Хр гепатит с формулировка диагноза
Классификация гепатита С, которой пользуются отечественные врачи, различает острую и хроническую форму болезни, степени воспаления, стадии фиброзных изменений, уровень активности вирусной патологии и фазы жизнедеятельности возбудителя. Принимают во внимание также наличие и выраженность клинических синдромов. Ориентируясь на классификационные характеристики, пациентам с гепатитом С назначают лечение.
Как классифицируют вирусный гепатит С
Официальная классификация у гепатита С отсутствует. Специалисты пользуются схемой, по которой определяют основные характеристики патологического процесса.
По течению
Классификация различает острую и хроническую форму патологического процесса. Острая форма развивается по истечении 5-12 недель после заражения (максимальная длительность инкубационного периода составляет 12 недель). Зачастую эта стадия болезни никак не дает о себе знать, но в редких случаях могут возникать такие симптомы:
- желтуха;
- упадок сил, снижение работоспособности;
- ухудшение аппетита, плохое самочувствие после приема пищи.
Недомогание сохраняется от 2 недель до 3 месяцев, в большинстве случаев проходит самостоятельно. У людей, злоупотребляющих алкогольными напитками, а также у уже зараженных вирусом гепатита В или иммунодефицита человека (ВИЧ), фаза, которую классификация трактует как острую, протекает тяжело, но редко приводит к смерти. У 25-30% зараженных организм самостоятельно справляется с вирусом, человек выздоравливает.
Выявляют острую фазу по анализам. В них определяется повышенная активность АЛТ, положительные маркеры вируса RNA, суммарные антитела к вирусу гепатита С и иммуноглобулин М при условии, что отсутствуют антитела к белку NS4 (он появляется, когда болезнь переходит в хроническую стадию).
Согласно классификации, хронический гепатит С проявляется дискомфортом в области правого подреберья, в эпигастральной зоне. Больной также ощущает:
- слабость, быструю утомляемость;
- приступы тошноты;
- лихорадку.
У 10-30% заболевших хроническим гепатитом С возникает пожелтение и зуд кожи, потемнение кала и обесцвечивание мочи (желтуха). Во время обследования выявляют на теле пациента сосудистые звездочки, припухшие лимфоузлы, увеличенную печень и селезенку, отек ладоней.
По тяжести
Классификация для определения степени тяжести гепатита С принимает во внимание проявления болезни. Интоксикация у заболевших отличается по интенсивности, поэтому симптомы варьируют от общей слабости до адинамии, а в редких случаях – помутнения сознания.
По объективным критериям классификация выделяет три степени тяжести гепатита С:
- При легкой форме интоксикация выражена слабо или отсутствует, аппетит снижен незначительно, трудосопособность сохранена или слегка снижена, тошнота появляется редко, желтухи нет или она заметна слабо.
- Среднетяжелая форма гепатита С сопровождается усугублением недомогания – слабость становится более выраженной, усиливается с приближением вечера, а по утрам практически не заметна. Периодически возникают головные боли, адинамия выражена умеренно, любая активность сопровождается быстрой утомляемостью. Аппетит пропадает, приступы тошноты не завершаются рвотой.
- При тяжелой форме гепатита С к уже имеющимся проявлениям болезни присоединяются новые: головокружение с мельтешением мушек перед глазами, учащенное сердцебиение, боли в области печени, отечность.
По степени активности
С целью назначения адекватных доз противовирусных препаратов определяют степень активности вируса. Классификация проводится в соответствии с индексом гистологической активности Кноделла – суммой отдельных показателей в баллах:
- выраженность перипортального некроза (0-10);
- некроз долей печени (0-4);
- портальное воспаление (0-4);
- степень рубцевания либо некроза (0-4).
Первые три показателя указывают на степень активности гепатита. Четвертый компонент в классификации свидетельствует о стадии патологического процесса.
Сумма показателей в баллах по индексу гистологической активности классификацией Кноделла трактуется по такой шкале:
- от 1 до 3 – хронический персистирующий гепатит с низкой активностью;
- от 4 до 8 – слабовыраженный гепатит С;
- от 9 до 12 – умеренная патология;
- от 13 до 18 – значительно выраженный хронический гепатит.
От степени активности патологии зависит выраженность классификационных симптомов:
- при минимальной проявления болезни слабые, человек не жалуется на самочувствие;
- низкая вызывает практически не заметные проявления болезни при высокой концентрации белков в плазме крови;
- умеренная провоцирует явные симптомы, в крови регистрируется повышенная концентрация билирубина, поражаются почки, печень увеличивается в размерах;
- высокая активность ассоциируется с тяжелыми нарушениями в работе внутренних органов, иммунитета.
По синдромам
У больных гепатитом С могут проявляться различные клинические синдромы. В классификации их трактуют так:
- Холестатический. Внутри гепатоцитов и протоков скапливаются компоненты желчи. Возникает зуд кожи, пожелтение склер и кожи, тяжесть под ребрами справа. При биохимическом исследовании крови выявляют ухудшение показателей, фиброзные изменения возникают за короткий срок.
- Синдром гепатоцитарной недостаточности. Нарушается обезвреживающая и синтетическая функция печени. Развивается дистрофия, по мере ее прогрессирования ухудшается работа органа. Проявляется синдром повышением температуры тела, быстрым похудением, желтушностью кожи, появлением синяков. Происходит гормональный сбой – у женщин развивается чрезмерное оволосение, атрофируются молочные железы, пропадают месячные, у мужчин – снижается половое влечение, уменьшаются яички.
- Цитолитический. Под действием вируса гепатита С разрушаются гепатоциты. Больного беспокоит быстрая утомляемость, кожный зуд, желтуха, тошнота, лихорадка.
- Отечный. В воротной вене повышается гемодинамическое давление, плазма просачивается сквозь сосудистые стенки в ткани. Возникают отеки конечностей, увеличивается живот, заметно выпячивается пупок.
- Воспалительный. Быстро формируются фиброзные очаги, цирроз, другие осложнения. Проявляется повышением температурных показателей, суставной болью, увеличением лимфоузлов, селезенки, поражением сосудов в легких и коже.
- Астеновегетативный. Резкое снижение работоспособности, общая слабость, перепады настроения, нарушение сна.
- Диспепсический. Приступы тошноты, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, метеоризм, запоры.
- Геморрагический. Кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, десен.
По степени фиброза
Печеночный фиброз развивается постепенно и может быть обратимым. Классификация различает 4 степени фиброза при гепатите С:
- Незначительное количество соединительной ткани в печени, в крови снижается содержание лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.
- По классификации изменения в тканях более обширные, показатели крови такие же, как при фиброзе 1 стадии.
- Образуется большое количество рубцовой ткани, но при адекватной реакции на лечение процесс обратим.
- Печеночная ткань полностью замещена соединительной, пациент умирает из-за цирроза.
При фиброзе диагноз устанавливается на основании биопсии печени, эластографии, биохимических анализов крови.
По фазам
В классификации вирусного гепатита после заражения выделяют 2 фазы активности возбудителя:
- Во время репликации вирус размножается, что приводит к воспалительному процессу разной интенсивности.
- В фазе интеграции вирус встраивается в геном печеночных клеток, репликация останавливается. Воспалительный процесс на этом этапе затихает, болезнь переходит в форму, которую классификация трактует как неактивную или минимальной активности.
Методы лечения в зависимости от классификации
В зависимости от генотипа гепатита С и имеющихся осложнений назначают противовирусные препараты – Софобусвир, Даклатасвир, Ледипасвир, а также старые схемы с интерфероном и рибавирином.
- Тем, у кого выявлен вирус генотипа 1a, 1b, 2, 3, 4, 5, 6 рекомендуют прием Софобусвира (Велпатасвира) либо Глекапревира (Пибрентасвира). Курс терапии Софобусвиром длится 12 недель и 8-12 недель Глакапревиром независимо от наличия признаков фиброзного процесса.
- Зараженным вирусом генотипа 3 рекомендуют прием принимать Софобусвир (Воксилапревир, Велпатасвир). Длительность лечения этими препаратами до 12 недель.
Дополнительно назначают витамины (Декамевит, Дуовит, В12), липоевую кислоту, гепатопротекторы (Карсил, Эссенциале, Лив-52), антиоксиданты. Затормозить развитие фиброза помогают глюкокортикоиды (Преднизолон).
При синдроме гепатоцитарной недостаточности назначают гормональные препараты для компенсации тестостеронового дефицита у мужчин и эстрогенового – у женщин. Застой жидкости в брюшной полости устраняют, назначая Маннитол, Гипотиазид, Лазикс. Для лечения печеночной энцефалопатии применяют Лактулозу, Гепа-Мерц, Урсофальк, Урсосан. Всем больным независимо от классификации выявленного гепатита назначают строгую диету (стол №5). На терминальной стадии болезни требуется трансплантация печени.
Источник
Справочник болезней
«Начинающий врач думает, что он лечит ту болезнь, которая есть у пациента. Опытный врач думает, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит — диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 мес.
Смертность от заболеваний печени
Kim D, et al. Gastroenterology. 2018;4:1154–63.e3.
ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
• Вирусный гепатит: HBV, HCV.
• Лекарственный гепатит: ацетаминофен, НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
• Аутоиммунный гепатит.
• Алкогольная болезнь печени.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит).
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
• Желтуха (10–30%).
• Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
• Утомляемость, слабость.
• Тошнота.
• Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
• Лихорадка.
• Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней.
Болезни печени и трудоспособность
Williams R, et al. The Lancet. 2018;391:1097–107.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
• Сонография: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), неравномерная плотность, спленомегалия (длина >18 cм).
• Эластрография печени.
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Биопсия.
• Вирусологическая диагностика гепатита В: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs (скрининг), HBeAg и HBV DNA (репликация вируса).
• Вирусологическая диагностика гепатита С: анти-HCV (скрининг), HCV RNA или HCVcAg (репликация вируса).
• Шкалы алкогольного гепатита: Maddrey, GAHS, Lille.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
• Цитолиз: > АЛТ, АСТ.
• Холестаз: > ЩФ, ГГТП.
• Печеночная недостаточность: > протромбиновое время, < альбумина.
• Нарушения обмена: железо, насыщение трансферрина (>60%), ферритин (>250 нг/л); медь (>25 мкг/дл), церулоплазмин (<20 мкг/дл).
• Злоупотребление алкоголем: АСТ/АЛТ >2, повышение и снижение ГГТП в течение 7–14 дней, панкреатит (кальцифицирующий), полинейропатия, паротит, макроцитоз эритроцитов, отсутствие вирусных маркеров, анамнез (CAGE, AUDIT-C).
• Аутоиммунный синдром: > гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
• Этиология: вирусный (HBV, HCV), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный.
• Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
• Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
• Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Алкогольная болезнь печени, высокая активность. [K70.1]
• Аутоиммунный гепатит, умеренная активность, тиреоидит, гипотиреоз. [K75.4]
• Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность. [K71.2]
Лечение алкогольного гепатита (EASL)
Thursz M, et al. J Hepatology. 2018.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
• Хронический вирусный гепатит В: тенофовир, энтекавир.
• Хронический вирусный гепатит С: глекапревир, гразопревир, велпатасвир, ледипасвир, софосбувир, пибрентасвир, элбасвир.
• Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, достаточное питание (35–40 ккал/кг, белки 1.2–1.5 г/кг), пентоксифиллин, преднизолон.
• Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности микофенолата мофетил.
• Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг [агонист рецепторов тромбопоэтина], ромиплостим [аналог тромбопоэтина]).
Источник
Справочник болезней
«Врач должен уметь всегда сомневаться»
Вирусы гепатита С
Вирусы гепатита C при электронной микроскопии.
ДИАГНОСТИКА
Вирусологическая
• Скрининг: анти-HCV.
• Репликация вируса: HCV RNA, HCVcAg.
Лабораторная
• Биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
• Сонография: гепатомегалия, неравномерная плотность, спленомегалия.
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Эластрография печени.
• Биопсия.
Факторы риска, ассоциированные с острым гепатитом С
CDC, 2016.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
• Этиология: HCV с генотипами 1–6.
• Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
• Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
• Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
Распространенность гепатита С
Liu X, et al. Am J Med. 2018;11:1276–8.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Хронический вирусный гепатит С, высокая активность, хронический гломерулонефрит, ХБП 2 ст. [B18.2]
• Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия. [B18.2]
Генотипы вируса гепатита С
Germer J, et al. J Clin Microbiol. 2011;49:3040–3.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
• Ингибиторы NS5A: велпатасвир, ледипасвир, элбасвир, пибрентасвир.
• Ингибиторы NS5B: софосбувир.
• Ингибиторы NS3/4A протеазы: глекапревир, гразопревир.
Жизненный цикл вируса гепатита С
Holmes J, Thompson A. Hepat Med. 2015;7:51–70.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (AASLD/IDSA)
Противовирусная терапия показана всем пациентам с хронической HCV инфекцией, исключая случаи с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни вследствие непеченочных причин.
Эффективность лечения
Webster D, et al. The Lancet. 2015;9973:1124–35.
СТАРТОВАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (AASLD-IDSA, EASL)
Генотип 1–6
• Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.
• Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 8–12 нед.
Генотип 1, 4
• Софосбувир 400 мг/ледипасвир 90 мг 8–12 нед.
• Гразопревир 100 мг/элбасвир 50 мг 12 нед.
Генотип 5, 6
• Софосбувир 400 мг/ледипасвир 90 мг 8–12 нед.
Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Риск гепатоцеллюлярного рака снизился на 76%. Morgan R, et al. Ann Intern Med. 2013;158:329–37.
КРИТЕРИИ ВИРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ (EASL)
• Отсутствие HCV RNA в плазме (при чувствительности метода ≤15 МЕ/мл) в течение 12–24 нед после окончания лечения.
• Отсутствие HCV RNA в плазме (при чувствительности метода ≤1000 МЕ/мл) в течение 24 нед после окончания лечения.
Вирусологический ответ и сердечно-сосудистые события
Cacoub P, et al. Am Heart J. 2018;198:4–17.
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Медицинская помощь
• Одноразовые инструменты.
• Адекватная стерилизация инструментов и материалов для инвазивных процедур.
• Забор крови в перчатках.
• Зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластиковые) контейнеры.
• Вирусологическая диагностика до манипуляций.
Пациенты HCV+
• Индивидуальная зубная щетка и бритва.
• Индивидуальные инъекционные устройства, глюкометры.
• Закрывать открытые порезы и царапины водонепроницаемой повязкой.
• Очищать пролитую кровь отбеливающим раствором.
• Нельзя быть донором крови, органов и спермы для HCV- реципиентов.
Источник
Классификация хронических заболеваний печени (хронических гепатитов), принятая в Лос-Анджелесе в 1994г. пришла на смену морфологической классификации 1968г., в которой рекомендовались для использования в клинике такие понятия как «хронический персистирующий гепатит», «хронический активный гепатит», «постнекротический», «портальный», «лаэнековский», «нутритивный» циррозы печени, а в некоторых руководствах до сих пор можно встретить следы еще более древней классификации гепатитов («мезенхимальный») и циррозов («гипертрофический», «атрофический»). Эти термины в настоящее время относятся к разряду «клинических атавизмов», которые не следует использовать при формулировке диагноза. В основу современной классификации положена причина болезни, активность болезни и стадия болезни, при определении которых следует использовать клинические, лабораторные и гистологические признаки.
Активность гепатита характеризуют количество обострений в течение заболевания, выраженность «паренхиматозной» (нехолестатической-негемолитической) желтухи, биохимические показатели воспаления и цитолиза (ACT, АЛТ, гамма-глобулины, показатели острофазового ответа), а также выраженность воспалительных и некротических изменений в печени. Стадия хронического заболевания печени характеризуется клиническими признаками декомпенсации (проявлениями синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности), а также выраженностью и локализацией фиброза и сохранностью долькового строения печени.
Определение гистологических признаков активности гепатита основывается на полуколичественной оценке воспалительных и некротических изменений в печени. Предложено несколько способов такой оценки, наиболее распространенным из которых является гистологический индекс активности (ИГА), предложенный RG Knodell и соавторами в 1981г. Первые три группы признаков этого индекса оценивают раздельно перипортальные и мостовидные некрозы, фокальные и внутридольковые некрозы, инфильтрацию портальных трактов лимфоидными и макрофагальными клетками. Другой широко распространенный подход в оценке гистологических признаков активности гепатита предполагает раздельную оценку ступенчатых и порто-центральных мостовидных некрозов (отражающих в большей степени некрозы третьей зоны ацинуса, начинающиеся перивенулярно) как признаков, имеющих различное прогностическое значение. Имеется корреляция ИГА с клиническими и лабораторными показателями активности гепатита.
Оценка гистологических признаков активности (ИГА) хронических гепатитов:
Группы признаков | Характеристика проявлений: | Scheuer | Rnodell |
Порто-перипортальные некрозы | Отсутствуют | ||
Портальный инфильтрат без некрозов | 1 | ||
Незначительные ступенчатые некрозы | 2 | 1 | |
Умеренные ступенчатые некрозы, занимающие < 50% окружности большинства портальных трактов | 3 | 3 | |
Обширные ступенчатые некрозы, занимающие >50% окружности большинства портальных трактов | 4 | 4 | |
3+мостовидные некрозы | 5 | ||
4+мостовидные некрозы | 6 | ||
Мультилобулярные неркозы | 10 | ||
Отсутствует | |||
Воспалительный инфильтрат внутри долек, но без некрозов | 1 | ||
Рассеянные фокальные некрозы в < 1/3 долек или узлов, и/или ацидофильные тельца, баллонная дистрофия | 2 | 1 | |
Некрозы в 1/3-2/3 долек или узлов; | 3 | 3 | |
Мостовидные некрозы | 4 | ||
Некрозы в > 2/3 долек или узлов | 4 | ||
Порто-перипортальный | Инфильтрация портальных трактов отсутствует | ||
Портальный инфильтрат в < 1/3 трактов | 1 | ||
Инфильтрат в 1/3 — 2/3 портальных трактов | 3 | ||
Порто-перипортальный инфильтрат в более, чем 2/3 трактов. | 4 |
Гистологическая оценка стадии печеночного процесса основывается на определении степени выраженности и локализации фиброза и сохранности долькового строения печени.
Оценка выраженности фиброза в печени (ГИС).
Характеристика проявлений | Knodell с соавт. | Sciot и Desmet | Scheuer |
фиброз отсутствует | |||
расширение портальных трактов за счет фиброза | 1 | 1 | 1 |
порто-портальные септы >1 | 3 | 2 | 2 |
перипортальные септы | 3 | 2 | |
порто-центральные септы >1, архитектоника сохранна | 3 | 3 | |
начальные признаки нарушения долькового строения | 3 |
Для проведения оценки необходима окраска препаратов для выявления соединительной ткани. Как правило, у больных хроническим гепатитом фиброз расположен перипортально и сочетается с воспалительной инфильтрацией портальных трактов. Перигепатоцеллюлярный фиброз может приводить к формированию так называемых «розеток гепатоцитов».
При нарастании активности гепатита на месте ступенчатых и мостовидных некрозов возникают перегородки соединительной ткани, соединяющие соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или проникающие к центру долек на различную глубину и в ряде случаев достигающие центральных вен (порто-центральные септы). Последние часто возникают при выраженном воспалительном процессе в центре долек и в плане формирования цирроза более опасны, чем порто-портальные септы. Нарастание фиброза с последующим появлением септ и ложных долек возможно и через другие механизмы (окислительный стресс), без развития массивных некрозов. Полуколичественные методы определения гистологических признаков активности и фиброза согласуются с морфометрическими данными.
Цирроз печени представляет собой конечную и принципиально необратимую стадию эволюции хронического гепатита. Он характеризуется наличием узлов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. Это приводит к исчезновению нормального строения печени и нарушениям кровотока через синусоиды с повышением давления в системе воротной вены. Усиленная регенерация приводит к формированию дисплазии, аденоматозной гиперплазии, с которой связан повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Таким образом, клинический диагноз больного хроническим заболеванием печени может выглядеть как:
• Хронический гепатит В, высокой степени активности, с умеренным фиброзом;
или
• Хронический гепатит С, неактивный, с минимальным фиброзом;
или
• Хронический лекарственный гепатит, обусловленный длительным применением противотуберкулезной терапии, умеренной активности, с начальными признаками формирования цирроза;
или
• Аутоиммунный гепатит высокой степени активности, с циррозом.
Следует обратить внимание, что акцент в настоящей классификации сделан на причину болезни. Наличие или отсутствие цирроза печени маскируется за понятием «гепатит», характеризующем продолжающееся воспаление, как причину цирроза. При этом понятия «гепатит» и «цирроз» не противопоставляются друг другу, а цирроз как бы наслаивается на предшествовавший гепатит. Это безусловно верно с точки зрения современных представлений о патогенезе болезни, но «убаюкивает» врача и больного в отношении риска развития грозных осложнений цирроза печени. Отечественные клиницисты традиционно придерживаются нозологической самостоятельности цирроза печени, что обосновано изменением качества болезни при структурной перестройке органа, появлением новых синдромов (портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности), которых не наблюдается при хроническом гепатите в отсутствие цирроза. В этой связи нам представляется целесообразным при появлении признаков цирроза печени «выворачивать диагноз наизнанку», сохраняя приоритет этиологии болезни над морфологией:
• Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, неактивный, с синдромом портальной гипертензии (спленомегалия).
или
• Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, высокой активности, с синдромом холестаза.
или
• Алкогольный цирроз печени низкой активности, с синдромами портальной гипертензии (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода II ст.) и печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия I ст.
Как уже упоминалось, некоторые заболевания печени, в основе которых лежат механизмы клеточного повреждения, отличные от таковых при хроническом гепатите, могут проявляться клиническими и гистологическими признаками хронического гепатита и приводить к развитию цирроза печени. Их следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза между хроническими заболеваниями печени, но не следует относить в рубрикацию «хронический гепатит». К этим болезням относят первичный билиарный цирроз9, первичный склерозирующий холангит, при которых поражения желчных протоков являются первичными по отношению к поражению гепатоцитов. В эту группу болезней можно также включить болезнь Вильсона, наследственный гемохроматоз, недостаточность а 1-антитрипсина.
В этих случаях диагноз может выглядеть так:
• Первичный билиарный цирроз
или
• Болезнь Вильсона: висцеральная форма с поражением печени (неактивный цирроз) с синдромом печеночно-клеточной недостаточности; системы крови (гемолитическая анемия)
или
• Наследственный гемохроматоз с поражением сердца (дилатационная кардиомиопатия; недостаточность кровообращения IIA), печени (цирроз низкой степени активности с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза), поджелудочной железы (сахарный диабет II, средней тяжести, субкомпенсированный).
Если для формулировки диагноза хронического гепатита достаточно указания активности и стадии болезни, то в случае цирроза печени желательно дать подробную посиндромную характеристику болезни, то есть указать наличие и признаки портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, наличие синдрома холестаза. Большинство этих признаков (концентрации билирубина, протромбина, альбумина, наличие асцита, печеночной энцефалопатии, количество тромбоцитов) определяют функциональный резерв печени, на основании их определения прогнозируется предстоящая продолжительность жизни, вырабатываются показания для пересадки печени. Согласно традициям отечественной медицинской школы по функциональному классу выделяют компенсированные и декомпенсированные циррозы печени. К признакам декомпенсации относятся наличие асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечения из вен пищевода. В мировой практике оправдало себя предложенное в 1973г. английскими хирургами Child (Чайлдом) и Pugh (Пью) разделение циррозов по функциональным классам А, В и С, которые определяются на основании пяти показателей: концентрации билирубина, альбумина сыворотки, протромбинового времени, наличия и выраженности энцефалопатии, наличия и чувствительности к лечению мочегонными препаратами асцита.
Классификация Чайлд-Тюркотт, в модификации Пью:
Признак | Оценка тяжести состояния | ||
1 балл | 2 балла | 3 балла | |
Асцит | нет | Чувствительный к мочегонным | Устойчивый к мочегонным |
Степень энцефалопатии | нет | 1-2 | 3-4 |
Билирубин (мкмоль/л) | <34 | 34-51 | >51 |
Альбумин (г/л) | >35 | 28-35 | <28 |
Протромбиновое время (сек) | 1-3 | 4-6 | >6 |
- Степень А — 5-6 баллов
- Степень В — 7-9 баллов
- Степень С — 10-15 баллов
Вернуться на главую
Течение и прогрессирование хронических заболеваний печени
- Фиброгенез
- Факторы риска прогрессирования болезни печени
Источник
