Хронический гепатит с проблема актуальность

Вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По данным ВОЗ 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам имеется 400 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и 300 млн. носителей вируса гепатита С (HCV). В России, соответственно, 5 и 2 млн. носителей, из которых до 97,8% это лица в возрасте 19 – 39 лет (Шахгильдян И.В., 1999, 2008). Из общего числа инфицированных HBV не менее 1,1 млн. нуждаются в лечении (Покровский В.В., 2009). В тоже время на долю хронического вирусного гепатита С приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris,1999).

Существенной особенностью эпидемического процесса в начале столетия является значительное снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С на фоне которого развивается эпидемия хронических вирусных гепатитов (Шахгильдян И.В.и соавт, 2008). Так, по официальным данным, заболеваемость ОВГ-В снизилась с 35,34 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 2,81 на 100 тыс. в 2008 г., а ОВГ-С с 16,66 до 2,84 на 100 тыс., соответственно. При этом в период 1999 – 2007 гг. хронические формы вирусных гепатитов зарегистрированы у 592071 чел. В этот же период происходит изменение структуры заболеваемости в сторону все большего преобладания ХВГ-С — с 54,6% до 70,4% (Шахгильдян И.В.и соавт., 2008). и повышения удельного веса хронических микст-гепатитов, учет которых в масштабах страны ещё не налажен.

В Тюменской области показатели заболеваемости вирусными гепатитами стабильно в 2 раза превышают показатели по РФ (Чесноков Е.В., 2000; Ефимова Н.А., Бычков В.Г., Мефодьев В.В., 2007). С общими чертами эпидемического процесса за рассматриваемый период (2001-2008 гг.) в целом по стране: это и снижение заболеваемости острыми гепатитами (В с 54,88 до 5,64; С с 51,8 до 3,99 на 100 тыс. населения) и сохраняющийся высокий уровень регистрации хронических форм с существенным преобладанием хронического гепатита С и увеличением доли гепатитов сочетанной этиологии. Так, в структуре заболеваемости хронических вирусных гепатитов (обследовано 519 больных жителей г.Тюмени — Шонин А.Л., 2004) на долю гепатита С приходится 60,7%, гепатита В 22,6% и 17,7% микст-гепатитов С + В.

Спецификой Западно-Сибирского региона является его эндемичность по описторхозу. На Обь-Иртышский бассейн — самый крупный очаг описторхоза в мире – приходится не менее 80% случаев. Необходимо отметить, что проблема биогельминтозов также является глобальной. Риску заражения трематодами (описторхозом, клонорхозом) в мире подвержено более 350 млн. чел. За последние 10-15 лет ежегодно регистрируется около 100 тыс. больных описторхозом (в России 40 тыс.), а общее число больных, по экспертным оценкам, составляет более 2 млн. В мире насчитывается приблизительно 18 млн. больных описторхозом.

На долю Тюменской области приходится более 40% всей заболеваемости описторхозом, показатели которой в 20 раз выше, чем по России в среднем. Так, в 2008 г. выявлено 4787 случаев инвазии (360,1 на 100 тыс.). Особенностью является неравномерность, мозаичность распределения заболеваемости на территории области (Степанова Т.Ф., 1998). Так, если в среднем описторхоз выявляется в 3,3-4,5%, то в некоторых районах удаленных от речных магистралей, пораженность населения очень низкая (десятые и даже сотые доли процента), а в Среднем Приобье заражено до 95% местных жителей. В Ханты-Мансийском автономном округе показатель заболеваемости колеблется в диапазоне от 805,5 в Нефтеюганском районе (г.Пыть-Ях) до 1504,3 на 100 тыс. в Советском районе . Среди больных преобладают взрослые – 82-89%. В структуре заболеваемости ежегодно возрастает доля городского населения (77%).

При такой крайне неблагоприятной эпидемической ситуации вполне ожидаем высокий процент сочетания описторхоза с вирусными гепатитами – от 6,59% до 14,3% случаев по данным разных авторов (Ефимова Н.А. и соавт, 2007; Подображникова О.К. и соавт., 1995). Данные исследования единичны и, по всей видимости, не отражают истинную картину.

Показано, что описторхоз отягощает течение острого вирусного гепатита. Еще в 1963 г. Р.М.Ахрем-Ахремович наблюдал, что ВГ при сочетании с описторхозом принимает хроническое течение, сопровождается рецидивирующей желтухой и нередко развивается цирроз печени. Отмечена большая частота среднетяжелых и тяжелых форме острого гепатита на фоне описторхоза (Белозеров Е.С., 1974; Моисеенко А.В. и соавт., 2006). При хронической инвазии усиливаются клинические проявления хронического вирусного гепатита, ухудшается ряд лабораторных показателей, возрастает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Белобородова Э.И., 1995; Пальцев А.И., 2000; Мигуськина Е.Н., 2000; Рачковский М.И., 2001; Соколов С.А., 2002).

Данные морфологических исследований немногочисленны и противоречивы. Продолобов Н.В., Зубов Н.А. (1964) выявили сочетание глубоких альтеративных процессов в паренхиме печени с ярко выраженной пролиферацией эпителия внутрипеченочных желчных протоков и запаздывание появления воспалительных инфильтратов. Мигуськина Е.И. (2000) отмечает у больных с микст-патологией меньшую степень дистрофических и альтеративных изменений (некробиоза, некроза, постнекротческих гранулем), но большую выраженность внутриклеточного и внеклеточного холестаза. Соколов С.А. (2002) установил усиление перипортального фиброза печени, более выраженная гидропическая, а в ряде случаев мелкокапельная жировая дистрофия и некрозы гепатоцитов, степени воспалительной инфильтрации. У больных с хроническим вирусным гепатитом В в сочетании с суперинвазионным описторхозом характерной особенностью является выраженный фиброз (Ефимова Н.А. и соавт., 2007). Установлено усиление репликации вирусов гепатитов В и С при суперинвазионном описторхозе (Крылов Г.Г., 2005).

Отягощающее влияние описторхоза на течение вирусных гепатитов обусловлено множеством патогенетических факторов инвазионного процесса. Так, описторхозная инвазия индуцирует нарушения иммунного статуса, зависящие от длительности, интенсивности инвазии, тяжести клинического течения описторхоза. Причем происходят нарушения в различных звеньях иммунитета — макрофагальном, клеточном, гуморальном (Белозеров Е.С., Шувалова Е.П., 1981; Постникова Т.Ф., 1979, 1982; Кашуба Э.А.и соавт., 1982, 1985, 1991; Гиновкер А.Г.и соавт., 1987: Лепехин А.В. и соавт., 1988; Степанова Т.Ф., 1988; Парфенов С.Б.и соавт., 1988, 1989; Легоньков Ю.А. и соавт., 1989; Зверева Л.И.и соавт., 1990; Шайн А.А. и соавт., 1991).

Выявлено снижение продукции интерферонов при хроническом описторхозе (Сунцов С.Н., Озерецковская Н.Н., Григорян С.С.,1991; Ильинских Е.Н. и соавт., 2008) более выраженное у больных с клинической реализацией инвазии, чем при латентном течении. Изучение продукции интерлейкина-1 (Марцинюк А.Ю. и соавт., 1992) выявило ее снижение у больных подострым и хроническим описторхозом.

Характерно, что не наблюдается устойчивой иммунореабилитации у больных хроническим описторхозом в отдаленные сроки после проведения эффективной антигельминтной терапии (Шайн А.А. и соавт., 1991; Рыбка А.Г. и соавт., 1991; Лукашова Н.В. и соавт., 1994; Яковлева В.В. и соавт., 1995; Степанова Т.Ф.,1998; Шонин А.Л., 1999).

Совместное воздействие многочисленных факторов инвазионного и вирусного этиологических агентов формирует своеобразный паразитоценоз: описторхоз — вирусный гепатит. Прогноз и исходы данного сочетания изучены недостаточно. Отсутствуют данные насколько существенно влияние каждого компонента на прогрессирование клинических и морфологических проявлений, эффективность этиотропной терапии и возможности её оптимизации, частоту нежелательных явлений антигельминтной и противовирусной терапии, прогностических факторов формирования устойчивого вирусологического ответа.

Источник

Проблема
хронических поражений печени является
одной из основных и сложных в
гастроэнтерологии. Хронические гепатиты
(ХГ) включают широкий спектр нозологически
самостоятельных диффузных воспалительных
заболеваний печени различной этиологии.
Кроме того, некоторые заболевания печени
на определенном этапе их развития имеют
ряд общих клинических и морфологических
признаков, свойственных гепатитам, что
требует проведения дифференциальной
диагностики между ними.

Определение

ХГ
— полиэтиологический диффузный
воспалительный процесс в печени,
продолжающийся более 6 месяцев,
характеризующийся гистиолимфоплазмоцитарной
инфильтрацией портальных полей,
гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов,
умеренным фиброзом в сочетании с
дистрофией гепатоцитов при сохранении
архитектоники печени.

Этиология

Вирусная
инфекция — вирусы гепатита В, С, D, F,
G,
TTV
Хроническое
злоупотребление алкоголем
Выраженные
аутоиммунные процессы
Влияние
лекарственных препаратов
Токсическое
влияние химических веществ
Наследственные
метаболические дефекты (при болезни
Вильсонa-Коновалова, гемохроматозе,
недостаточности a1-антитрипсина)

Патогенез

Острый
и хронический вирусный гепатит В —
цитолиз гепатоцитов связан с активностью
Т-киллеров (при наличии в ГЦ HBcorAg
и НВеАg)
Острый
и хронический вирусный гепатит С, D
— прямой цитотоксический эффект вируса,
иммунный цитолиз
Аутоиммунный
гепатит (АГ), ПБЦ — аутоантителозависимая
цитотоксичность-иммунноопосредованные
некрозы гепатоцитов при АГ или
холангиоцитов при ПБЦ.
Лекарственные
и алкогольные поражения печени (жировая
дистрофия печени без некрозов, острый
гепатит, стеатогепатит) — блокада
ферментов, участвующих в синтезе
липопротеидов, фосфолипидов и др.
(дефицит липотропных факторов); усиление
перекисного окисления липидов (ПОЛ)
мембран гепатоцитов с накоплением Н2О2
и свободных ионов кислорода; блокада
ферментов, участвующих в детоксикационной
функции печени (цитохром Р 450 и др.
микросомальные ферменты).
Болезнь
Вильсона-Коновалова, гемохроматоз —
усиление ПОЛ, активация фиброгенеза

Классификация
(Лос-Анджелес, США, 1994 г., на основании
заключения международной группы
экспертов по изучению болезней печени)

I. По этиологическому и патогенетическим критериям:

Аутоиммунный
(К 73.2) (тип
I
– анти-SMA,
анти-ANA;
тип II
— анти-LKM-1;
анти-SMA
и другие варианты);
старыми эквивалентами понятия являются
«агрессивный», «люпоидный», «активный
гепатит с высокой активностью».
Хронический
вирусный гепатит В (В 18.1)
Хронический
вирусный гепатит В с дельта-агентом (В
18.0) иначе – хронический вирусный гепатит
D
Хронический
вирусный гепатит С (В 18.2)
Неопределенный
хронический вирусный гепатит (вирусы
F, G, агент GB) (В 18.8)
Лекарственный
хронический гепатит (К 75.1)
Криптогенный
хронический гепатит (К 73.9)

II.
Степень активности
определяется на основании клинических
и биохимических данных, в первую очередь,
концентрации аланинаминотрансферазы

Минимальная
(уровень
АлАТ в плазме в 3-5 раз превышает
нормальный)
Умеренная
(5-10
кратное повышение концентрации АлАТ)
Выраженная
(содержание
АлАТ более чем в 10 раз превышает норму)

Гистологические
критерии степени активности процесса
в печени (по Knodell). Индекс гистологической
активности учитывает (в баллах,
соответственно степени выраженности)
такие морфологические явления:

1)
Перипортальные, включая мостовидные,
некрозы гепатоцитов (0-10 баллов).

2)
Внутридольковые фокальные некрозы и
дистрофия гепатоцитов (0-4 балла).

3)
Воспалительная инфильтрация портальных
полей (0-4 балла).

4)
Фиброз (0-4 балла).

Оценка
индекса гистологической активности
предполагает учет трех первых позиций;
при сумме баллов от 1 до 3 активность
соответствует минимальной; 4-8 –
«слабовыраженный», «мягкий» (ранее –
персистирующий) хронический гепатит;
9-12 баллов отвечают умеренной и 13-18 –
тяжелой, выраженной активности процесса.

III.
Стадии
характеризуются степенью развития
фиброза печени вплоть до цирроза (данное
заключение возможно лишь на основании
исследования материала пункционной
биопсии печени):

0 — без фиброза

1 — слабо выраженный
перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз
с портопортальными септами;

3 — выраженный
фиброз с портоцентральными септами;

4 — цирроз печени

1) с проявлениями
портальной гипертензии:

а) без клинически
выраженного асцита;

б) с медикаментозно
купируемым асцитом;

в) с ригидным
асцитом;

2)
с проявлениями признаков печеночной
недостаточности.

Клиника

Хронический
гепатит В

Хронический
гепатит С

Дельта-гепатит

Возбудитель
дельта инфекции открыт M. Rizzetto в 1977 году.

О Хронический гепатит с проблема актуальность н
имеет форму сферы диаметром 28 — 39 нм и
состоит из однонитевой циркулярной
молекулы РНК (примерно 1700 нуклеотидов),
двух дельта — антигенов (DAg) -p24 (DAg-Small) и
p27 (DAg-Large) и «оболочки», составленной из
больших (large), средних (middle) и малых (small)
покровных белков, кодируемых геномом
вируса гепатита В (L, M и S-протеины).

Генотипы HDV разделяют
на типы I, II и III.

Наиболее
широко и повсеместно распространен
генотип I, характерный также для России.
Он разделяется на субтипы Ia и Ib. При этом
ХГ-D, вызываемый субтипом 1а, протекает
легче, а субтипом 1в, который чаще
встречается у наркоманов, тяжелее.

Тип II обнаруживается
только в Японии.

Генотип III
регистрируется преимущественно на
Севере Южной Америки.

Гепатит
D, как и гепатит B,
считается строго антропонозной инфекцией.

Источниками
вируса являются больные острой или
хронической инфекцией дельта.

Заболеть
может человек любого возраста, не имеющий
антител против HbsAg/HbcAg (коинфекция), либо
носитель HbsAg (суперинфекция).

По
сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом
требуются большие концентрации
возбудителя.

Клиника:

Первичный
контакт организма с дельта — вирусом
может протекать в двух формах, или
вариантах:

а)
коинфекция, то есть одновременное
заражение двумя вирусами HDV и HBV («первичная
дельта инфекция») и

б)
суперинфекция, то есть заражение HDV
хронических носителей HBsAg. К последним
относятся как «здоровые» носители, так
и больные ХГ и ЦП B- вирусной этиологии.

При
коинфекции, то есть при остром «микст
— гепатите» HBV+HDV, чаще возникающем после
массивных гемотрансфузий или у шприцевых
наркоманов, клиника чаще всего неотличима
от ОВГ-В. Острую коинфекцию относят к
самоизлечивающимся процессам с
благоприятным, в большинстве случаев,
прогнозом. Особенностью ее является
определенная цикличность. Вначале
развивается острый гепатит дельта,
имеющий более короткий инкубационный
период. Затем следует ОВГ-В. Это проявляется
двухволновым или многоволновым течением
заболевания, протекающим обычно в
среднетяжелой или тяжелой формах.
Указывается на очерченное острое начало
болезни с высокой лихорадкой; при
появлении желтухи состояние больных
не улучшается, интоксикация нарастает.
Через 2-3 недели после начала болезни
возникает четкое обострение с клиническими
или только биохимическими проявлениями
(повышение АЛТ).

Первичная
хронизация более характерна для
суперинфекции и наблюдается в 60-90%.
Хронический процесс может принимать
латентный характер и проявляться только
некоторыми биохимическими изменениями
в виде гипергаммаглобулинемии,
диспротеинемии, высокими показателями
тимоловой пробы. Такие формы встречаются
примерно в половине случаев. В других
случаях возможно манифестное, быстро
прогрессирующее течение заболевания.

Независимо
от механизма возникновения, клиника
хронического гепатита D отличается, по
мнению большинства исследователей,
прогрессирующим течением. Хронические
носители HbsAg, ранее вполне компенсированные,
начинают испытывать быструю утомляемость,
слабость. Резко снижается трудоспособность,
падает аппетит, развивается выраженное
похудание, появляется чувство тяжести
в правом подреберье. Характерна
гепатоспленомегалия, нередко с синдромом
гиперспленизма, непостоянная желтуха.
В целом, больные гепатитом D страдают
от заболевания более тяжелого и склонного
к прогрессированию, чем при других
формах вирусных гепатитов, с максимальным
преобладанием фульминантных форм и
частым развитием цирроза печени.

Основной
особенностью ХГ-D является «циррозогенность»:
ЦП развивается в более ранние сроки,
чем при HBV и HCV инфекции. Рано выявляются
начальные клинические проявления
отечно- асцитического синдрома —
отрицательный диурез, пастозность
голеней, асцит, сосудистые звездочки,
пальмарная эритема, «часовые стекла»,
лакированные губы. Нередко ЦП можно
оценить как «острый», развивающийся на
протяжении нескольких месяцев. Наряду
с обычными для ЦП изменениями –
гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия,
ускоренное СОЭ, геморрагический синдром
— характерны выраженная гиперферментемия,
постоянно повышенные уровни АЛТ,
волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями.

Чрезвычайно
характерной особенностью течения дельта
инфекции, как в остром периоде, так и в
фазе хронизации, на фоне уже развившегося
ЦП, является наличие обострений: у
больных нарастает желтуха, астено-вегетативный
и диспептический синдромы, усиливается
выраженность печеночных знаков
(телеангиоэктазии). Резко меняются
биохимические показатели.

Течение
ХДЗП дельта вирусной этиологии
характеризуется высокой частотой
возникновения высокоактивных и
быстропрогресирующих форм, ранним
развитием цирроза печени (отечно –
ацитического синдрома).

Известно,
что HBV является онкогенным вирусом.
Вместе с тем роль HDV в развитии гепатомы
не доказана. По мнению некоторых
исследователей, у больных дельта —
инфекцией опухоли печени встречаются
значительно чаще, чем при наличии только
HBV. Сообщалось, в частности, что гепатома
у больных, инфицированных HBV+HDV, развивается
примерно на 10 лет ранее, чем инфицированных
только HBV.

Аутоиммунный
гепатит

***

Алкогольная
болезнь печени

***

Диагностика

Лабораторная:

Хронический
вирусный гепатит В (ХВГ-В), ассоциированный
с репликативной фазой HBV:
HBsAg
+, АлАТ, AcAT
T
или N,
анти-НВс+, ДНК HBV
+, HBeAg
+ (инфицирование «диким» штаммом HBV),
или HBeAg
— (инфицирование «мутантным» штаммом
HBV)
ХВГ
— В, ассоциированный с нерепликативной
фазой HBV:
HBsAg
+, АлАТ, AcAT
– N,
ДHK
HBV-
Хронический
вирусный гепатит D
(ХВГ — D):
HBsAg
+, анти-HDV
+, АлАТ ↑↑, AcAT
↑↑, РНК HDV
+
Хронический
вирусный гепатит С (ХВГ — С):
анти-HCV
+, РНК HCV
+. Для определения тактики лечения
исследовать: генотип HCV
и уровень вирусной нагрузки, АлАТ, АсАТ,
щелочную фосфатазу (ЩФ), сывороточное
железо, γ-глобулины, γ –глютамилтранспептидазу
(ГГТП)
Токсические
поражения печени:
HBsAg
-, анти-HCV
-, ГГТП, АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ -глобулины
Аутоимунный
гепатит:
HBsAg
-, анти-HCV
-, γ -глобулины ↑↑↑, АлАТ ↑↑↑, АсАТ
↑↑↑, аутоантитела AHA
±, АМА –
Болезнь
Вильсона-Коновалова:
HBsAg
-, анти-HCV
-, кольца Кайзера-Флейшера +, Церулоплазмин
↓, медь в моче ↓, генетические исследования
+
Гемахроматоз:
Сывороточное Fe
↑, сахар крови ↑ или N, Ферритин ↑↑↑,
генетические исследования+
Холестатические
поражения печени:
ЩФ ↑↑, ГГТП ↑↑↑, УЗИ билиарной системы
-, АМА +, ЭРХПГ N

Инструментальная:

Радионуклидное
сканирование основано на экстракции
печенью из крови вводимых
радиофармацевтических агентов (99Тс,
меченных 99Тс
эритроцитов, 67Ga);
это позволяет дифференцировать кисты,
метастазы, опухоли печени, аномальный
сосудистый кровоток и т.л.
Пероральная
холецистография и внутривенная
холангиография вытесняются более
современными методами исследования:
холесцинтографией с иминодиуксусной
кислотой, меченной технецием (HIDA);
метод дает возможность локализовать
уровень холестаза; магнитно-резонансной
холангиографией (не уступающий по
информативности контрастной
рентгенографии, неинвазивный метод).
Ультрасонография
основана на получении отраженных
сигналов; более пригодна для выявления
локальных (> 1 см в диаметре), чем
диффузных поражений печени.
Ультразвуковая
допплерометрия позволяет оценить
скорость и направление печеночного
кровотока. КТ — последовательное
сканирующее просвечивание тела
рентгеновским лучом под разными углами;
используется преимущественно в
дифференциальной диагностике очаговых
поражений органа.
МРТ
основана на использовании магнитного
поля большой силы (0,02-1,5 ТС) для получения
изображения; дает возможность получить
множество «срезов» в любой плоскости
и оценитьплотность
различных органов и тканей.
Инвазивные методы:
ЭРХПГ, чрескожная,
чреспеченочная и интраоперационная
холангиография. Особую ценность имеют
в дифференциальной диагностике
холестаза.
Биопсия
печени(чрескожная)
используется для морфологической
верификации диагноза.

Лечение
хронического гепатита В

Цели
лечения –
подавление виремии (за счет полной
элиминации вируса из организма или
прекращения его репликации), прекращение
прогрессирования болезни (уменьшение
некровоспалительных и фибротических
изменений печени).

Показания
к лечению хронического вирусного
гепатита B определяют на основе:

количественного
анализа содержания HBV–DNA в крови;
исследования
вирусных маркеров (НвеAg±);
уровня
АЛТ;
результатов
биопсии печени + фиброэластографии
(ст. выраженности фиброза и
некровоспалительных изменений печени).

К
современным препаратам,
применяющимся в лечении вирусного
гепатита В, относятся препараты
пегилированного интерферона–альфа и
аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.

Соседние файлы в папке МР_студ_гастро

Источник