Хронический гепатит с без ферментативной активности

Хронический гепатит С – это достаточно опасное осложнение острой формы в случае ее некачественного лечения. Прогноз перехода острой формы в хроническую связан с развитием цирроза печени, который с большой долей вероятности может перерасти в рак печени.

Мировая статистика отмечает наличие около 150- миллионов зафиксированных больных с ежегодным приростом около 3-х – 4-х миллионов. При этом неизвестно число пассивных носителей вируса. А ведь пассивные носители тоже участвуют в процессе передачи инфекции.

Та же статистика утверждает, что для 20% случаев заболевания способ передачи вируса установить не удается.

Содержание статьи

Что такое хронический гепатит С

Хронический гепатит С – это инфекционное заболевание вирусной этиологии, развивающееся как осложнение острого гепатита С и характеризующееся циркуляцией HCV RNA в крови пациента более шести месяцев.

Код хронического гепатита С согласно классификации МКБ10 – В18.2.

Внимание. В отличие о острого заболевания, хронический гепатит С не может закончиться спонтанным самоизлечением.

При отсутствии адекватной и своевременной терапии, хронические гепатиты С характеризуются неблагоприятными прогнозами на выздоровление, также высоким риском развития таких тяжелейших осложнений как цирротические перерождения печени и развитие гепатоцеллюлярных карцином.

Лечится ли хронический гепатит С

Диагноз хронический гепатит С – не является приговором. При своевременном назначении лечения вероятность выздоровления составляет более девяноста пяти процентов.

Однако, необходимо понимать, что в связи со специфическими особенностями вируса (способность ускользать от иммунного ответа, подавление клеточного звена иммунитета, быстрая мутация и т.д.) лечение хронического гепатита С всегда проводится длительно.

Важно. Вся медикаментозная терапия при хроническом гепатите С назначается врачом инфекционистом. Самостоятельное лечение или коррекция назначенных схем категорически запрещены и могут нанести непоправимый вред здоровью пациента.

Хронический гепатит С – как передается

Хронический гепатит С заразен. Механизмы инфицирования для острых и хронических форм инфекции не различаются.

Инфекция может передаваться:

от матери к плоду (трансплацентарные механизмы передачи инфекции);
половыми путями (при наличии одного полового партнера данный механизм передачи инфекции реализуется крайне редко);
гемоконтактно (контакты с инфицированными кровью больного предметами личной гигиены, переливание инфицированных препаратов крови, выполнение инъекций инфицированными иглами, проведение мед.манипуляций зараженным инструментарием и т.д.).

Внимание. Необходимо отметить, что восприимчивость к вирусу гепатита С у людей высокая. Однако, при случайном, единичном контакте с возбудителем заражение происходит редко.

Риск инфицирования резко возрастает при попадании в организм большой дозы возбудителя (переливание крови), а также при наличии у пациента ВИЧ инфекции, гепатитов вирусного генеза типов А, В и т.д. либо сопутствующих печеночных патологий.

Хронический гепатит С у детей регистрируется гораздо реже, чем у взрослых (у пациентов молодого возраста чаще происходит спонтанное самоизлечение от острого гепатита С, а, следовательно, заболевание не переходит в хроническую форму).

Также, необходимо отметить, что даже в случае развития хронического гепатита С (хронические гепатиты С у детей часто сочетаются с ВИЧ инфекцией) у детей данное заболевание легче поддается медикаментозной терапии, чем у взрослых.

Хронический гепатит С у мужчин регистрируется несколько чаще, чем у женщин. У женщин данное заболевание протекает преимущественно в острой форме и чаще заканчивается спонтанным самоизлечением.

Симптомы заболевания у мужчин и женщин не различаются.

Хронический гепатит С – степени активности

Степени активности заболевания оцениваются при помощи специального индексов гистологической активности (ИГА).

Данный индекс позволяет оценить степень перипортальных и мостовидных некрозов в дольках печени, рубцевание печеночных тканей, долевой некроз и степень портального воспаления.

Для оценки ИГА проводят прижизненное биопсийное исследование печени и морфогистологическую оценку гепатопунктов.

Хроническому гепатиту С с минимальной активностью будет соответствовать показатель ИГА от одного до трех.

При слабовыраженной активности ИГА колеблется от четырех до восьми.

При умеренной активности ИГА составляет от девяти до двенадцати.

Справочно. Показатели индекса свыше тринадцати характерны для тяжелых хронических гепатитов С с мостовидным некрозом.

Хронический гепатит С – симптомы

Как правило, хроническая форма заболевания протекает в безжелтушных формах. Также, как и при остром гепатите С, хроническое заболевание преимущественно протекает бессимптомно или в малосимптомной форме.

Признаками хронического гепатита С могут быть такие неспецифические симптомы как:

появление постоянной усталости, сонливости и вялости;
периодическая гриппоподобная симптоматика (повышение температуры тела, мышечные боли, ощущение разбитости, раздражительность, боли в горле);
ночная бессонница и сонливость днем;
постоянный зуд кожных покровов (желтуха при этом может отсутствовать или проявляться только легким пожелтением склер);
постоянная тошнота, периодическая рвота, расстройство стула, вздутие живота, тупые абдоминальные боли;
депрессивные состояния;
нарушения свертываемости крови (носовые или десневые кровотечения, удлинение времени и увеличение обильности менструальных кровотечений, длительное кровотечение из ран и т.д.).

При пальпации живота отмечается уплотнение и увеличение размеров печени и селезенки.

При развитии цирротического поражения печени отмечаются периферические отеки, асцит, выраженная желтушность кожи и слизистых, кровотечения, кровоподтеки и геморрагическая сыпь, появление телеангиоэктазий, выпадение волос, появление варикозного расширения пищеводных вен и т.д.

Необходимо также отметить, что для острых и хронических гепатитов С показательно развитие неспецифической внепеченочной симптоматики заболевания, что значительно затрудняет диагностику основной патологии.

Заболевание может сопровождаться неспецифическими неврологическими симптомами (васкулиты, гломерулонефриты, КПЛ, СД и т.д.).

Справочно. Пациентов с хроническими гепатитами С часто беспокоят головные боли, головокружения, депрессивные состояния, апатичность, частые перепады настроения повышенная раздражительность, нарушения сна.

В некоторых случаях, заболевание может сопровождаться развитием сахарных диабетов второго типа. Таких пациентов будут беспокоить зуд и сухость кожи, частые мочеиспускания, снижение иммунитета (частые бактериальные или грибковые инфекции), снижение массы тела, постоянная жажда, плохое заживление ран и т.д.

Пациентов с красным плоским лишаем (КПЛ) при гепатите С беспокоят мелкие зудящие высыпания красновато-фиолетового цвета, часто сливающиеся в бляшки и покрывающиеся чешуйками.

В некоторых случаях, высыпания могут располагаться не только на коже, но и на слизистых ротовой полости и половых органов.

Новые высыпания часто появляются после повреждения кожи.

У пациентов с гломерулонефритами на фоне гепатита С могут отмечаться сильные отеки, повышение давления, ноющие боли в пояснице, гематурия кровь в моче).

Справочно. Необходимо отметить, что при обострении хронического гепатита С обостряется и внепеченочная симптоматика заболевания.

Хронический гепатит С – инвалидность

Наличие у пациента хронического гепатита С не является поводом для получения группы инвалидности.

Исключение могут составлять только случаи, когда хронический гепатит С сопровождается развитием цирроза печени.

В таком случае, пациент должен пройти медико-социальную экспертизу, на основании которой ему будет присвоена группа инвалидности.

Справочно. Назначаемая пациенту группа будет зависеть от выраженности цирротического повреждения печени и наличия симптомов печеночной недостаточности.

Хронический гепатит С – диагностика

Серологический анализ на хронический гепатит С включает в себя определение специфических маркеров к гепатиту С и другим вирусным гепатитам методом ИФА (иммуноферментный анализ).

Также показано проведение молекулярной диагностики при помощи ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общих анализах крови у пациентов с вирусным гепатитом С может отмечаться выраженная анемия (низкие эритроциты и гемоглобин), сниженное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также ускорение скорости оседания эритроцитов.

Справочно. В биохимических анализах крови характерно повышение уровней аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина и т.д.

Дополнительно показано проведение:

анализов на полиморфизмы интерлейкинов 28-в;
ультразвуковых исследований печени;
биопсии печени с оценкой индекса гистологической активности заболевания;
эндоскопические исследования для оценки признаков портальной гипертензии и степени расширения пищеводных вен.

Формулировка диагноза

Формулировка диагнозов при данном заболевании должна содержать код по МКБ10, тип генотипа, степень активности и фиброза.

Пример:

В18.2,
хронический гепатит С,
репликативная фаза (РНК НСV + 1в генотип),
минимальная активность (ИГА -2),
F0 (без фиброза).

Лечение заболевания

Немедикаментозная терапия хронических гепатитов С включает в себя подбор диеты, ограничение физических нагрузок, подбор облегченного режима работы, нормализацию режима сна и отдыха, ограничение инсоляции, перегрева и переохлаждений, увеличение питьевого режима (до двух-трех литров в сутки, при условии, что у пациента отсутствуют патологии почек или сердечно-сосудистой системы).

Диета при хроническом гепатите С должна быть максимально щадящей. Вся пища должна быть паровой, отварной или запеченой.

Пациентам категорически запрещаются спиртные напитки, жареные, острые, соленые, копченые и жирные продукты.

Справочно. Медикаментозные схемы для лечения хронических гепатитов С назначаются индивидуально. Чаще всего используются препараты пегилированных альфа-2а интерферонов, рибавирина, дасабувира, симепревира и т.д.

Источник: klinikanz.ru

Читайте также

Вид:

grid

list

Источник

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохранением дольковой структуры органа.

Этиология

Таблица 29

Основные факторы развития хронического гепатита
Алкоголь	35%
Вирусный гепатит С	34%
Криптогенный (неустановленной этиологии)	11%
Вирусный гепатит В	9%
Вирусный гепатит Д	6%
Другие причины:
— метаболический	4%
— аутоиммунный	1%

Патогенез

— длительное сохранение в печени вируса — его репликация;

— интеграция вируса в гепатоциты;

— приобретение гепатоцитами свойств чужеродности — антигенности вследствие интеграции вируса;

— развитие хронического воспалительно-дистрофического процесса;

— включение в патологический процесс иммунных механизмов удаления поврежденных гепатоцитов — последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа;

— замещение поврежденных гепатоцитов соединительной тканью;

— иммунное прогрессирование процесса.

Патологическая анатомия

— при хроническом персистирующем (доброкачественном) гепатите: портальные поля расширены и фиброзированы, имеются портальные, перипортальные, реже внутридольковые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов, диффузная или очаговая пролиферация купферовских клеток, структура долек сохранена, умеренная зернистая дистрофия гепатоцитов;

— при хроническом агрессивном гепатите: расширенные и фиброзно измененные портальные поля, коллагеновые отложения во внутридольковой структуре, портальная, перипортальная и внутридольковая круглоклеточная инфильтрация, очаговая или диффузная пролиферация купферовских клеток, проникновение в печеночную дольку лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов, признаки регенерации гепатоцитов.

Классификация

По МКБ-10 болезни печени входят в 8-ю группу XI класса «Болезни органов пищеварения».

Выделяются:

— алкогольная болезнь печени;

— токсическое поражение печени;

— хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.

При всех формах хронический гепатит выделяется в качестве самостоятельной нозологии.

Клиническая классификация хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994):

1) по этиологии;

2) по степени активности:

— минимальная (увеличение AЛT, ACT до 3 раз);

— слабо выраженная (увеличение AЛT, ACT до 5 раз);

— умеренно выраженная (увеличение AЛT, ACT до 10 раз);

— выраженная (увеличение AЛT, ACT свыше 10 раз);

3) по стадии течения:

а) 0 — без фиброза;

б) 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;

в) 2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;

г) 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

д) 4 — цирроз печени.

Клиника

Основные синдромы:

— астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, раздражительность);

— диспептический (тошнота, анорексия);

— «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности (преходящая желтуха и асцит, резкая кровоточивость, сонливость);

— гепатомегалии;

— спленомегалии;

— внепеченочных знаков (сосудистые звездочки на коже груди и спины, «печеночные» ладони — пальмарная эритема);

— болевой.

Основные клинические формы:

1) хронический персистирующий гепатит;

2) хронический агрессивный гепатит:

— с обострениями;

— непрерывно рецидивирующий (люпоидный).

При хроническом персистирующем гепатите:

— выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии;

— выражена умеренная диспротеинемия, повышение активности трансаминаз.

При хроническом агрессивном гепатите:

— выражены все синдромы, кроме болевого;

— выражена диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение активности трансаминаз, лактат- дегидрогеназы;

— в стадии ремиссии функциональные пробы улучшаются, но не восстанавливаются;

— непрерывно рецидивирующий (люпоидный) гепатит чаще отмечается у женщин, с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигментацией кожи, ксантелазмами, повышением уровня холестерина крови, b-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы.

Отдельные нозологические формы

Хронический вирусный гепатит В:

— в 1/З случаев начинается как острый вирусный гепатит с желудочно-кишечных симптомов, артралгий, редко — с лихорадки, иногда с желтухи;

— в 2/3 случаев начинается незаметно, проявляется утомляемостью, неопределенными болями в верхней половине живота, «ревматическими» жалобами;

— возможно отсутствие выраженных физикальных данных (табл. 30).

Таблица 30

Данные физикального обследования при хроническом гепатите В
Гепатомегалия	8%
Спленомегалия	17%
Гепатомегалия + спленомегамия	7%
Асцит	1%
Отсутствие изменений	71%

Хронический вирусный гепатит С:

— жалобы больных слабо выражены, немногочисленны, бывают редко, часто преходящие;

— основная жалоба на общую утомляемость, иногда на боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту, кожный зуд;

— при объективном обследовании определяются гепато- и спленомегалия;

— желтухи бывают редко;

— уровень трансаминаз повышается в 1,5—10 раз.

Хронический вирусный гепатит Д:

— протекает как суперинфекция, тяжелее обычного хронического вирусного гепатита В;

— основные клинические признаки схожи с проявлениями хронического вирусного гепатита В.

Алкогольный гепатит:

— может проявляться от легкой формы (легкая безжелтушная форма гепатита с гепатомегалией) до гепатита с фульминантным течением и печеночной недостаточностью, заканчивающегося печеночной комой и смертью;

— при легких формах может отмечаться анорексия, тошнота, рвота, похудание;

— при тяжелых формах — энцефалопатия, почечная недостаточность, кишечное кровотечение;

— при объективном обследовании наличие гепатомегалии, спленомегалии, желтухи, асцита, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена;

— часто отмечается лихорадка, сочетающаяся с болями в правом подреберье, желтухой.

Лекарственный гепатит:

— особенности течения заболевания как при алкогольном гепатите (токсическое повреждение печени).

Аутоиммунный хронический гепатит:

— является отражением длительно текущего хронического гепатита, у 10-20% больных при первичной диагностике уже имеются признаки декомпенсированного цирроза печени;

— в 10% случаев начинается как острый гепатит, в остальных случаях начало малозаметное, постепенное;

— отмечается утомляемость, неопределенные боли в верхней половине живота, потеря аппетита;

— выраженные внепеченочные проявления (признаки системного заболевания с поражением почек (ренотубулярный ацидоз), легких (альвеолит), эндокринной системы (тиреоидит), кожи (акне));

— наличие гепатомегалии, спленомегалии;

— отмечаются кожные печеночные знаки, желтуха, лихорадка.

Лабораторно-диагностическое исследование

1) исследование общего анализа крови (умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ);

2) биохимическое исследование крови:

— синдром недостаточности гепатоцитов (снижение альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина);

— синдром повреждения гепатоцитов (повышение содержания трансаминаз): повышение активности аминотрансфераз (AЛT и ACT) в 1,5-5 раз относится к умеренной гиперферментемии, в 6—10 раз — средней степени, более чем в 10 раз — высокая гиперферментемии; коэффициент де Ритиса (отношение ACT/ AЛT) опускается ниже 1,33;

— «синдром воспаления» (повышение содержания различных фракций глобулинов, повышение IgG);

— «синдром холестаза» (повышение содержания щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди);

3) электрофорез белков;

4) вирусологическое исследование (HBsAg, определение активности репликации вирусов с помощью полимеразной цепной реакции, оценка виремии с помощью количественного определения ВГВ — ДНК, ВГД — РНК, ВГС — РНК);

5) серологическое исследование:

— иммуноферментный анализ, метод рекомбинантного иммуноблоттинга (определение антител к вирусу гепатита С (ВГС), антител — ВГД — IgM — ВГА — IgM в сыворотке, антител к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела);

— иммунологическое исследование (определение количества иммунокомпетентных клеток по показателям клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунного ответа);

6) ультразвуковое исследование печени;

7) радиоиммунологическое исследование печени (задержка экскреции бромсульфалеина);

8) компьютерная томография;

9) пункционная биопсия печени с цитологическим исследованием.

Течение

— при хроническом вирусном гепатите В, Д — активное (агрессивное), с обострениями или непрерывно рецидивирующее;

— при хроническом вирусном гепатите С — персистирующее, продолжительные ремиссии;

— при аутоиммунном гепатите — тяжелое прогрессирующее;

— при токсическом гепатите — персистирующее, при продолжающемся воздействии токсического агента, после его удаления возможно выздоровление;

— при алкогольном гепатите — персистирующее, прогрессирующее.

Осложнения

1) печеночные:

— прекома;

— кома;

— гепатоцеллюлярная карцинома;

2) внепеченочные:

— мембранопролиферативный гломерулонефрит;

— эссенциальная криоглобулинемия;

— геморрагический васкулит;

— синдром нейропатии;

— артриты (с симметричным поражением суставов);

— поздняя порфирия кожи;

— тиреоидит;

— синдром Шегрена;

— красный плоский лишай;

— язва роговицы.

Дифференциальная диагностика

1) острый гепатит;

2) цирроз печени;

3) злокачественные опухоли печени;

4) первичный склерозирующий холангит;

5) метаболические заболевания печени:

— наследственный гемохроматоз (увеличивается насыщение трансферрина более чем на 62%);

— болезнь Коновалова-Вильсона (определение концентрации церулоплазмина в сыворотке, исследование щелевой лампой для исключения отложения меди в роговице, количественное определение суточной экскреции меди с мочой);

— первичный билиарный цирроз печени (определение титра антимитохондриальных антител, чаще увеличиваются при первичном билиарном циррозе печени, повторные биопсии печени).

Лечение

1. Ограничение физических нагрузок без назначения постельного режима. ( в стадии компенсации, вне обострения).

2. Диета № 5, содержащая 100—120 г белков, 80— 100 г жиров, 400-500 г углеводов, только при наличии энцефалопатии и асцита, в остальных случаях — обычный режим питания, но с исключением алкоголя, при алкогольном гепатите показано усиленное питание;

3. Средства, нормализующие работу желудочно- кишечного тракта, процессы гидролиза и всасывания, препятствующие дисбактериозу (антибиотики, не всасывающиеся и не оказывающие гепатотоксического действия: канамицин-моносульфат, энтеросептол, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, панкреатин, мезим-форте).

4. Витаминотерапия — эффективность ее не доказана.

5. Гепатопротекторы — легалон, карсил, цитохром С, эссенциале-форте, липоевая кислота, эсливерфортею.

6. Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-ная —200,0 мл, гемодез.

7. Противовирусная терапия:

1) при хроническом вирусном гепатите В — интерферон-а (ИФН а-2а), роферон А, интрон А по 4,5- 6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно — 6 месяцев;

2) при хроническом вирусном гепатите С:

а) интерферон (ИНФ-а-2в) 3 млн ЕД 3 раза в неделю, контроль за эффективностью лечения через 3 месяца;

б) при положительном результате исследования лечение продолжается как минимум в течение 9 месяцев более низкими дозами — 3 млн ЕД 3 раза в неделю;

в) ИФН-а-2в 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с противовирусным препаратом рибавирином 1000—1200 мг в сутки — эффективнее монотерапии интерфероном;

г) пегилированные интерфероны — препараты группы пегасис, в которых интерферон соединен с полиэтиленгликолем, что:

— увеличивает период полувыведения препарата;

— обеспечивает устойчивость к протеину;

— снижает токсичность препарата;

д) в настоящее время применяются две пегилированные формы ИФН-а: ПЭГ-интерферон а-2в и ПЭГ-интерферон а-2а по 180 мг 1 раз в неделю подкожно — 12 недель, затем контроль за эффективностью лечения;

е) более эффективна и безопасна комбинированная терапия ИФН а-2а (пегасис) по 180 мг 1 раз в неделю подкожно с рибавирином перорально по 1000-1200 мг 2 раза в сутки в течение 48 недель;

3) при хроническом вирусном гепатите Д — ИФН-а-2а по 4,5-6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно — 12 месяцев;

4) глюкокортикоиды и иммунодепрессанты применяются при аутоиммунном гепатите, при вирусных гепатитах (особенно в фазе репликации) противопоказаны (табл. 31).

Таблица 31

Схема лечения глюкортикоидами и иммунодепрессантами

Сроки лечения	Монотерапия кортикостероидами	Комбинированная терапия с включением 50 мг азатиоприна
1-я неделя	60 мг	30 мг
2-я неделя	40 мг	30 мг
3-я и 4-я недели	30 мг	20 мг
5-я и 6-я недели	25 мг	15 мг
7-я неделя	20 мг	12,5 мг
Оптимальная суточная доза	15-20 мг	10 мг
Рецидив	Первоначальная терапия

8. Лечение хронического гепатита продолжается не менее года, часто дольше, в течение всей жизни.

9. При отсутствии эффективности от проводимой терапии и возможном переходе хронического вирусного гепатита В, С, Д, аутоиммунного гепатита в цирроз показана трансплантация печени.

Прогноз

— хронические вирусные гепатиты В, Д — в 30- 50% случаев переход в цирроз печени;

— хронический вирусный гепатит С — в 20—30% случаев переход в цирроз печени, стабилизация процесса;

— аутоиммунный гепатит — 80—90% случаев переход в цирроз печени;

— алкогольный гепатит — 5-летняя выживаемость при отсутствии асцита, желтухи или рвоты с кровью при отказе от алкоголя составляет 89%, при продолжении пьянства — 68%.

Профилактика

— предупреждение, своевременное выявление и лечение острого гепатита;

— профилактика алкоголизма;

— предупреждение производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами;

— у больных с антителами к вирусному гепатиту С вакцинация против вирусного гепатита A и В твинриксом.

Source: vivmed.ru