Хронические вирусные гепатиты у детей

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Гепатит a без печеночной комы (B15.9)

Разделы медицины:
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы

Дата разработки протокола:22.08.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение

Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клиническая классификация

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи

Острый вирусный гепатит А

Формы ОВГ:

I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.

Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.

II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.

По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.

Диагностика

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы

Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)

Жалобы и анамнез

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;

б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;

г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.

3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нарастание признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.

Лабораторные исследования

При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.

При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.

Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВГА

Диагноз или причина заболевания	В пользу диагноза
1. Острое респираторное заболевание	Дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени
2. Синдром Жильбера	Встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.
3. Острая кишечная инфекция	Дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия
4. Гемолитические желтухи – Надпеченочные желтухи	Характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).
5. Острый живот: аппендицит, мезаденит, панкреатит	При ВГ А, как правило, выраженной болезненности всего живота нет, лишь умеренная болезненность в области правого подреберья. Объективный симптом ВГ — гепатомегалия
6. Механические желтухи:	Возникают вследствие закупорки желчевыводящих путей камнями, клубком гельминтов, опухолью. При таких состояниях повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром
7. Гепатиты при ряде инфекций, например: иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция	Кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов
8. Токсические поражения печени на фоне приема лекарств( например противотуберкулезные), токсических веществ	Клиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признаков заболевания после отмены вызвавшей причины

Лечение

Цели лечения: купирование интоксикации, желтушного синдрома, цитолиза гепатоцитов.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания.
2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам.
3. Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот.

Медикаментозное лечение:
1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних условиях.

2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени тяжести ВГА:
— средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан;
— антихолестатические средства — урсодезоксихолевая кислота;
— желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот,холосас;
— ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.);
— антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные фосфолипиды,препараты силимарина;
— гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота и др);
— посиндромная терапия.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. 5-10% растворы декстрозы
2. кристаллоиды
3. свежезамороженная плазма
4. ингибиторы протеаз
5. урсодеоксихолевая кислота
6. препараты силимарина
7. антиоксиданты
8. холосас

Другие виды лечения: не показаны

Хирургическое вмешательство: не требуется.

Профилактические мероприятия вирусного гепатит А

Стратегия профилактики и контроля:
— Обеспечить население доброкачественной питьевой водой;

— Обеспечить надлежащие санитарно-гигиенические условия в детских дошкольных организациях, школах и других учебных заведениях для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции обратив особое внимание на создание питьевого режима и элементарных условий для соблюдения личной гигиены (мыло, туалетная бумага);

— Категорически запретить привлечение школьников к проведению уборки помещений школы;

— Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний;

— Заключительная дезинфекция проводится в детских садах и детских организациях закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива (Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года № 33;

— Специфическая профилактика ВГА – вакцинация.

Контингенты, подлежащие вакцинации:
1. Дети в возрасте с 2-х лет;
2. Контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта;
3. Дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.

Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.

Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Первый осмотр через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печёночных проб реконвалесценты снимаются с учёта. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.

Индикаторы эффективности лечения:
— исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);
— нормализация пигментного обмена, размеров печени;
— полное клинико- лабораторное выздоровление.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
1. Плановая – тяжелая форма ВГА, затяжное течение, холестатический вариант.
2. Экстренная – при тяжелой степени тяжести ВГА.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Лечение вирусных гепатитов А.А. Ключарева, Н.В. Голобородько, Л.С. Жмуровская и др. / Под ред. А.А. Ключаревой – Минск: ООО “Доктор Дизаин”, 2003. – 216 с.
  2. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гзотар медицина, 1999. – 432 с.
  3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей //М.:Гзотар Медицина, 2001.- 809 с.
  4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с.
  5. Kuntz E., Kuntz H. Hepatology: Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnosis, clinic, therapy. – Springer –Verlag Berlin, Heidelberg, 2002.- 825 p.
  6. Lok A.S., Heathcote E.J., Hoofnagle J.H. Management of Hepatitis B 2000, Summary of a Workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-53.
  7. Zhang L, Miao L, Liu JF, Fu HC, Ma L, Zhao GZ, Dou XG. Study on the relationship between the serum levels of Th1/Th2 cytokines and the clinical manifestations of chronic hepatitis C and the outcome of interferon therapy // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du XueZaZhi. 2009 Oct;23(5):352-4.
  8. Al-Ali J, Al-Mutari N, Ahmed el-SF. Hepatitis C virus and the skin //

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1. Куттыкожанова Г.Г. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им. Асфендиярова.
2. Эфендиев И.М. – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.
3. Аткенов С. Б. — к.м.н., доцент, кафедры детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. — д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б. Н. — проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, д.м.н., профессор инфекционных болезней КарГМУ

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
— изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

1.

ГОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Кафедра детских инфекционных болезней
«Хронические гепатиты.
у детей»
Доктор медицинских наук,
Проф. Симованьян Э.Н.

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
«Конец ХХ и начало XXI века –
золотой век гепатологии»
Профессор К.-П. Майер
1. Широкое эпидемическое распространение
В мире – 350 млн носителей HBV
В России – более 5 млн
1.
В мире 500 млн больных ХГС
2. Рост заболеваемости врожденными гепатитами
(%)
3. Неблагоприятные исходы – развитие цирроза
печени (30%), гепатоцеллюлярной карциномы,
рост летальности
4. Трудности диагностики (Соматические «маски»
5. ) и лечения
6. Формирование микст-инфекции

3.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ХВГ – медленная инфекция, вызванная гепатотропными вирусами, сопровождающаяся развитием
воспалительного процесса в печени в течение шести и
более месяцев, развившаяся на фоне генетически
детерминированного ИДС

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ (Лос-Анжелес, 1994)
1. По этиологии и патогенезу
ХВГ В, С, D, G, F, TT, смешанной этиологии
Аутоиммунный ХГ
Лекарственный ХГ
ХГ неверифицированный
Первичный билиарный цирроз
Б-нь Вильсона-Коновалова
Первичный склерозирующий холангит
Дефицит α-1-антитрипсина
2. Фазы: а) верифицированного ХГ: репликация, интеграция
б)неверифицированного ХГ: обострение или ремиссия
3. Степень активности ― минимальная, низкая, умеренная,
высокая
4. Стадии морфологических изменений: 0 – без фиброза;
1–слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 – умеренный фиброз с портоцентральными септами;
3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 – цирроз печени

5.

Типы HBV: «дикий», мутантные
типы

6.

Генотипы HCV: 1а, 1в

7.

ГЕНОТИПЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
классификация P. Simmonds, 1995
I
HCV
1a
HCV
1b
III
HCV
3a
HCV
3b
II
HCV
1c
HCV
2a
IV
HCV
4
V
HCV
5
HCV
HCV
2b
2c
VI
HCV
6

8.

Структура вируса гепатита D

9.

Электронная
микроскопия:
Возбудитель вирусного
гепатита Д
Возбудитель вирусного
гепатита В
Возбудитель вирусного
гепатита С

10.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ГЕПАТИТОВ
Источник инфекции:
больные острыми и хроническими формами
вирусных гепатитов
«носители» гепатотропных вирусов
Пути передачи:
Парентеральный
Вертикальный (интранатальный ,
трансплацентарный)
Половой

11.

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
ПРИ HBV-ИНФЕКЦИИ ОТ ВОЗРАСТА ИНФИЦИРОВАНИЯ
Возраст инфицирования
Частота развития ХГВ
Интранатальный период —
период новорожденности
90-98%
1 — 3 года
40-70%
Старше 7 лет
6-10%

12.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ХГ
1. Особенности вирусов
Изменчивость НВV (Hbe-отр. штаммы)
и HCV (особенно 1b-генотип)
Интеграция ДНК НВV в геном
Внепеченочная репликация НВV, HCV
Слабая иммуногенность НВV, HCV
2. Особенности макроорганизма
Физиологическое ИДС
Возраст
–
при
вертикальной
трансмиссии НВV риск хронизации
80%)
Фоновая патология, особенно ГВИ
3. Медицинские ф-ры
Поздняя диагностика ОВГ
Отсутствие противовирусного лечения
б-х ОВГ

13.

Влияние этиологии гепатитов на
частоту развития циррозов
печени
огв
огд
огс
10%
70-90%
60-80%
хгв
хгд
хгс
13-30%
70-80%
20%
Цирроз
печени

14.

Патогенез
1.Внедрение в клетки-мишени
2.Вирусемия
3.Формирование иммунного ответа
4.Развитие серозного воспаления в
печени
5. Осложнения
6. Исходы

15.

Механизмы хронизации
Интеграция в геном
гепатоцита
Снижение
продукции
ИФН
HBV
Внепеченочная
репликация
Изменчивост
ь вирусов
HCV
Прямое цитопатическое влияние на
гепатоцит при слабой
иммуногенности вируса

16.

Патогенез
МФ
IL 1,IL 2
TH 0
Гамма
ИНФ
TH1
TH2
СD 4 ,CD 8 ,
ИРИ
СD 20
IgA ,IgG ,IgM ,ЦИК
IL4
IL5
IgE

17.

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ХГ
С-м цитолиза
Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой
фракции билирубина
С-м клеточнопеченочной
недостаточности
Снижение уровня альбумина, ПТИ
Воспалительномезенхимальный
с-м
Гепатомегалия,
субфебрилитет,
появление
острофазных белков, повышение α- и βглобулинов, тимоловой пробы,
снижение
сулемового титра
С-м вторичного Микст-инфекции, изменения иммунного статуса
ИДС
Аутоиммунный с- Поражение щитовидной железы, почек, кожи,
м
появление ревматоидного фактора, АТ к ДНК,
тиреотропному гормону, кардиолипину
Холестатический
с-м
Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия,
повышение холестерина, щелочной фосфатазы

18.

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХГВ
Симптомы
Астеновегетативный с-м
Диспепсический с-м
Гепатомегалия
Спленомегалия
Желтуха
Геморрагический с-м
Внепеченочные знаки
Цитолитический с-м
Исходы:
— выздоровление
— развитие цирроза печени
Низкая
степень
активности
Высокая
степень
активности
32%
30%
90%
50%
Меньше 2N
10%
50%
100%
100%
90%
0,5%
1,5%
0,5%
До 5N
—
—
2%**

19.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ
1. Иммунокомплексные
состояния ― папулезный
акродерматит Джанотти-Крости,
рецидивирующие дерматиты,
геморрагический васкулит,
узелковый периартериит,
гломерулонефрит,
гломеролопатия, нефропатия,
доброкачественные артропатии,
интерстициальный пульмонит,
интерстициальный фиброз
легочной ткани, тиреоидит,
панкреопатии, сиалоаденит,
синдром Шегрена,
миелосупрессия

20.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ
2. Гормональные
расстройства ― нарушение
функции гипофизирногонадной системы, щитовидной,
поджелудочной желез,
надпочечников
3. Сосудистые нарушения ―
капилляриты, телеангиэктазии,
пальмарная эритема
4. Метаболические
нарушения ― хроническая
печеночная энцефалопатия,
нарушения свертывающей
системы, полинейропатии

21.

ОСОБЕННОСТИ
ВРОЖДЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕПАТИТА
1. Наличие у матери ребенка «носительства» HBsAg
Острый гепатит развивается у 10% инфицированных
новорожденных
Хронический гепатит развивается у 90% инфицированных
новорожденных
2. Частое инфицирование мутантными штаммами HBVи 1 b
генотип
3. Частое отсутствие специфических антител при обнаружении
генетических маркеров HCV, HBV в ПЦР
4. Морфологическая картина: преобладание фиброза над
воспалением
5. Низкая эффективность противовирусной терапии
6. Большая частота развития цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы, летальных исходов (при
врожденном ХГВ – 25%)

22.

ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОГО ХГ
4. Нет четкой клиники – умеренная гепатомегалия,
редко спленомегалия, диспепсический с-м, нет
астеновегетативного с-ма, внепеченочных знаков,
умеренное повышение АЛТ («биохимические»
обострения)
5. Преобладание фиброза над воспалением
6. Низкая эффективность противовирусной терапии
7. Часто цирроз, карцинома, летальный исход (при
врожденном ХГ В ― 25%)

23.

Гепатомегалия,
асцит, «голова
медузы»

24.

Гепатомегалия, асцит

25.

Хронический
гепатит С
с исходом в
декомпенсированны
й цирроз печени асцит
Хронич. гепатит В с
исходом в
декомпенсированный
цирроз печени желтуха, асцит.
Выражен рисунок
подкожных вен

26.

декомпенсированный
цирроз печени
Цирроз-рак.
секционный материал
Цирроз печени.
секционный материал

27.

ИСХОДЫ ХГ
1. Благоприятный
(возможен при ХГ В)
Стадия активного
процесса 1-4 года
Сероконверсия HBeAg
анти-Hbe (переход в
«здоровое» носительство
HbsAg у 5-10% в год)
спонтанная элиминация
HBsAg (у 1-2% в год);
2. Неблагоприятный ―
цирроз, гепатоцеллюлярная
карциномы
3. Микст-инфекция ―
HDV, HCV, ГВИ и др.

28.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХГ
1. Эпидемиологическая диагностика
– Выявление среди контактных «носителей» HBV, HCV и
др. гепатотропных вирусов
2. Клиническая диагностика
– Выделение ведущего клинического синдрома
– Определение перечня заболеваний,
сопровождающихся этим синдромом
– Проведение дифференциального диагноза
3. Лабораторная диагностика

29.

Ведущий синдром: «ДЛИТЕЛЬНАЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЯ»
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ

30.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГ
ОАК, ОАМ
Бохимический анализ
Маркеры вирусных гепатитов
(ИФА, ПЦР)
ВНК, генотипирование (HCV,
HBV)
По показаниям ―
пункционная биопсия печени
УЗИ, гепатосцинтиграфия,
фибросканирование
Иммунограмма
Маркеры оппортунистических
инфекций (ИФА, ПЦР)
По пок-м ― диагностика
хронических заболеваний
печени

31.

32.

МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Серологические маркеры,
ПЦР
Хронический гепатит
Обострение
Ремиссия
HBV-инфекция
HBsAg
+
+
антиHBs
—
—
HBeAg
+
—
анти-HBe
—
+
анти-HBc IgM
++
—
анти-HBc IgG
+
++
ДНК HBV
++
±
HCV-инфекция
анти-HCVcor IgM
++
+
анти-HCVcor IgG
+
++
анти-HCV NS3,4,5IgG
++
+
РНК HCV
++
±
HDV-инфекция
анти-HDV IgM
++
—

33.

ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
1.
Первичная синдромная диагностика
2.
Дифференциальная диагностика
3.
Рутинные лабораторные исследования:
— энзимные тесты
— белковые пробы
-показатели обмена билирубина
4.
Серологическая диагностика
5.
ПЦР
6.
Пункционная биопсия печени
7.
УЗИ печени
8.
Гепатосцинтиграфия
9.
Специальные исследования при
подозрении на др. заболевания

34.

УЗИ печени больного ХГ

35.

Гепатосцинтиграмма больного ХГ

36.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
1. Этапное лечения
Стационар (специализированный
гепатологический центр)
Поликлиника
2. Противовирусная терапия
3. Сопроводительная терапия

37.

Показания к противовирусной
терапии
•Признаки активной репликации вируса
•Высокая биохимическая активность
(повышение
•АЛТ в 1,5 и более раз) на протяжении 6 мес.
•Некровоспалительные изменения и фиброз в
пунктате печени
•При ХГС возможно начало лечения при
нормальной активности АЛТ
•При ХГВ+D лечение начинают после
углубленного обследования и пункционной
биопсии

38.

Основные задачи противовирусной терапии
при ХГ
Подавление активной репликации вирусавозбудителя
Нормализация активности трансаминаз
Уменьшение активности хронического
воспалительного процесса в ткани печени
Предупреждение прогрессирования процесса и
формирования цирроза печени !

39.

Прогностические факторы эффективности
противовирусной терапии у детей
«Дикий» штамм вируса (НВеАg-позитивный)
Не 1b генотип HCV
«Горизонтальный» путь инфицирования
Женский пол
Небольшая продолжительность заболевания (от 6 мес.
до 2 лет)
Высокая активность трансаминаз (более чем в 2–5 раз
выше нормы) перед началом терапии
Низкая концентрация вируса в крови
Выраженные гистологические изменения в печени при
отсутствии ЦП
Отсутствие ИДС
Отсутствие дельта-суперинфекции

40.

Препараты противовирусной терапии
1. Интерфероны ИФН α2b
Дети младше 2 лет — свечи виферон
Дети старше 2 лет —роферон А, интрон А,
реаферон-ЕС-липинт, реальдирон, лайферон и др.
Дети старше 3-х лет ПегИнтрон
2. Вироцидные препараты
ХГВ — ламивудин (детям старше 3 лет),
фосфоглив
ХГС — ремантадин (детям старше 7 лет),
рибавирин (старше 3-х лет), фосфоглив

41.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ПРИ ХГ У ДЕТЕЙ
1. Абсолютные
Психозы, эписиндром
Выраженные нейтро- и тромбоцитопения
(нейтрофилы < 1500 в мм3, Тр < 100000 в мм3)
Декомпенсированный цирроз печени
2. Относительные
Возраст младше 2 лет (кроме виферона)
Декомпенсированный диабет
Аутоиммунные заболевания

42.

Схемы интерферонотерапии
1. Монотерапия ИФН
ХГВ, ХГВ + D — 5 млн МЕ/м2 3 раза в нед. 12 мес.
ХГС — 3 млн ЕД/м2 3 раза в нед. 6 мес. (2 и 3 генотипы)
или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность
ежедневного введения
2. Монотерапия ламивудином — при ХГ В 12-24 мес.
(быстро развивается резистентность)

43.

Методы повышения эффективности
ИФН-терапии
Изменение режима монотерапии ИФН
Комбинированная противовирусная терапия
назначается при 1 генотипе ВГС и через 3-6
месяцев лечения при других генотипах HCV,
сохраняющейся активности АлАт и обнаружении
в крови РНК-HCV или ДНК-HBV:

44.

Схемы комбинированная терапия
ХГС — ИФН + ремантадин (старше 7 лет)
ХГС — ИФН + рибавирин (старше 3 лет)
ХГВ — ИФН + ламивудин (старше 3 лет)

45.

Показания к использованию рибавирина
(Решение МЗиСР РФ №31-3-413285 от 12.05.2011)
I. Лечение больных хроническим гепатитом С,
которым ранее лечение не проводилось:
при отсутствии признаков декомпенсации
заболевания печени,
при наличии повышенной активности АЛТ,
серопозитивные к РНК HCV,
при наличии фиброза или выраженной
воспалительной активности

46.

Показания к использованию рибавирина
(Решение МЗиСР РФ №31-3-413285 от 12.05.2011)
II. Лечение больных хроническим гепатитом С, ранее
получавших монотерапию интерфероном альфа-2b
или пегинтерфероном альфа-2b, оказавшуюся
неэффективной:
при отсутствии признаков декомпенсации
заболевания печени,
при сохранении повышенной активности АЛТ,
серопозитивные к РНК HCV,
при наличии фиброза или выраженной
воспалительной активности

47.

Показания к использованию рибавирина
III. Лечение больных хроническим гепатитом С,
ранее получавших лечение интерфероном
альфа-2b или пегинтерфероном альфа-2b и
имевших благоприятный ответ на
проведенную терапию (нормализация
активности АЛТ к концу лечебного курса):
при развитии рецидива у больных

48.

Способ применения Рибавирина
Рибавирин применяется только в сочетании с
интерфероном альфа-2b или пегинтерфероном
альфа-2b
Рибавирин применяется детям старше 3-х лет
Доза рибавирина (ребетола):
15 мг/кг/сут внутрь во время еды,
в два приема (утром и вечером)

49.

Способ применения Пегинтрона
(Решение МЗиСР РФ №31-3-413285 от 12.05.2011)
Доза 60 мкг/м2/нед п/к
Формула Мостеллера для определения площади
поверхности тела
ППТ (м2) = масса тела (кг) х рост (см)
3600

50.

Показатели эффективности лечения с
использованием комбинированной
схемы терапии
Через 12 недель вирусная нагрузка снизилась в
100 и более раз по сравнению с исходным
уровнем
Через 24 недели РНК HCV перестала
определяться в крови

51.

Курс лечения:
HCV генотип 1 – 1 год
HCV генотип 2 и 3 – 24 недели
HCV генотип 4 – 1 год

52.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
ГЕПАТИТОВ
При перинатальных гепатитах используется Виферон.
Суточная доза
– 3 млн. МЕ/м2 поверхности тела – 10 дней ежедневно 2 раза в
сутки, затем 3 раза в неделю;
– до 1 года: Виферон-1 по 2 свече утром и 1 свече вечером;
– с 3-5 мес. жизни: Виферон-1 по 2 свече 2 раза в сутки;
– с 5-9 мес. жизни: Виферон-2 по 1 свече 2 раза в сутки;
– с 9 мес. жизни: Виферон-3 по 1 свече утром и по 1 свече вечером.
Длительность курса
при перинатальных гепатита