза, протоковыми нарушениями с холестазом. Более часто они проявляются у пациентов с синдромом Жильбера, перенесших гепатит, имеющих незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня билирубина. При лечении таких пациентов требуется коррекция дозы химиопрепаратов.

Выделяют три основных группы гепатотоксических осложнений: гепатопатии, токсические гепатиты, циррозы печени. Значительная роль в развитии патологических изменений в печени отводится вирусной инфекции, что может затруднять проведение химиотерапии и способствовать развитию тяжелых осложнений.

Программа лечения больного с печеночной недостаточностью должна быть комплексной. Большинству больных назначается патогенетическое и симптоматическое лечение. Препараты, используемые при поражении печени: S-адеметионин (Гептрал), урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан), L-орнитин-L-аспартат или ОФ (Гепа-Мерц), флумецинол (Зиксорин), метадоксин (Метадоксил).

У больных с проявлениями желтухи и гиперферментемией при токсическом или вирусном гепатите, при планировании высокодозных курсов XT, у перенесших ранее токсический гепатит назначается адеметионин (Гептрал) первоначально парентерально (в/в или в/м) 400-800 мг в течение 10-14 дней, затем по 400-800 мг внутрь 2 раза в сутки. Продолжительность курса 30 дней. При необходимости возможно продление или повторение курса.

Прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана или Урсофалька) оказывает хороший терапевтический эффект при гипербилирубинемии: 10-15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.

Больным, исходно инфицированным вирусом гепатитов В и С, больным, у которых в анамнезе имеются сведения о значительных реакциях на предшествующее лечение, назначают Зиксорин в дозе 10 мг/кг (не более 800 мг) 1 раз в неделю; 1-2 приема Зиксорина в дозе 10 мг/кг для уменьшения уже развившихся проявлений гепатопатии и постоянный прием во время химиотерапии для профилактики усиления гепатотоксичности.

Больным, у которых в анамнезе есть алкогольное поражение печени, гепатотоксичностьуже развивалась ранее на фоне XT, при планировании высокодозной химиотерапии назначают метадоксин первоначально парентерально 300-600 мг в/в или в/м 10-14 дней, затем по 500-1000 мг внутрь 2 раза в сутки, курс лечения 30 дней.

Гепа-Мерц используется при лечении печеночной энцефалопатии (табл. 13.6).

Таблица 13.6. Схема применения L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц)

Примечание: Гранулят растворяют в 200 мл жидкости и принимают после еды. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора.

И. В. Поддубная, Н. Ф. Орел

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Источник

Здравствуйте, дорогие читатели. Мне на почту приходят письма с просьбой написать продолжение статьи как проходило лечение гепатита, непосредственно сама противовирусная терапия гепатита С. Не думал, что будет столько откликов на серию статей посвященных проблеме лечения данного заболевания!

Заметил одну вещь. Большинство людей, пишут мне на почту не оставляя к статьям комментариев. Видимо не могут, переломить в себе тот стержень, который переломил в себе я, решившись на публикацию статей подобного рода. Понимаете, о чем говорю? Но сейчас не об этом.

Думаю, само провидение вмешалось в ход событий. Написанная мной статья в феврале месяце, рассказывающая о диете при гепатите С, быстро набрала лидирующие позиции и на сегодняшний день находится в топ десять поисковых систем Яндекса и Гула. Причем в Яндексе на первой позиции. Это так к слову.

Написав крайнюю статью, повествующую про этап моей жизни до прохождения противовирусной терапии, сначала я передумал писать продолжение. Советую прочитать её, чтобы соединить все события воедино. Теперь вижу что ошибался.

Противовирусная терапия гепатита С волнует каждого заразившегося проклятой болезнью, а таковых в последнее время немало. И как только не мне, человеку с успехом прошедшему лечение до самого конца делится своим опытом.

Вы услышите рассказ не из уст сторонних наблюдателей, коими являются врачи. Они по ряду причин не слишком разговорчивы. А от человека, который испытал всё на свой шкуре.

Противовирусная терапия гепатита С — взгляд изнутри

Как вы, надеюсь, уже прочитали, сериал закончился на самом интерьером месте. Звонок, известивший о начале терапии, вселил в меня надежду, на исцеление гепатита С.

Утром прибыв в инфекционную больницу и получив кучу направлений на обследование как платных, так и бесплатных приступил к реализации намеченной программы по уничтожению вируса.

Какие анализы сдавал, перечислять не буду. Не так это вопрос важен. Хотя кому интересно спрашивайте в комментариях, обязательно отвечу. В общем, противопоказаний к противовирусной терапии не было выявлено. Теперь осталось подождать поступление медикаментов для прохождения курса лечения гепатита С.

И вот 24-04-2012 года раздался звонок, сообщивший о моей госпитализации и что начало терапии, около двух недель, будет проходить в стационаре под присмотром врачей.

Пропущу двух дневную сдачу анализов в самой больнице, за время прохождения противовирусной терапии от гепатита С вам их столько сдать предстоит! Ниже коротко опишу примерный график сдачи.

Наступил четверг. День первого укола. Нас предупредили о последствиях. Я морально был готов ко всему. Получив у старшей медсестры под роспись препараты Пегинтрон, звучит как Робокоп или Терминатор, не правда ли?

Нет как Вейдер. Точно как Дарт Вейдер. Серьезное лекарство по своему воздействию. А также Рибовирин. Такие таблеточки, от которых в сочетание с Пегинтроном ломает так что… Ладно, не забегаю вперед.

Подписал согласие на получение противовирусной терапии хронического гепатита С и симпатичная сестричка ввела дозу лекарства, разъяснив как это делается. В дальнейшем ставить уколы придется самостоятельно.

Побочные эффекты при прохождение противовирусной терапии гепатита С

Я отправился в палату в ожидании чуда. И оно наступило! Такое ощущение сложно, с чем-либо сравнить. Тело ломило, будто бы тебя лупили палками, температура подбиралась к 40. Симптомы гриппа по сравнению с последствиями применения противовирусных препаратов от гепатита С покажутся даже не легким недомоганием, а так словно вы немного не доспали.

По стеночке я добрался до процедурной, где мне сделали укол Баралгина. Если вы думаете, что этим все закончилось, вы ошибаетесь. Даже то, что следующий укол должен был состояться через неделю, не о чем еще не говорит. Действие баралгина на некоторое время облегчило состояние, но лихорадка возвращались вновь и вновь, тело ломило.

Я впадал в состояние, которое описать словами затруднительно. К концу недели только немного почувствовал себя лучше, а тут подошла очередь для очередного укола. Таких предстояло получить в количестве ещё 47 штук в течение года. С первым генотипом вируса гепатита С именно столько длится терапия. Не утомил вас? Продолжаю.

В этот раз делал инъекцию самостоятельно. Сдав анализы, получив на две недели препаратов на руки и план лечения с числами прохождения очередных осмотров. Меня отправили восвояси.

Короче в общих чертах опишу, что со мной за время терапии происходило. Но прежде разъясню вам такой момент. У каждого человека своя определенная реакция на противовирусную терапию гепатита С.

Один переносит её вроде бы нормально, но врачи прекращают лечение из-за плохих анализов. Другой переносит терапию тяжело, но ему удается пройти путь к исцелению до конца.

Теперь о побочных эффектах, которые приходилось терпеть. Уже упоминал о жутких мышечных болях посещавших мое тело. Они длились на протяжении все противовирусной терапии. Были дни, когда просто ползал по полу на карачках.

Вы спросите, почему я не принимал обезболивающие препараты. Принимал. Но это нужно делать как можно реже, чтобы уменьшить нагрузку на печень. Поэтому терпел до последнего и уже когда глаза вылезали на лоб от боли пил или колол себе обезболивающие.

Кроме того общее психическое состояние было просто дерьмовое. К обеду чувствовал себя полностью разбитым. Иногда мне вообще не хотелось подниматься с постели. Раздражительность и нервное истощение, неразлучные спутники терапии по поводу гепатита С.

Можно взорваться из-за любой незначительной причины. Высокая температура после укола держалась на протяжении 3 месяцев, спадая к концу недели. Затем до конца лечения средняя температура тела 37.5 была нормой для меня.

К середине терапии появился выматывающий кашель. Мне пришлось покупать ингалятор и делать ингаляции минеральной водой.

В детстве я получил травму колена. Именно по этой причине передвигаться к середине лечения стало очень сложно. Колено распухло, доставляя боль при передвижениях. Какое-то время даже ходил с палочкой. Обострился геморрой.

На лице из-за проблем с ЖКТ стали проявляться инородные тела в виде красных, маленьких прыщиков. За период травли вируса мой было потеряно 5 кг живого веса при общей массе тела 64 кг. Это ещё не рекорд!

Некоторые теряли по двадцать. Им пересчитывали дозировку лекарств ведь она зависть от вашей массы тела. Не самый легкий способ сбросить лишние килограммы я вам скажу и не самый дешевый. По тому времени стоимость 48 недельной терапии гепатита С составляла около миллиона рублей с учетом затрат на поддерживавшие препараты.

Не буду больше вас запугивать страшилками. Думаю, этого вполне достаточно чтобы понять, противовирусная терапия гепатита С тем и отличается от многих других, что вы лечитесь и не чувствуете улучшения, а наоборот ваше состояние только ухудшается с ваше точки зрения. Вот такой парадокс. Зато сейчас я полон сил и мне ещё никогда так не хотелось жить.

План наблюдений за больными проходящими противовирусную терапию гепатита С

Что же, давайте ввиду вас в курс дела как проходило сама терапия, а не мои страдания. Уже говорил, что еженедельно ставите укол, и плюс ежедневно принимается таблетки. Также необходимо пить гепатопротекторные препараты. Такие как Гептрал и лекарства, которые пропишет вам врач, чтобы вы дотянули до конца лечения и не загнулись раньше времени.

Был составлен план обследований и разработана схема клинико-лабораторного наблюдения за мной в процессе проведения противовирусной терапии гепатита С. Чтобы судить о частоте посещений консультационно-диагностического кабинета (КДК) укажу на каких неделях нужно было явится в него.

4 неделя противовирусной терапии (ПВТ); 8 неделя ПВТ; 12 неделя ПВТ; 16 неделя ПВТ; 24 неделя ПВТ; 30 неделя ПВТ; 36 неделя ПВТ; 48 неделя ПВТ; — это только когда вам необходимо в обязательном порядке посетить КДК. При нежелательных явлениях терапии, конечно же, вы обязаны обращаться без приглашения.

В дни явки нужно было посетить врача с готовыми анализами на руках. Вот примерный список анализов:

Общий анализ крови;
Биохимическое исследование крови;
Общий анализ мочи;
ПЦР — исследования на РНК: качественный и количественный метод;
ТТГ; ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, почек;
Осмотр окулиста;

Если есть показания то ещё вдобавок кардиолога, эндокринолога, психотерапевта, рентгенография грудной клетки. Плюс болячки заявившие о себе, на них тоже нужно было найти управу.

Как вы понимаете, целый год я практически не вылизал из поликлиник и мед центров. При всем своем удручающем состояние и занятости в лечебных учреждениях умудрился каким-то образом и работать!

Итак, вдохновлённый быстрым вирусологическим ответом, собрав всю свою волю в кулак. С горем пополам дотянул до 48 недели терапии. И вот уже третий год в мой крови вирус гепатита С пока не обнаруживается.

Советы как облегчить побочные эффекты противовирусной терапии гепатита С

В заключение хочется дать несколько советов, которые помогут облегчить состояние при прохождении лечения.

Пейте больше жидкости, даже если вам не хочется. Она вводит токсины из организма, помогает переваривать пищу, и увлажните кожу, которая высыхает от применения лекарственных препаратов.
Ешьте больше фруктов. Аппетит скажу вам во время терапии не ахти какой. Определитесь с выбором продуктов, которые помогают вам чувствовать себя лучше. Основывайтесь на своем опыте, когда вы были больны гриппом. Какая пища вам доставляла удовольствие, и ваш организм её не отвергал.
Ешьте только продукты любимые вами. Ни в коем случае не заставляйте себя есть. Кушайте здоровую пищу небольшими порциями, но чаще. Уделите особое внимание продуктам повышающих иммунитет. Во многом от состояния вашего иммунитета зависит успех проведения противовирусной терапии.
Вас может, тошнить от запаха пищи. Пусть родные люди войдут в ваше положение и готовят вам пищу. И вообще настройте близких людей, чтобы также запаслись терпением и пониманием. Без него им будет сложно пережить такой непростой период в вашей семейной жизни.
Старайтесь по возможности чаще расслабляться и высыпаться. Это придаст вам сил в борьбе с вирусом гепатита С. Если до лечения вы не соблюдали режим рекомендую уставить фиксированное расписание. Ложитесь спать и вставайте в одно и то же время. Не переутомляетесь.
Легкая физическая нагрузка будет полезна. Не забывайте о прогулках на свежем воздухе. Даже если вам не хочется у вас все болит, заставляйте себя не лежать как овощ на грядке.
При болях если есть возможность, делайте массаж биологических активных точек. Можете попробовать иглоукалывание.
Носите различные браслеты, которые воздействуют на организм. Я лично носил циркониевый браслет.
Рекомендую не курить. Носите одежду, которая вас не стесняет, она должна быть свободной и комфортной.
Используйте народные средства для поддержания здоровья печени. Но не увлекайтесь ведь давайте не будем забывать, что отвары разнообразных трав своего рода тоже определенная интоксикация для печени. Не беспокойте её лишний раз без необходимости. И она будет вам благодарна.

Крайний совет на сегодня. Живите полной жизнью, не прячет голову в песок как страус. Не бойтесь огласки своей проблемы, а люди, которые смотрят с пренебрежением и осуждают вас, не понятно только за что, сами заслуживаю осуждения и лечения. Только вот их заболевание боюсь не излечимо в отличие от вашего недуга.

Противовирусная терапия гепатита С непростое испытание. Но оно того стоит! Сейчас все позади. Как будто не со мной происходило. Желаю и вам скорейшего выздоровления. Возникли вопросы, спрашиваете в комментариях. Буду рад ответить.

С искренними пожеланиями здоровья, Александр Абалаков.

Советую почитать по теме статьи:

Source: ablexur.ru

Источник