Хирургические осложнения кишечных инфекциях

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кубачев Кубач Гаджимагомедович. Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика) : диссертация … доктора медицинских наук : 14.00.27 / Кубачев Кубач Гаджимагомедович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»].- Санкт-Петербург, 2004.- 310 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. Заболеваемость ими, после определенного снижения в 1997-1998 гг., в настоящее время вновь неуклонно продолжает расти. Так, в 1999 г. в Санкт-Петербурге, по данным Комитета по здравоохранению, сальмонеллезом заболели 1975 (в 1997 г.-1714), дизентерией — 6315 человек (в 1997 Г.-1878). Подобный всплеск заболеваемости наблюдался только в 1991-1992 гг., что объясняется, как и после 1998г., резким падением уровня жизни, ухудшением санитарно-гигиенических и экологических условий проживания населения. При этом наряду с ростом числа тяжелых форм кишечных инфекций, отмечается значительное повышение летальности. Так, если заболеваемость дизентерией Флекснера с 1991 по 1995 г. увеличилась почти в 2 раза, то число умерших за это время возросло в 10 раз. Среди причин летальных исходов все больший удельный вес занимают деструктивный аппендицит, перитонит, кишечные кровотечения, перфорация и токсическая дилатация кишки, обнаруживаемые при аутопсии у 18-21% умерших [Шувалова Е.П., 1995].

Диагностика и хирургическое лечение осложнений кишечных инфекций остается сложной и нерешенной до настоящего времени задачей. Это обусловлено не только атипичным клиническим течением осложнений на фоне инфекционного процесса, но и организационными проблемами, связанными с отсутствием инструментального диагностического алгоритма, квалифицированной хирургической службы в большинстве инфекционных больниц и возможности создания противоэпидемического режима в общехирургических стационарах при лечении этой категории больных. В силу этого больные с хирургическими осложнениями острых кишечных инфекций оперируются в поздние сроки, что сопровождается высокой частотой развития осложнений и летальностью [Караваев Н.С., 1986; Allen AW., 1992].

Запоздалая диагностика хирургических осложнений может иметь непоправимые последствия в связи с развитием запущенных форм перитонита. В то же время, необоснованная лапаротомия может ухудшить и без того тяжелое течение инфекционного процесса. Крайне неудовлетворительными остаются результаты хирургического лечения этой категории больных. Так, послеоперационная летальность у больных с различными осложнениями инфекций достигает 70-87% [Лисицын К.М., Ревской А.К.,1988]. Это объясняется тяжестью состояния больного и сопутствующих заболеваний, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой и ошибками при определении объема оперативного вмешательства [Рахманова А.Г., 1995; Борисов А.Е. и соавт.,1998]. В настоящее время наиболее приемлемо разработана хирургическая тактика лечения перфораций кишечника при брюшном тифе [Курачев АД., Кавало Д.П., 1987]. Однако сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность при этой патологии свидетельствует о необходимости продолжения поиска новых

fuu ІІАЦИОНАЛЬНАН І

БИБЛИОТЕКА!

GtU«pJ]fpryy^ f

1^ 0 Начаті

путей решения этой проблемы. Таким образом, вопросы диагностики и хирургического лечения осложнений кишечных инфекций остаются актуальными, нуждаются в дальнейшей разработке и представляют практический интерес, как для хирургов, так и для инфекционистов. Цель работы:

Целью настоящего исследования является изучение частоты развития хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа), разработка дифференциально-диагностического алгоритма и лечебной тактики при этих осложнениях. Задачи исследования:

Определить частоту развития и особенности клинического течения хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа).
Разработать диагностический алгоритм хирургических осложнений у больных острыми кишечными инфекциями с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Исследовать особенности клинико-бактериологической динамики серозного перитонита и поражений червеобразного отростка на фоне кишечных инфекций посредством динамической лапароскопии.

Обосновать применение эндовидеохирургических вмешательств при лечении гнойного мезоаденита и флегмоны кишки, обусловленных острыми кишечнымиинфекциями.
Разработать хирургическую тактику при некрозе и перфорации кишки инфекционной природы. Определить роль и место лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита вследствие некроза кишки, синхронных и мета-хронных множественных перфораций кишки при дизентерии, сальмонеллезе, псевдотуберкулезе, иерсиниозе и брюшном тифе.
Предложить дифференцированную тактику лечения кишечных кровотечений и токсической дилатации кишечника, обусловленных острыми кишечнымиинфекциями.

7. Произвести сравнительную оценку энтеросорбции, лимфотропного
способа введения антибиотиков при лечении хирургических осложнений ки
шечных инфекций.

Научная новизна:

На основании детального анализа обширного клинического материала (51170 историй болезни больных сальмонеллезом, дизентерией, иерсиниозом, псевдотуберкулезом и брюшным тифом) показан рост частоты развития хирургических осложнений у больных кишечными инфекциями. Впервые у больных кишечными инфекциями изучены микробная контаминация, параметры эндо-токсикоза, гормонов, медиаторов, кислотно-основного состояния, газов и функция иммунокомпетентных клеток одновременно в артериальной, венозной и портальной крови. Показано преимущество внутрибрыжеечного введения ан-

тибиотиков, как способствующего значительному и быстрому снижению контаминации портальной крови микроорганизмами и токсинами. Разработан диагностический алгоритм при остром аппендиците, деструктивном мезоадените, кишечном кровотечении, флегмоне, некрозе, перфорации и токсической дила-тации кишки, развившихся на фоне кишечных инфекций. Предложена рациональная консервативная терапия и хирургическая тактика при лечении различных осложнений кишечных инфекций. Практическая значимость:

1.Разработан диагностический алгоритм обследования больных острыми кишечными инфекциями с клиническими проявлениями хирургических осложнений. Обоснована диагностическая и лечебная тактика, применяемая к этим больным.

2.Обоснованы рациональные методы интраоперационной топической диагностики источника кровотечения и хирургических вмешательств у больных острыми кишечными инфекциями, осложненными кровотечением или деструкцией различных отделов кишечного тракта.

3.Определены показания и противопоказания к применению эндовидео-хирургических методов диагностики и лечения у этой категории больных.

4.Выработаны рациональные способы антибактериальной терапии, показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций и резекции кишечника в зависимости от степени деструкции кишечной стенки. Основные положения, выносимые на защиту:

І.Острьш аппендицит, деструктивный мезоаденит, кишечное кровотечение, флегмона, некроз, перфорация и токсическая дилатация кишечника являются тяжелыми осложнениями кишечных инфекций, требующие неотложного применения комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

2. Объем и характер поражения кишечника и его лимфатического аппарата при кишечных инфекциях зависят от видовой и групповой принадлежности возбудителя заболевания.

3.Стертая клиническая картина и низкая эффективность лабораторных методов диагностики хирургических осложнений кишечных инфекций обуславливают необходимость применения индивидуального диагностического алгоритма.

3.Большая частота гнойно-септических осложнений и компрометация функции печени, почек и легких при кишечных инфекциях, осложнившихся деструкцией различных отделов кишечного тракта, обусловлена высоким уровнем контаминации портальной крови микроорганизмами и их токсинами вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки, дисфункции и гибели иммунокомпетентных клеток.

5. Применение, наряду с традиционными, лапароскопических вмешательств при различных осложнениях острых кишечных инфекций способству-

ют значительному снижению летальности и тяжести хирургической агрессии без ущерба радикальности оперативного пособия.

б.Комплексное хирургическое и консервативное лечение больных с различными осложнениями кишечных инфекций, сочетающие как традиционные, так и эндовидеохирургические технологии, позволяет снизить послеоперационную летальность до 13,3% Вклад автора в проведенное исследование:

Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Автором выполнено 97 операций, сбор, анализ и статистическая обработка материала. Реализация и апробация работы:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1999, 2000), на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2000г. и 2001г.) и на заседании проблемной комиссии по хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Полученные результаты применяются на практике в инфекционно-хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им. СП. Боткина, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 руководство, — 3 монографии и 2 учебных пособия, утвержденных УМО МЗ РФ. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 322 страницах текста, иллюстрирована 11 рисунком, 129 таблицами. Указатель литературы включает 469 источников, в том числе 303- отечественных и 166 -зарубежных.

Что такое кишечная инфекция

Кишечная инфекция — это группа заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и сходными симптомами, причиной которых являются бактерии, вирусы, грибы и паразиты.

Заболевание также известно как

Часто встречаются термины «острая кишечная инфекция» или «пищевая токсикоинфекция». Их применяют, когда не установлен возбудитель инфекции. Если возбудитель определен, то используют следующие названия:

брюшной тиф;
дизентерия;
холера;
эшерихиозы;
сальмонеллез;
кишечный иерсиниоз;
ротавирусная инфекция;
псевдомембранозный колит;
ботулизм и другие.

По отделу поражения желудочно-кишечного тракта различают:

гастрит — поражение с преимущественной локализацией в желудке;
энтерит — поражение тонкой кишки;
колит — поражение толстой кишки;
гастроэнтерит — сочетание гастрита с энтеритом;
энтероколит — одновременное поражение тонкой и толстой кишок;
гастроэнтероколит — поражение всех отделов пищеварительного тракта.

Причины

Возбудителями кишечных инфекций могут быть различные микроорганизмы:

бактерии — шигеллы, сальмонеллы, кишечные палочки и другие;
вирусы — ротавирус, вирус Норволк, аденовирус, энтеровирус;
паразиты (простейшие и гельминты) — амебы, лямблии;
грибы — грибы рода Candida.

Кто в группе риска

Лица со сниженным иммунитетом (пациенты после химиотерапии, лучевой терапии, больные ВИЧ-инфекцией и другими иммунодефицитами, пациенты после трансплантации органов и тканей, принимающие препараты, которые подавляют иммунитет);
регулярно питающиеся в местах общественного питания;
закрытые коллективы — военнослужащие, детские лагеря и сады, учреждения закрытого типа;
медицинские работники инфекционных больниц и отделений, а также любой персонал, ухаживающий за пациентами с кишечными инфекциями;
путешественники — при контактах с новыми возбудителями, при ограничении доступности необходимых средств гигиены;
купающиеся в открытых водоемах, а также некачественно обработанных бассейнах;
не соблюдающие правила личной гигиены;
употребляющие в пищу некачественные или необработанные продукты (немытые овощи и фрукты, термически необработанные яйца, мясо и рыбу и т. д.), а также продукты с истекшим сроком годности;
люди, которые недавно лечились антибактериальными препаратами.

Как часто встречается

По некоторым данным, ежегодно во всем мире регистрируется до 4 миллиардов случаев кишечных инфекций, из них около 2 миллионов заболевших, в том числе детей, погибает от осложнений. Чаще кишечные инфекции встречаются в странах Африки, Азии и Латинской Америки. Это одни из самых распространенных заболеваний в мире.

Симптомы

Основные проявления — симптомы поражения желудка и кишечника:

диарея — жидкий стул более 3 раз в сутки; кроме консистенции, могут изменяться цвет и запах фекалий, появляться посторонние примеси (кусочки непереваренной пищи, кровь, слизь);
боли в животе — могут иметь связь с дефекацией, менять интенсивность и локализацию после отхождения стула;
тошнота, рвота;
вздутие живота, бурление в кишечнике;
ложные позывы на отхождение стула.

Симптомы общей интоксикации:

повышение температуры тела;
общая слабость;
отсутствие аппетита.

При сильном обезвоживании бывают спутанность и потеря сознания, судороги, падение артериального давления.

Диагностика заболевания

Врач расспросит об особенностях питания до появления первых симптомов, о похожих симптомах у родственников и коллег, о посещении общественных мест и дальних поездках. Это поможет предположить круг потенциальных возбудителей.

Для установления точной причины кишечной инфекции используют методы лабораторной диагностики:

Микробиологическое исследование (посев) кала и/или рвотных масс позволяет выявить возбудителя при бактериальных инфекциях.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в короткие сроки позволяет определять вирусы, чего нельзя сделать микробиологическими методами.
Серологические методы выявляют в крови, кале, рвотных массах антитела и антигены некоторых патогенных бактерий (сальмонелл, шигелл, кампилобактера и других) и вирусов (цитомегаловирус, ротавирусы, аденовирусы и другие); метод подходит не для всех видов возбудителей и обычно требует оценки результатов в динамике.
Микроскопическое исследование кала (копрограмма) используется для того, чтобы определить, насколько сильно нарушены функции кишечника, в каком отделе пищеварительного тракта находится очаг воспаления; в некоторых случаях, например при инфекциях, вызванных простейшими, позволяет выявить возбудителя.
В общем анализе крови выявляются признаки воспалительного процесса — повышение уровня лейкоцитов и изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.
Исследование концентрации калия, натрия, хлора и других электролитов в крови позволяет оценить тяжесть нарушения водно-электролитного баланса.
АЛТ, АСТ, билирубин, маркеры повреждения поджелудочной железы (амилаза, липаза) используются для определения вовлеченности в патологический процесс печени и поджелудочной железы.

В качестве дополнительных методов диагностики, чаще всего при подозрении на развитие осложнений, могут применяться:

эндоскопическое исследование кишечника — для оценки состояния слизистой и биопсии;
рентгенографическое исследование органов брюшной полости — для диагностики осложненного течения колитов с перфорацией стенки кишки.

Лечение

Цели лечения

Устранение симптомов заболевания;
восстановление баланса жидкости и минеральных веществ;
удаление возбудителя инфекции из организма;
профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

При диарее и рвоте в остром периоде заболевания необходимо:

употреблять как можно больше жидкости (морсы, несладкий чай, кисели и специальные растворы, например регидрон);
придерживаться щадящей диеты — избегать горячей и острой пищи, кисломолочных продуктов, винограда, бобовых; пищу желательно принимать мелкими порциями до 5-8 раз в день;
следует пользоваться отдельной посудой и предметами гигиены.

Лекарства

Антибактериальные препараты назначают только при выявлении возбудителя инфекции. Однако маленьким детям, пациентам с подозрением на осложнения или с ослабленным иммунитетом врачи могут назначить антибиотики сразу.
Очень важна борьба с обезвоживанием. Если питья недостаточно, назначают капельницы. Объем необходимой жидкости рассчитывает врач. Продолжать бороться с обезвоживанием нужно до полного прекращения поноса или рвоты.
Антидиарейные препараты при кишечных инфекциях могут приводить к серьезным побочным эффектам, поэтому их применяют только по назначению врача.
Противорвотные средства можно принимать при тяжелой неукротимой рвоте. При диарее, которая связана с приемом антибактериальных средств, применяют пробиотики — препараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Жаропонижающие средства используют при повышении температуры тела выше 38 градусов.
Сорбенты назначают для уменьшения проявлений интоксикации.

Хирургические операции

Хирургическое лечение может потребоваться только для лечения тяжелых осложнений кишечной инфекции, таких как перфорация стенки кишечника.

Восстановление и улучшение качества жизни

Своевременное и адекватное лечение практически при всех кишечных инфекциях приводит к полному восстановлению качества жизни. После перенесенного заболевания некоторое время полезно соблюдать принципы щадящего питания, постепенно вводить в рацион новые продукты.

Возможные осложнения

Тяжелое обезвоживание характеризуется потерей жидкости, равной более 10% веса человека. Это опасное для жизни состояние, при котором необходима срочная медицинская помощь.
Сепсис и септический шок возникают в результате распространения инфекции за пределы желудочно-кишечного тракта с развитием признаков тяжелого нарушения функций других органов. Сепсис лечат в отделении реанимации.

Профилактика

Гигиена рук после посещения туалета, смены подгузников, до и после приготовления пищи, перед едой, в случаях контакта с животными, мусором.
При уходе за пациентами с диареей нужно использовать перчатки и спецодежду, мыть руки с мылом или обрабатывать их антисептиками.
Важно соблюдать правила хранения пищевых продуктов (температура, сроки годности).
Для профилактики некоторых бактериальных инфекций, а также ротавирусной инфекции существуют вакцины.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный для большинства кишечных инфекций. Поздняя диагностика и начало терапии может привести к развитию осложнений, которые и являются основной причиной редких смертельных случаев. Основная их часть наблюдается в странах с низкой доступностью медицинской помощи. Часто серьезные осложнения развиваются у пациентов с иммунодефицитом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

К инфекциям с исходно неблагоприятным прогнозом можно отнести кишечные формы листериоза, сибирской язвы, холеру. При этих заболеваниях высока смертность от развития осложнений.

Какие вопросы нужно задать врачу

С чем предположительно связано развитие кишечной инфекции?
Может ли диарея у меня быть связана с неинфекционным заболеванием?
Кто из моего окружения должен обратиться к врачу, даже если нет никаких симптомов?
Можно ли заразить своих близких?
Какого режима питания нужно придерживаться в период заболевания?
Нужно ли принимать антибиотики?
Какие жидкости можно пить для борьбы с обезвоживанием?

Список использованной литературы

Andi L Shane, Rajal K Mody, John A Crump, Phillip I Tarr, Theodore S Steiner, Karen Kotloff, Joanne M Langley, Christine Wanke, Cirle Alcantara Warren, Allen C Cheng, Joseph Cantey, Larry K Pickering, 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea, Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 12, 15 December 2017, Pages e45–e80, https://doi.org/10.1093/cid/cix669.
Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 276-282, 291-1030.

Источник