Хронический гепатит этиология и патогенез

Хронический
гепатит
– хроническое воспаление в печени,
продолжающееся без тенденции к улучшению
не менее 6 мес после первоначального
выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология
ХГ:
расширение портальных трактов,
воспалительная клеточная инфильтрация
портальных полей, дистрофия и некроз
гепатоцитов, умеренный фиброз при
сохранении архитектоники печени.

Этиология
ХГ:

1)
алкоголь – ХГ возникает при ежедневном
употреблении более 40 мл чистого этанола
на протяжении 6-8 лет

2)
вирусы гепатита В, С, D
– хронизация гепатита В наблюдается у
5-10% больных, перенесших острую форму
заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных
(преимущественно у тех, кто употреблял
алкоголь)

3)
ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные,
психотропные, препараты железа)

4)
промышленные
и природные токсины (хлорированные
углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк,
фосфор, свинец, ртуть, золото, природные
грибные яды)

5)
паразитарные инфекции (описторхоз,
шистосомоз)

6)
хронические неспецифические инфекции
– приводят к возникновению реактивного
ХГ

7)
аутоиммунные нарушения – развитие ХГ
связывают с функциональной неполноценностью
Т-супрессоров

Патогенез
ХГ:

а)
в основе хронических вирусных гепатитов
– неполноценный клеточно-опосредованный
иммунный ответ на вирусную инфекцию;
при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса,
внедрившиеся в мембрану пораженного
гепатоцита, и разрушают инфицированные
клетки, однако они не в состоянии
полностью элиминировать вирус из
организма и предотвратить поражение
новых гепатоцитов.

б)
в основе хронических аутоиммунных
гепатитов
– аутоиммунные нарушения, связанные с
угнетением активности Т-супрессоров и
появлением клонов цитотоксических
Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты,
выработкой аутоантител.

в)
в основе хронических алкогольных
гепатитов
– аутоиммунные нарушения (соединения
метаболитов алкоголя с белками цитоскелета
гепатоцитов распознаются иммунной
системой как неоантигены, что запускает
иммунные механизмы повреждения
гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий
из-за избыточного образования холестерина
и жирных кислот при метаболизме алкоголя
в печени

Классификация
ХГ:

1)
по этиологии:
вирусный (вирусный гепатит B,C,D,
F);
алкогольный; лекарственный
(токсическо-аллергический); токсический;
паразитарный; реактивный; аутоиммунный
(люпоидный)

2)
по клинико-морфологической форме:

а)
хронический активный гепатит (с
преимущественно печёночными проявлениями,
с выраженными внепечёночными проявлениями,
холестатический) – лимфоидная инфильтрация
захватывает портальные тракты, разрушает
пограничную пластинку и вторгается в
печеночную дольку

б)
хронический персистирующий гепатит –
лимфоидная инфильтрация портальных
полей не нарушает целостность пограничной
пластинки и не проникает в печеночную
дольку.

Клиническая
картина ХГ:

а)
персистирующий ХГ:

—
астеноневротический
синдром (нерезко выраженная слабость,
снижение аппетита, ухудшение общего
состояния)

—
диспепсические явления (тошнота, отрыжка,
горечь во рту)

—
незначительная иктеричность склер,
желтуха

—
незначительная гепатомегалия (печень
слегка уплотнена, с загругленным краем
и ровной поверхностью)

—
тяжесть или тупая боль в правом подреберье

—
в БАК показатели функции печени не
изменены

б)
активный ХГ:

—
астеноневротический синдром (общая
слабость, утомляемость, похудание,
раздражительность, снижение аппетита)

—
повышение температуры тела (обычно до
субфебрильных цифр)

—
диспепсические явления (тошнота, отрыжка,
горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый
стул)

—
иктеричность склер, желтуха различной
интенсивности чаще транзиторного
характера

—
значительная
гепатомегалия (печень увеличена, плотная,
с заостренным краем, болезненная)

—
тупая боль в правом подреберье,
увеличивающаяся после еды

—
возможен кожный зуд (при явлениях
холестаза), признаки геморрагического
диатеза (носовые кровотечения, геморрагии
на коже – чаще при высокой активности
процесса)

—
иногда определяется нерезко выраженная
спленомегалия

—
возможны
системные проявления (артралгия,
перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

—
в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз
и более, ГГТП, тимоловая проба

Диагностика
ХГ:

1.
УЗИ
печени:
умеренная гепатомегалия, акустическая
неоднородность органа

2.
Сцинциграфия с 99Те:
неравномерное накопление изотопа тканью
печени

3.
Лапароскопия
с прицельной биопсией:
увеличенная печень с заострённым краем

4.
Пункционная
биопсия печени:
инфильтрация портальных трактов,
дистрофические изменения гепатоцитов,
воспалительные инфильтраты в стенках
внутридольковых протоков, различной
степени некроз гепатоцитов

Задачи
пункционной биопсии:
1) установить диагноз (выявить вирус и
морфологические маркёры вирусного
гепатита); 2) исключить группу заболеваний,
имеющих сходную клиническую картину;
3) определить тяжесть некрозовоспалительного
процесса (активность); 4) установить
выраженность фиброза (стадию заболевания);
5) оценить эффективность лечения.

5.
Лабораторная диагностика – выделяют
ряд синдромов:

а)
цитолитический синдром
– повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ,
сывороточного железа, ферритина, ГГТП
(морфологическая основа – дистрофия и
некроз гепатоцитов)

б)
синдром
мезенхимального воспаления
–
повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ,
гипергаммаглобулинемия, положительная
тимоловая проба (морфологическая основа
– воспалительная инфильтрация печёночной
ткани и усиление фиброгенеза)

в)
синдром
печёночно-клеточной недостаточности
– БАК: гипербилирубинемия
за счёт неконъюгированной фракции,
снижение альбумина, протромбина, эфиров
ХС (морфологическая основа — выраженные
дистрофические изменения гепатоцитов
и/или значительное уменьшение
функционирующей паренхимы печени)

г)
синдром холестаза
– повышение в БАК: коньюгированного
билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот,
бета-липопротеидов (морфологичекая
основа – накопление желчи в гепатоците,
нередко сочетающееся с цитолизом
печёночных клеток)

6.
При вирусной этиологии – серологическая
диагностика маркеров вирусной инфекции:

Принципы
лечения:

1.
При высокой степени активности ХГ –
постельный режим, в остальных случаях
– щадящий с ограничением физической
активности; санация хронических очагов
инфекции; стол № 5 (ограничение животных
жиров, солей, жидкости)

2.
Антивирусная
терапия
– при обнаружении вируса в фазе
репликации: интрон, альфа-интерферон
(при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю
4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед
6-12 мес, при ВГD
– по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3.
Иммунодепрессантная
терапия:
ГКС используют при высокой степени
активности патологического процесса
(начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки
с постепенным снижением до поддерживающей
10-15 мг/сутки после достижения эффекта
на 6 мес и >; затем препарат постепенно
отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель),
при недостаточной эффективности ГКС и
развитии побочных эффектов – цитостатики
(азатиоприн 50-100 мг/сут)

4.
Улучшение
метаболизма гепатоцитов:
витамины ундевит, декамевит, дуовит,
витамин В12; липолевая кислота;
гепатопротекторы (эссенциале, лив-52,
карсил)

5.
Иммуномодулирующая
терапия —
для повышения активности Т-супрессорной
популяции лимфоцитов: левамизол(декарис)
100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем
поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до
года

6.
Дезинтоксикационная
терапия:
200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9%
физ. р-ра в/в

Диспансеризация:
при хроническом активном гепатите:
каждые
2-3 месяца осмотр больного с определением
в крови основных биохимических показателей
(билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции,
протромбин), при хроническом персистирующем
гепатите: обследование не реже 2 раз в
год; при лечении поддерживающими дозами
иммунодепрессантов – ежемесячный
осмотр, общие клинические и биохимические
исследования крови.